1、谈 我 国 与 欧美 国 家 胸 心外 科 专 培 制度 的 差异 张真榕 刘德 若 中 日 友好 医 院 住院医师规范化培训通常是指住院医师在上级医师的指导下进行临床实践, 通 过规范的要求和严格的考核, 从而学习从事某一医学专科所需的知识、 技能和态 度, 是医学生毕业后医学教育的重要组 成部分, 是临床医师成长的必然阶段。 专 科医师规范化培训也是毕业后医学教育的重要组成部分, 是在住培基础上, 继 续培养能够独立、 规范地从事疾病专科诊疗工作临床医师的必经途径, 在国际医 学界有广泛共识和长期实践。 胸心外科的形成和发展已经有 100 余年的历史。 在无数胸心外科先驱的不断探索 及努力
2、下, 胸心外科已经发展成为具有独立理论基础又与各个学科相互渗透的 独立体系。 胸心外科医师的培养伴随着医疗实践的全过程, 不同阶段的胸心外科 医师有其不同的学习内容, 会在学习中不断吸收新知识, 吐故纳新, 使其不断 成熟、更加丰满 。 胸心外科专科医师培训源于欧美国家, 在欧美国家的发展已经日趋成熟, 而我 国胸心外科专科培训刚刚起步, 有很多需要完善和学习的地方。 在借鉴欧美国家 胸心外科专科医师培训经验的同时, 要充分考虑到我国国情, 建立适合我国基 本国情的胸心外科专科医师培训制度。 本文旨在分析我国与欧美国家胸心外科专 科医师培训制度的差异, 促进我国胸心外科专科医师培训制度的完善与
3、成熟。 美国胸心外科医师培训制度与体系 美国的住院医师均需经过8 年的大学生活, 即4 年的非医学院校大学本科的学习 以及4 年的医学院校学习经历, 因此美国的住院医 师在进入临床之前均具备扎 实的基础知识, 同时具备丰富的相关学科的知识与技能。 美国的胸心外科专科医师培训制度是最早建立的胸心外科专科医师培训制度与 体系。 美国密歇根大学的 John Alexander 教授于 1928 年从完成普外科培训的住 院医师中挑选合适的人才进行为期2 年的胸心外科专科培训:即医学院毕业后, 5 年普外科培训+23 年胸心外科专科培训, 后来美国胸外科考核委员会采纳了 Alexander 教授的胸心外
4、科医师的训练和培养计划, 开创了沿袭至今的美国胸 心外科专科医师培训制度。 随着医学的变革及社会对胸心外科 医师要求的改变, 美国的医师培训制度也在 不断地变化。美国胸外科委员会认为过去美国胸外科医师培训采用的 “5+2”培 养模式导致大量资源和时间的浪费, 使得美国胸外科医师从业者日益减少。 数据 显示全美胸心外科执业医师人数已呈现下降趋势。预计到 2025 年全美能完成胸 心外科专科医师培训的新胸心外科医师将减少 21%。 这一严峻的形势迫使美国胸 心外科界的权威们敦促美国胸心外科协会变革现有的胸心外科医师培训制度, 以吸引优秀人才成为胸心外科医生。 近年来美国胸心外科协会对现有胸心外科住
5、 院医师专科培养制度已经进行了多次改革, 目前美国已有5 种不同的培训途径 来实现胸心外科专科医师培训。除了前述的普外科医师培训完成后的传统 23 年胸心外科培养计划外, 还有其他如“2+4” 、 “3+3”等模式进行胸外科医师培 训。 “2+4” 模式以斯坦福大学为代表, 即直接从医学院毕业生中招收有志于胸 心外科的学员, 只接受2 年的普外科轮训, 然后进行4 年的心、 胸外科专业训练, 总共6 年时间完成胸心外科的专科医师培训。 “3+3”模式以杜克大学、梅奥医 院为代表。 前3 年是进行包括普外科、 心血管外科、 胸外科、 监护室、 创伤急诊 等亚专科培训, 后 3 年进行胸心外科深入
6、专业培训。 多样化的专科 医师培训政策 使得受训住院医师能够根据自己的兴趣爱好选择适合自己的培训方案, 有助于 住院医师的进一步沉淀、成长、成熟。 住院医师培训结束后的专科考试是保证住院医师培训质量最为重要的一个环节。 在培训期间, 会有大小不等、 数量不一的全国统考以及模拟口试。 考试的内容每 年不一致, 主要检查住院医师每年学习情况, 同时也是检查医院教学质量的指 标。不合格的住院医师将被淘汰, 而其培训的医院也会受到警告和处分。因此, 无论住院医师还是教学医院对住院医师培训的工作都非常重视。 欧洲胸心外科医师培训制度与体系 欧洲胸外科住院医 师培训制度的形成可以追溯到 19 世纪中期,
7、德国柏林大学的 Langenbeck 教授率先提出了建立住院医师制度的思想。欧洲各国胸外科的培训 模式不尽相同, 目前的胸外科培训主要有普胸外科、 胸心外科和基础外科三大基 本模式。然而在进入胸外科/胸心外科专科培训前需要多长时间的外科基本技能 训练这一问题, 欧洲各国之间争论及差异比较大。 缺少一个统筹的外科住院医生 培训体系, 缺少一个独立机构来全面负责各国胸外科分中心的准入、 注册及训练 体系的评估, 缺乏统一的胸外科或胸心外科医师培训标准是困扰目前欧洲各国 胸外科专科培训工作顺利 开展的主要原因。 目前仅欧洲胸外科医师协会有一套培 训质量控制体系, 但并不能满足所有国家的实际需要。 近
8、年来欧洲胸外科医师协会认识到, 一个协调一致的欧洲胸外科训练模式更有 利于推动训练的多样化和欧洲各国之间的临床交流。 为了改善欧洲各国之间培训 模式不统一的现状, 各国之间开展了不同单位之间短期交换项目。 这些项目虽然 时间短, 但却可以帮助年轻胸外科医生完成毕业后再训练, 更重要的是, 它代 表了欧盟内部正在形成和完善的类似美国的外科医生培养体系, 这种统筹安排、 自由流动的跨国培养体系将惠及欧盟内部的每一位年轻胸外科 医生。事实证明, 多中心或国际间合作的科研项目, 其成果往往更能令人鼓舞。 多中心的教育、 学习经历也应该有机地贯穿于一个胸外科医生的整个职业生涯, 而不是仅仅拘泥 于某一个
9、 “流派”。 中国胸心外科专科医师培训特点与国情 1993 年卫生部颁发的住院医师规范化培训试行办法为专科医师培训制度的 建立提供了人才、基地和机制基础, 然而我国迄今尚无规范的胸心外科医师培 养、 准入和管理制度。 近年来, 我国的胸外科事业取得了长足的进步, 在某些领 域达到世界领先水平。 但与欧美国家长达 100 年的胸心外科专科医师培训制度相 比, 我国胸心外科专科医师培训刚刚进入起步阶段, 目前仍有较多需要完善和 借鉴的地方。 医 学生 及研究 生培 训方案 差异 化 与美国所有医学生均有4 年的综合性大学以及4 年的医学院经历不同, 我国医学 生均毕业于专门的医学院校。 医学院校设
10、有学士学位、 硕士学位及博士学位。 其 中学士学位有5 年和 6 年两种培养方案;硕士学位有 7 年、8 年以及 9 年三种培 养方案; 博士学位有 8 年、10 年、11 年、12 年等培养方案。医学院校研究生阶 段已经开始进行住院医师培训, 但对于培训的内容有很大差异。 培养方案的不同 使得毕业生拥有不同的学习经历以及医院接触经历, 增加了我国住院医师培训 制度执行及专科医师培训制度衔接时的难度。 胸 心外 科研究 生培 养方案 差异 化 我国不同医学院校之间胸心外科研究生培养方案存在较大差异。 我国研究生培养 目前主要分为专业学位和科学学位研究生培养。 二者侧重点不同, 专业学位主要 侧
11、重于临床技能的培养;科学学位主要侧重于科研能力的培养。但不同院校之间 仍存在较大差异。 首先, 国内部分医学院校仍将专业学位及科学学位研究生混合 培养, 并未体现出其中差异。 其次, 不同医学院校间对于专科学位研究生培养方 案有较大差异:专科培养时间介于2 个月2 年 之间, 这种情况使得硕士毕业生工 作时拥有明显不同的专科水平, 为培训制度的设定带来困难。 专 业学 位研究 生直 接进入 临床, 科 研培训 不充分 专业学位研究生大部分时间接受临床培养, 并未进行系统的科研培训, 因此专 业学位研究生科研能力与科研学位研究生有明显差别。 我国的住院医师培训制度 只对临床实践进行了规定, 并未
12、对住院医师培训期间的科研工作进行有效评估, 因此有专家建议对于胸心外科专科医师培训需要额外的 12 年时间在实验室完 成基础科研培训。涵盖范围包括:转化医学研究、综合性研究、临床试验、健康 服务、病例分析等方面的学术成果, 综述撰写等。 考 核制 度不够 完善 和细化 我国目前住院医师培训方案已经被采纳 10 余年, 然而目前对于住院医师的考核 制度仍然不够完善和细化, 为下一阶段专科培训筑牢基础尚存不足。 笔者在美国 访问期间见到美国教学医院、 带教老师会随时随地对本科轮转住院医师进行考核, 所有考核均纳入年终成绩, 这使得美国住院医师均专注于临床工作。 而我国由于 现阶段住院医师考核制度尚
13、不完善, 住院医师考核结果在一定程度上不能影响 其轮转计划和工作前景, 因此一些住院医师并未有效利用住院医师培训时间进 行培训和学习。 医 疗环 境对住 院医 师培训 的影 响 目前医疗竞争剧烈, 医患关系紧张, 胸心外科病情复杂, 手术操作精细而且要 求相对较高, 为了提高效率且最大程度保证医疗安全, 患者的治疗特别是手术 主要由中级甚至高级职称的医师完成, 无形之中占据了住院医师的一部分学习 空间和内容, 减少了他们锻炼的机会, 使得住院医师在专科培养阶段仍得不到 应有的培训, 不利于专业水平的提高。 展望 笔者认为我国目前胸心外科起步不算晚, 虽然近几年发展较快, 但整体与西方 发达国家仍有较大差距。 从目前国内专科医师规范化培训的工作过程来看, 特别 是近年国家卫生计生委相关政策的出台, 为各专业的项目培训提供了良好的契 机。 胸心外科专科医师培训不能完全与目前的一般性住院医师培训脱离, 应灵活 多样, 逐步建立, 有必要重视增加培训过程中综合素质培养的科目, 并且在建 立多元化临床能力评估体系中, 不断进一步完善统一规范的考核指标, 同时可 在很多方面进行有益的探索, 以寻求适合我国国情的培训体系, 旨在培养出合 格的胸心外科医师。
