1、妇科肿瘤的护理,第十六章,病例,病例：患者，女，40岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。 问题：你考虑何诊断?需做哪些检查?存在哪些护理问题?如何护理?,第一节 子宫颈癌的护理,【定 义】发生于子宫颈鳞状上皮或腺上皮的癌,【病 因】多因素发病机制 三环节：易感上皮、性活动、致癌因子(病毒、细菌) 高危因素：过早性生活、早婚、早产、多产、多性伴、性不洁、高危男伴、宫颈慢性病,【组织发生和发展】正常宫颈上皮的生理：原始鳞柱交接部生理鳞柱交接部：随体内雌激素水平变化而移位的鳞柱交接部宫颈移行带区:宫颈原始鳞柱交接部与生理鳞柱交接部间的
2、区域,为宫颈癌好发部位,鳞状上皮替代柱状上皮的机制鳞状上皮化生：reserve cell 转化主要是未成熟的鳞状细胞无表、中、底三层之分 鳞状上皮化：阴道部鳞状上皮直接长入多见宫颈糜烂愈合过程,【病理】1 CIN 【定义】 CIN-宫颈上皮内瘤样病变,为宫颈癌前病变,包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌,表现为细胞分化不良,排列紊乱,细胞核异常,有丝分裂增加.宫颈上皮细胞不典型增生 级：上皮的下1/3异形， 级：上皮的下2/3异形， 级：几乎累及上皮全层,原位癌：上皮内癌 全层极性消失，细胞显著异型 基底膜完整，可累及腺体,2.宫颈浸润癌：90-95%鳞癌，5-10%腺癌巨检四种类型: 外生型-菜花
3、型向外生长 内生型-深部浸润、桶状宫颈 溃疡型-凹陷溃疡或空洞 颈管型-隐蔽颈管侵入宫颈及转移,宫颈癌菜花样型,显微镜检：镜下早期浸润癌间质浸润深5mm 宽7mm浸润癌 浸润超过以上范围,【转移途径】主要为直接蔓延和淋巴转移 1.直接蔓延：外生型累及阴道壁、宫旁、盆壁、膀胱、直肠,晚期输尿管阻塞、生殖道瘘内生型扩散宫腔,2.淋巴转移：与分期、瘤块大小、分化、类型有关. 宫颈淋巴结转移分为: 一级组宫旁，宫颈旁或输尿管旁闭孔，髂内外 二级组髂总，骶前，腹股沟深、浅，腹主动脉旁 3.血行转移：少见晚期可至肺、肾、脊柱等,【临床表现】1.症状：阴道流血、白带增多为最早症状阴道流血- 接触性出血，绝经
4、后出血阴道排液- 水样 米泔状有腥臭组织坏死,继发感染脓性恶臭晚期继发症状-邻近器官受压：疼痛 尿路 肠道 神经尿毒症 全身衰竭恶病质,2.体征：宫颈-类炎症，外生物，渗出，桶状宫颈 溃疡,空洞 阴道- 赘生物 宫旁-双侧增厚、冰冻骨盆,妇产科护理学,第 三十五 讲,主讲教师：过志君,东南大学远程教育,【诊断】病史、临床表现（症状、体征） 辅助检查： 1.宫颈刮片细胞学检查：普查常用方法移行带取材巴氏染色分级级正常，炎症可疑 可疑阳性 阳性需进一步检查假阴性10-35%,2.碘试验：阳性区不染色识别宫颈病变危险区 3.氮激光肿瘤固有荧光诊断法：紫色、紫红色为阳性蓝白色阴性，提示无恶性变,4.阴
5、道镜： 观察异型上皮 选择活检点,5.活检：交接部3。6。9。12。四点或可疑部位取材包括上皮和间质组织 6.宫颈管搔刮术指征：刮片级及以上, 但宫颈活检阴性者刮出物送病理,【鉴别诊断】糜烂、息肉、结核、乳头状瘤等活检为唯一的鉴别,【护理诊断】,焦虑恐惧:与担心疾病、治疗及预后有关 疼痛:与晚期病变侵润及术后创伤有关 排尿异常:与宫颈癌根治术后影响膀胱正常张力有关,【治疗护理措施】,一.预防措施 1.普及防癌知识,提倡晚婚少育,开展性卫生教育 2.定期开展宫颈癌的普查普治 3.积极治疗中,重度宫颈糜烂,二.治疗综合考虑治疗措施选择手术、放疗、化疗 1.CIN：级 消炎、随访，级 局部手术，术后
6、随访级 全子宫切除切盼生育可锥切术后严格监测,2.镜下早浸癌：a1 子宫全切术a2 子宫次根治术 两者均可保留卵巢 脉管有瘤栓者清除盆腔淋巴,3.浸润癌： 手术： b-a 子宫根治术 + 盆腔淋巴结清扫,放射治疗：适用各期早期内照为主晚期外照为主勿过量避免放疗并发症（直肠炎 膀胱炎 生殖道瘘）,手术+放疗：术前放疗缩小病灶或术后补充放疗化疗：用于晚期或复发转移患者,有效的辅助治疗,三.护理要点,1.加强心理护理 建立良好护患关系 健康教育 取得家属配合 采取必要的保护性医疗措施 2.协助病人接受各种诊疗方案 3.鼓励病人摄入足够的营养,4.指导病人维持个人卫生 5.帮助病人以最佳身心状态接受手
7、术治疗 术前心理护理 阴道准备 认真执行术前护理活动 6.协作术后康复 7.做好出院指导,【随访】第1年： 1/月3，1/23月 第2年： 36月一次 第35年： 6月一次 第六年起： 每年一次 内容：临床检查 胸透 血象 B超,病例,病例：患者，女，40岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。 问题：你考虑何诊断?需做哪些检查?存在哪些护理问题?如何护理?,复习思考题,1.哪些病毒可能与宫颈癌发病有关？ 2.宫颈鳞癌巨检分为哪几型？ 3.宫颈癌的主要转移途径有哪些？ 4.宫颈癌诊断的常用辅助检查有哪些？ 5.宫颈癌的护理诊断及护理
8、要点 5.名词解释： CIN 宫颈移行带区,妇产科护理学,病 例,病例：女，32岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体如手拳大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（-）。 问题：首先考虑的诊断是什么？还需做哪些检查?如何处理护理？,第二节 子宫肌瘤的护理,【概况】女性生殖系最常见的良性肿瘤由平滑肌组织增生和结缔组织组成又称子宫平滑肌瘤发病率：育龄妇女20%,【病因】确切的病因尚不明了据临床表现，提示与女性激素有关,【类型】根据生长的部位子宫体肌瘤（92%）子宫颈肌瘤（8%） 根据肌瘤与宫壁的关系分类：肌壁间肌瘤 60-70%浆膜下肌瘤 20%粘膜下肌瘤 10-15%,肌壁间肌瘤
9、： 占60%-70%，最多见 肌瘤位于子宫肌壁内 周围被肌层包围，形成假包膜,浆膜下肌瘤： 占20% 肌瘤向子宫浆膜层生长 肌瘤表面仅覆盖少许肌壁及浆膜层,粘膜下肌瘤： 占10%-15% 近宫腔的肌瘤向宫腔生长 表面覆盖子宫内膜,多发性子宫肌瘤：各类肌瘤同时发生在同一子宫上,多发性肌瘤,【肌瘤变性】肌瘤失去其原有典型结构时称为变性 (1)玻璃样变性 (2)囊性变 (3)红色变性 (4)肉瘤变 (5)钙化,【临床表现】1.症状： 症状的出现与肌瘤大小、数量关系不大 而与肌瘤的部位、生长速度及有无变性关系密切,(1) 月经改变：最常见的症状 出血原因：宫内膜面积增大宫缩不良内膜增生过长,浆膜下肌瘤
10、-无月经改变 壁间肌瘤-周期缩短、经期延长、经量增多 黏膜下肌瘤-月经量过多、经期延长 肌瘤坏死、感染-不规则阴道流血，淋漓不净,(2)腹部包块：质硬、不规则 (3)白带增多： (4)腹痛、腰酸、下腹坠胀： (5)压迫症状：尿频 排尿障碍 尿储留 肾盂积水 便秘 (6)不孕与流产： (7)继发性贫血：,2.体征：肌瘤的大小、部位、数目及有无变性影响到体征的表现 妇检-子宫增大,表面不规则宫旁包块有蒂相连 宫颈口肌性肿块 感染者阴道臭味脓液,【诊断及鉴别诊断】： 一.诊断：病史、症状、体征妇科检查疑难的病例的辅助诊断-B型超声、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影,二.鉴别诊断： 子宫肌瘤需与下列疾病
11、鉴别：妊娠子宫、卵巢肿瘤子宫肌腺病及肌腺瘤盆腔炎性包块子宫畸形：双子宫、残角子宫,【护理诊断】,潜在并发症:出血性休克 知识缺乏:与缺乏疾病及保健知识,【治疗护理措施】一.治疗应根据患者的年龄、生育要求症状、肌瘤的大小等情况综合考虑 (一)保守治疗：1、期待疗法：定期随访小肌瘤 无症状 近绝经,2、药物治疗：指征-肌瘤小于孕2月子宫,症状较轻近绝经 不能耐受手术 雄激素：丙酸睾丸酮 黄体生成激素释放激素类似物 三烯高诺酮 米非司酮,(二)手术治疗： 指征:肌瘤大于孕2.5月子宫症状明显致继发贫血者 手术方式肌瘤切除术：保留生育功能子宫切除术：次全或全切无生育要求疑有恶变,二.护理要点 1.心理
12、护理 2.健康教育 3.手术者同腹部手术护理,病 例,病例：女，32岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体如手拳大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（-）。 问题：首先考虑的诊断是什么？还需做哪些检查?如何处理护理？,复习思考题,1.子宫肌瘤有何临床症状？ 2.子宫肌瘤的分类? 3. 肌瘤变性有哪些?,妇产科护理学,病例,病例：女, 56岁，绝经4年后水样白带半年，阴道不规则出血半个月；检查宫颈光滑，宫体稍大。问题：什么疾病可能性大，应进一步做哪些检查？,第三节 子宫内膜癌的护理,又称宫体癌,指子宫内膜发生的癌症,多数为腺癌,【流行病学】占女性癌总数7%女性生殖道恶性肿瘤20
13、30%高发年龄5861岁近年发病有上升,【病因】确切病因仍不清楚 1.雌激素对内膜的长期持续刺激 2.子宫内膜增生过长：不典型增生过长30%发展内膜癌 3.体质因素: 肥胖-高血压-糖尿病（宫体癌三联征）未婚 少产 4.绝经期延后：危险性增加4倍 5.遗传因素：20%有家族史,【病理】1.巨检：多位于宫底部近宫角处 弥漫型：侵犯内膜大部分或全部较少浸润肌层较少浸润肌层局限型：病灶局限于宫腔，多位于宫底或宫角处易侵犯肌层,内膜癌局限型,2.镜检：多种组织类型 内膜样腺癌：80%-90% 腺癌伴鳞状上皮化生：鳞状上皮良性-腺角化癌鳞状上皮恶性-鳞腺癌 透明细胞癌：细胞胞浆丰富、透亮核异型居中恶性度
14、高易发生早期转移,浆液性腺癌：复杂乳头样结构核异型性大高度恶性易广泛累及肌层 脉管无肌层浸润也可腹膜播散,【转移途径】1.淋巴转移 (主要途径):淋巴转移腹股沟浅、深淋巴结,髂淋巴结及腹主淋巴结 2.直接蔓延及广泛种植 3.血行转移:晚期有血行转移：肺、肝、骨等,【临床表现】早期无明显症状 1.主要症状：阴道流血、排液宫腔积液或宫腔积脓 （1）阴道流血：主要为绝经后阴道流血 （2）阴道排液：浆液性 浆液血性 脓血性 （3）下腹疼痛: 晚期腰骶痛放射至下肢,腹胀痛及痉挛痛 （4）全身症状：晚期伴贫血 恶病质 发热及全身衰竭,2.体征： 子宫大、质地软、活动度欠佳 附件包块、活动度差 宫旁或盆腔内
15、有不规则结节,【诊断】 1.病史：年龄、高危因素等 2.临床表现：症状 体征如围绝经期不规则阴道出血或绝经后阴道出血,应先排除子宫内膜癌,3. 辅助检查：分段诊刮,病理组织学检查：最常用可靠的确诊方法,可明确组织分化程度 细胞学检查： 为子宫内膜癌筛查的方法 宫腔吸液涂片阳性率90% B型超声检查： 了解子宫大小、宫腔形状 子宫内膜厚度及有无赘生物 肌层有无浸润及深度,宫腔镜检查： 直视观察宫颈及宫腔情况 指导活检，提高阳性率 应注意癌细胞扩散问题,子宫内膜癌诊断步骤绝经后或其他不规则阴道流血、排液，宫腔积脓全面查体，妇科检查细胞学检查经阴道或腹部B超检查 宫腔有病灶 内膜明显增厚 内膜无明显
16、增厚肌层有浸润 有可疑病灶 无可疑病灶 宫颈管刮宫 分段诊刮 宫腔镜检查、活检宫腔活检 病理组织学检查确定有无内膜癌及临床分期,【鉴别诊断】1.围绝经期功血 2.老年性阴道炎 3.黏膜下肌瘤或息肉 4.原发性输卵管癌 5.老年性内膜炎并宫腔积脓 6.宫颈管癌、子宫肉瘤,【预防】 1.普及知识，定期防癌 2.正确使用雌激素 3.警惕不规则阴道流血 4.重视高危患者,【治疗】据子宫大小、肌层是否被浸润 、宫颈管有无累及、癌细胞分化程度及患者全身状况而定原则：以手术为主辅以放疗及化疗,【随访】 1.术后2年内：3月一次 2.术后35年：6月一次 3.内容：盆腔检查 胸片阴道细胞学涂片 B超期别晚者:
17、血清CA125 必要时-CT MRI,病例,病例：女, 56岁，绝经4年后水样白带半年，阴道不规则出血半个月；检查宫颈光滑，宫体稍大。问题：什么疾病可能性大，应进一步做哪些检查？,复习思考题,1.辅助诊断子宫内膜癌有哪几种方法？最确切的方法是什么？ 2.绝经后阴道流血可能有哪些原因？ 3.子宫内膜癌的主要临床表现有哪些？,妇产科护理学,病例,病例：女，34岁，体检发现右附件区包块半年，无自觉症状，B超提示右附件34cm包块，内为液性暗区。 问题：如何处理？,第四节 卵巢肿瘤的护理,概 述： 卵巢组织复杂，肿瘤类型多 其中10%为恶性 早期无症状，因而诊断困难 卵巢恶性肿瘤五年生存率仅为 253
18、0%,【危险因素与发病因素】 1.家族史及遗传因素：家族聚集性卵巢癌：上皮性Ca染色体显性多倍体血型：A型血较O型危险性高20% 2.第二原发癌：患乳腺癌、内膜癌、肠癌者危险度 3.月经史：初潮及绝经年龄与患病危险有相关,4.生殖因素：不孕危险性妊娠及哺乳有保护口服避孕药服用5年上皮性Ca危险下降50% 5.外源雌激素：孕期服用子代女性危险增加 6.饮食危险因素:高热量高胆固醇、油煎食品 7.其它：儿童期感染（腮腺炎、风疹）,【组织学分类】P262 1.体腔上皮来源的肿瘤：占原发卵巢肿瘤 50-70%，占卵巢恶性肿瘤的85-90% 2.性索间质肿瘤：占5% 3.脂质（类脂质）细胞瘤 4.生殖细
19、胞肿瘤：占20-40% 5.性腺母细胞瘤 6.非卵巢特异性软组织肿瘤:肉瘤、纤维肉瘤、淋巴肉瘤 7.未分类肿瘤 8.转移性肿瘤：5-10% 9.瘤样病变,【常见卵巢肿瘤病理特点】,1.上皮性肿瘤 浆液性肿瘤： 良性囊腺瘤：常见 25%多为单侧，壁薄，淡黄囊液 单纯型-单房、壁光滑 乳头型-多房、内面粗乳头,浆液性囊腺瘤,临界恶性囊腺瘤： 低度恶性 中等大，多双侧 乳头囊外生长 核大色深但低分裂相 无间质浸润 5年存活率达90%以上,浆液性囊腺癌：占卵巢恶性肿瘤4050%(最常见的卵巢恶性肿瘤)多双侧，体积较大半实性、多房，内外乳头细胞无极性，核分裂多间质浸润5年存活率2030%,(2)粘液性肿
20、瘤： 良性囊腺瘤： 占卵巢良性瘤的20% 恶变率510% 多单侧、体积大(人体最大的肿瘤) 常为多房、乳头少 可自破形成腹膜黏液瘤,临界恶性黏液性囊腺瘤：低度恶性较大，少数双侧多房，内乳头细小核大色深但低分裂相无间质浸润,粘液性囊腺癌：占卵巢恶性肿瘤10%多单侧，瘤体较大半实性，细胞明显异型有间质浸润预后较浆液性癌好5年存活率4050%,卵巢内膜样肿瘤良性少见临界恶性瘤亦少见 卵巢内膜样癌：镜下极似子宫内膜癌单侧，中等大有乳头，血性囊液5年存活率4050%,2.生殖细胞肿瘤 畸胎瘤多胚层组织构成多为囊性良恶性取决组织分化,成熟畸胎瘤（皮样囊肿）： 占卵巢肿瘤的1020% 生殖细胞肿瘤的8597
21、% 畸胎瘤的95% 5-15cm 中等大，壁光滑，单房单侧 内可含毛发、油脂、牙齿、骨骼,畸胎瘤,未成熟畸胎瘤： 恶性肿瘤 5年存活率20% 由分化不成熟的幼稚性或胚胎性组织构成 主要为原始神经组织 多实性，好发青少年 复发及转移率高,无性细胞瘤中等恶性好发青春期，生育期中等大、实性，可有分叶状多单侧，右多于左间质多有淋巴细胞浸润对放疗极敏感5年存活率90%,内胚窦瘤:又名卵黄囊瘤罕见，恶性高单侧，瘤体较大瘤细胞产生AFP生长快，转移早 预后差,3.卵巢性索间质肿瘤： 占卵巢恶性肿瘤5-8% 来源原始性腺及间质,颗粒细胞瘤：占性索间质肿瘤的80%发病高峰45-55y单侧，实性或部分囊性细胞可有
22、黄素化肿瘤组织分泌雌激素5年存活率80%少数在治疗多年后复发,卵泡膜细胞瘤 多良性，多单侧切面实性，灰黄色分泌雌激素常与颗粒细胞瘤并存 恶性卵泡膜细胞瘤较少见,预后较好,纤维瘤较常见的卵巢良性肿瘤多见中年妇女良性，多单侧，中等大切面灰白色，实性坚硬梅格斯综合征 -纤维瘤患者伴胸、腹水者腹水经淋巴或横膈至胸腔右胸水多见手术切除肿瘤后水自退,4.卵巢转移性肿瘤 占卵巢肿瘤510% 原发灶癌乳腺、胃、肠道生殖道、泌尿道、其他 库肯勃瘤 特殊的转移性腺癌,来源胃、肠道.双侧性，中等大,多呈卵巢状或肾形,多伴腹水.镜下见印戒细胞,预后极差,【卵巢癌的转移途径】,1.直接蔓延，种植播散： 主要转移途径 高
23、危区横膈，结肠侧沟，大网膜、肠系膜，盆腔等,2.淋巴道转移： 重要转移途径,可达50-60%. 原发左侧癌转移几率高,均等机会转向盆腔及腹主动脉旁淋巴,期别、类型不同可影响转移率 有三种方式 横膈为转移的好法部位 3.血行转移少见终末期可转至肝、肺,【临床分期】,FIGO分期（1986）根据临床、手术、病理,国际抗癌联盟UICC的TNM分期T原发肿瘤N局部淋巴结M远处转移 后附a，b，0，1，2等表示肿瘤大小、累及范围淋巴及远处转移 应用限于首次治疗的患者,【临床表现】,1.良性肿瘤： 病程长，发展慢，无症状 中等大以上可自扪及包块 有压迫征，并发症症状 检查：多为囊性，光滑轮廓清，活动好,2
24、.恶性肿瘤：腹胀 腹部包块 腹水 早期无症状 病程短，发展快 晚期恶病质、疼痛、压迫征 检查：肿瘤不光滑、活动差散在结节，淋巴结肿大 腹水征象,妇产科护理学,【诊断】,病史：年龄、月经、婚育生活习惯、过去史、家族史 临床表现：症状 局部体征 辅助检查：,卵巢肿瘤的辅助检查 细胞学检查：阴道脱落细胞涂片腹水找癌细胞细针穿刺包块抽吸活检,2.B型超声波检查：检测肿块部位、大小形态、性质、来源区别良恶性：按瘤壁边界、回声间隔、腹水分级,放射学诊断：CT 、 MRI 腹腔镜：诊断、分期，治疗,肿瘤血清标志物： 抗原标志物CA125：上皮性癌 ，35u/mlAFP ：内胚窦瘤 CEA：黏液性囊腺癌 激素
25、HcG：原发绒癌 E2：功能性肿瘤 酶 AKP：转移性癌,【鉴别诊断】,1.良恶性肿瘤的鉴别：,良性肿瘤的鉴别诊断卵巢瘤样病变 输卵管卵巢囊肿 子宫肌瘤 妊娠子宫 腹水,2.卵巢囊肿与腹水的鉴别：腹 水 巨大卵巢囊肿病史 肝病 心脏病 腹胀 平卧 蛙腹 中间隆起叩诊 中间鼓，边缘浊音 中浊，边鼓音有移动性浊音 无移动性浊音B超 液性暗区边界变化 液暗区界清不变,恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断子宫内膜异位症 盆腔结缔组织炎 结核性腹膜炎 生殖道以外的肿瘤 转移性卵巢肿瘤,【并发症】,1.蒂扭转：发生率10% 中等大，蒂长、偏心性肿瘤好发， 突然一侧腹痛，恶心， 下腹肌卫、盆腔包块,蒂根部压痛。 蒂：漏斗
26、韧带、固有韧带、输卵管 结局：感染、坏死、破裂。 处理：确诊后立即手术,2.破裂：发生率3% 原因：自发 外伤 表现：腹痛，恶心，呕吐，内出血 , 腹膜炎 休克， 检查：腹压痛、肌卫、包块缩小 处理：立即剖腹探查。,3.感染：少见多为扭转、破裂结局， 或邻近感染灶蔓延。表现：发热、腹痛 肌紧张 WBC升高处理：应用抗生素下手术切除肿瘤。,4.恶变：早期不易发现 表现：肿瘤增大快，双侧性 ,出现腹水属晚期,【治疗护理措施】,1.良性肿瘤：确诊即手术，术中快速病理。瘤样病变短期观察。2.恶性肿瘤：治疗原则： 手术为主，辅以化疗、放疗。,【随访与监测】,1.时间：术后1年：每月一次术后2年：3月一次术后3年：6月一次 3年以上：每年一次 2.内容：症状 体征全身及盆腔检查B超、CT、MRI肿瘤标志物,病例,病例：女，34岁，体检发现右附件区包块半年，无自觉症状，B超提示右附件64cm包块，内为液性暗区。 问题：如何处理？,复习思考题,1.卵巢恶性肿瘤的转移途径有哪些？ 2.如何鉴别卵巢良、恶性肿瘤？ 3.卵巢肿瘤的常见并发症有哪些？ 4.名词解释：梅格斯综合征 库肯勃瘤,
