1、第十三章妇科其他疾病 病人的护理,素质目标,能力目标,知识目标,1.针对不同病人能进行评估、制定护理 措施及健康指导 2讨论有关滋养细胞疾病患者的随访方 法及其重要意义。,1.叙述妊娠滋养细胞疾病、子宫内膜异位 症的病理特征、临床表现、鉴别要点。 2描述滋养细胞疾病、子宫内膜异位症 的护理评估与护理措施。,学会沟通，建立良好的护患关系，保护 病人隐私，关心和爱护病人。护理实践 中体现冬梅护理品牌。,第一节 葡萄胎,某女士，28岁，停经3个月，不规则阴道流血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。B超检查宫腔内宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，诊断为滋养细胞疾病。,病例导入,妊娠滋养细
2、胞疾病(GTD)是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。葡萄胎 主要包括 侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌,（一）病因葡萄胎的发病原因尚不清楚。目前认为可能与营养不 良、病毒感染、种族因素、卵巢功能失调、细胞遗传异常 及免疫功能等因素有关。,【病因及分类】,组成胎盘的绒毛滋养细胞增生，间质水肿变性，形成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄而得名。 滋养细胞的良性病变,（二）病理,绒毛间质水肿呈水泡样,滋养细胞呈不同程度增生,间质内胎源性血管消失,完全性葡萄胎 部分性葡萄胎,（三）分类,【护理评估】,（一）病史询问患者的月经史、生育史；本次妊娠早孕反应发生 的时间及程度；停经后有无阴道流血。如有阴道流血，应了 解阴道
3、流血的量、质和时间，并询问是否有水泡状物质排出。 询问患者及家族既往史，尤其了解滋养细胞疾病史。 （二）身体评估,是最常见的症状,6. 甲亢征象,（三）相关检查 1、人绒毛膜促性腺激素测定：异常增高 2、超声检查：“落雪状”、“蜂窝状”,【护理诊断及医护合作性问题】,1.焦虑 与担心刮宫手术及预后有关 2.功能障碍性悲哀 与分娩的期望得不到满足及对将来妊娠 担心有关 3.知识缺乏 缺乏葡萄胎的治疗及术后随访知识 4.有感染的危险 与长期阴道流血、贫血造成免疫力下降有关,1.患者的恐惧程度减轻或消失。 2.患者能接受葡萄胎及流产结局。 3.患者组织灌注量得到恢复 4.患者能了解疾病的相关知识。,
4、【护理目标】,（一）处理原则,清除宫腔内容物,吸宫术,较安全，能迅速排空宫腔。,应在输液、配血准备下进行。,术时使用缩宫素加强宫缩。,需进行2次以上的吸刮以防子宫穿孔。,【处理护理措施】,（二）护理措施,1、心理护理,主要的恐惧疾病恶变， 主要的忧虑今后的生育问题,3、作好治疗配合护理 （吸刮宫术）,4、健康、随访指导,（1）尿妊娠试验,1)葡萄胎清除术后应一/周 2)直至阴性后改为半月/一次 3)半年后仍阴性改为月/一次 4)一年后仍阴性改为一/6月,随访期2年,【护理评价】,病人和家属能理解清宫手术的重要性，配合医护人员顺利完成清宫术。 病人情绪稳定，焦虑减轻，治愈疾病的信心增加。 病人和
5、家属了解随访的重要性，并能正确地参与随访全过程。,葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏或转移至子宫以外。 一般发生于葡萄胎清宫术后6个月内。,【概述】,侵蚀性葡萄胎来自良性葡萄胎，有5%20%的葡萄胎可发 展成侵蚀性葡萄胎，大多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎清除 后6个月内。,【病因与病理】,（一）病因,（二）病理,滋养细胞过度增生呈团块,具有过度侵蚀能力,细胞大小、形态不一,有明显的出血坏死,有绒毛结构,【护理评估】,（一）病史侵蚀性葡萄胎大多继发于良性葡萄胎，病人均有葡萄胎 病史，多发生在葡萄胎清除术后6个月以内。采集个人与家 族的既往史，了解葡萄胎第一次清宫术的时间、水泡大小、 吸出组织物的量
6、等，以及清宫次数及清宫后阴道流血情况， 子宫复旧情况；随访资料（HCG、肺部X线检查等）。询问 生殖道、肺部、脑等转移的相应症状。 （二）身体评估,葡萄胎及两侧黄素囊肿,1、阴道出血与腹痛,清宫术后仍有阴道不规则出血,3、黄素囊肿持续存在,4、转移灶表现,肺转移咳嗽、咳血，最常见的转移部位 阴道转移紫蓝色结节 脑转移头痛、呕吐、 抽搐、昏迷是致死主 要原因,2、妇科检查子宫大于正常,肝转移：上腹部或肝区疼痛,1、绒毛膜促性腺激素的测定,清宫术后持续8周阳性,一度阴性后又阳性（一年内转阳性）,定量试验由低转高,侵蚀性葡萄胎,（三）辅助检查,3、B型超声检查 4、组织学诊断 在子宫肌层或子宫外转移
7、灶中若见到 绒毛或退化的绒毛阴影，或者只要在任一组织切片中见 有绒毛结构即可诊断为侵蚀性葡萄胎。,（四）心理评估观察患者及家属对疾病的反应，有无紧张、恐惧等不 良心理健康问题，评估其对疾病治疗的信心、态度，有无 担心疾病预后，害怕化疗，对治疗和生活失去信心。,1.活动无耐力 与化疗副作用有关 2.潜在自尊低下 与长时间住院和接受化疗有关 3.潜在并发症 肺转移 4.营养低下 与使用化疗药物有关 5.恐惧焦虑 与担心疾病预后不良及对未来妊娠担心有关,【护理诊断及医护合作性问题】,【护理目标】,1.患者能主动参与治疗、护理活动 2.患者的恐惧程度减轻或消失。适应角色改变。 3.患者能了解疾病的相关
8、知识，不发生护理不当引起 的并发症。,（一）处理原则,以化疗为主,化疗、用药护理,准确的测量体重,药物现配现用,注意输液的速度,保证用药的剂量,注意保护静脉,药液外漏的护理,穿刺从身体的远端开始。 不轻易穿刺大静脉。 要求穿刺准确、一次成功。 先推生理盐水用化疗药物再推生理盐水。,应立即停止输液， 局部用冰袋冷敷， 用0.5%普鲁卡因封闭， 用肤轻松或氢化可的松油膏外敷。,【处理与护理措施】,1、 心理护理 评估应激反应及应对方式，提供信息，树立信心。滋养细胞肿瘤是肿瘤中对化疗效果最好的一种。,2、严密观察病情 腹痛，流血，转移灶,3、配合治疗方案 化疗护理；手术前后护理,（二）护理措施,肺转
9、移 休息，吸氧：减少消耗 用药：镇静、化疗 对症护理：咯血者取头低患侧卧位,阴道转移 卧床休息，减少局部刺激 配血备用 大出血时，取长纱布条压迫,4、转移灶的护理,脑转移 卧床休息，严密观察 配合治疗：用药、检查预防并发症：跌倒、压疮等 昏迷、偏瘫病人的护理,5、健康教育 营养：保证摄入量 休息：防消耗 预防感染 随访指导：第1年每月随访1次，1年后每3个月随访1次，持续至3年后改为每年1次至5年，此后每2年1次。随访内容同葡萄胎。 避孕措施：首选避孕套,【护理评价】,1.患者能理解并积极配合所采取的治疗方案和护理 2.患者恐惧感减轻或消失，能适应角色改变。 3.患者无因护理不当而引起的并发症
10、。,一种高度恶性的肿瘤 可继发于葡萄胎， 足月产，流产及异位妊娠,（二）病理,滋养细胞极度不规则增生，周围大片出血坏死,绒毛结构消失,【病因与病理】,（一）病因,滋养细胞肿瘤发生的确切病因目前尚不完全清楚， 通过大量研究，显示其可能与营养状况、染色体异常、 病毒感染及社会经济等因素有关。,【护理评估】,（一）病史多发生在葡萄胎清除后、流产或足月产后，评估既往 妊娠分娩史，流产、分娩后阴道出血情况，了解葡萄胎清 宫次数及清宫后阴道流血情况，子宫复旧情况；随访资料 （HCG、肺部X线检查等）。询问生殖道、肺部、脑等转移 的相应症状。,（二）身体评估,2、子宫复旧不全或不均匀增大,足月分娩,流产、宫
11、外孕,葡萄胎,3、卵巢黄素化囊肿,4、假孕症状 5、腹痛,7、鉴别,葡萄胎,侵蚀性,绒癌,（临床表现）,阴道出血,早孕反应,转移病灶,停经23个月有不规则 出血，有时可排出水疱 状物。,清宫术后仍有 出血阴道、不 规则出血,清宫术后、流 产、宫外孕、 足月分娩后有 不规则出血,严 重,较 严 重,无,肺转移咳嗽、咳血 阴道转移紫蓝色结节 脑转移头痛、呕吐、抽搐、昏迷、,无,腹痛、呕吐、易误诊宫外孕,腹痛,葡萄胎,侵蚀性,绒癌,辅助检查,尿妊娠 试验,清宫术后阴性、在一年后又转阳性、 流产、宫外孕、足月分娩后阳性、,超声检查,弥漫分布的光点、 小囊样无回声区,胸部X线摄片、有转移阴影,妇科检查,
12、子宫大于妊娠月份 双侧卵巢黄素囊肿,子宫大于正常、可触及黄素 囊肿、阴道有紫蓝色结节。,1、绒毛膜促性腺激素的测定,一度阴性后又阳性,（三）辅助检查,3、B型超声检查,5、CT和磁共振检查：主要用于诊断脑转移。,【护理诊断及医护合作性问题】,1.活动无耐力 与化疗副作用有关 2.潜在自尊低下 与长时间住院和接受化疗有关 3.潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转移 4.营养低下 与恶性肿瘤消耗及药物副作用有关 5.恐惧焦虑与担心疾病预后不良有关,【护理目标】,1.患者能主动参与治疗、护理活动 2.患者的恐惧程度减轻或消失。适应角色改变。 3.患者能了解疾病的相关知识，不发生护理不当引起的并发症。,
13、（一）处理原则,以化疗为主,化疗、用药护理,准确的测量体重,药物现配现用,注意输液的速度,保证用药的剂量,注意保护静脉,药液外漏的护理,穿刺从身体的远端开始。 不轻易穿刺大静脉。 要求穿刺准确、一次成功。 先推生理盐水用化疗药物再推生理盐水。,应立即停止输液， 局部用冰袋冷敷， 用0.5%普鲁卡因封闭， 用肤轻松或氢化可的松油膏外敷。,【处理与护理措施】,1、 心理护理 评估应激反应及应对方式，提供信息，树立信心。滋养细胞肿瘤是肿瘤中对化疗效果最好的一种。,2、严密观察病情 腹痛，流血，转移灶,3、配合治疗方案 化疗护理；手术前后护理,（二）护理措施,肺转移 休息，吸氧：减少消耗 用药：镇静、
14、化疗 对症护理：咯血者取头低患侧卧位,阴道转移 卧床休息，减少局部刺激 配血备用 大出血时，取长纱布条压迫,4、转移灶的护理,脑转移 卧床休息，严密观察 配合治疗：用药、检查预防并发症：跌倒、压疮等 昏迷、偏瘫病人的护理,5、健康教育 营养：保证摄入量 休息：防消耗 预防感染 随访指导：第1年每月随访1次，1年后每3个月随访1次，持续至3年后改为每年1次至5年，此后每2年1次。随访内容同葡萄胎。 避孕措施：首选避孕套,【护理评价】,1.患者能理解并积极配合所采取的治疗方案和护理 2.患者恐惧感减轻或消失，能适应角色改变。 3.患者无因护理不当而引起的并发症。,女性，38岁,已婚2年未育，经期腹
15、痛6个月余，呈进行性加重。妇科检查：宫颈糜烂，子宫正常大小，后倾，活动欠佳，附件增厚压痛，子宫骶韧带扪及触痛性结节。腹腔镜检查如下：,病例导入,子宫后壁和子宫直肠窝粘连，宫骶韧带、子宫下部后壁浆膜面有紫褐色斑点或小泡，紫褐色斑点病理检查：镜下检查在病灶中可见到子宫内膜上皮、腺样结构、间质及出血。,正常子宫内膜在什么部位， 有什么特点？,【概述】,子宫内膜异位症简称内异症，是具有生长功能的子宫内膜出现在子宫腔以外的身体其它部位，是一种雌激素依赖性疾病。,发病率已占育龄妇女的10%左右，并有增高趋势。手术比例占普通妇科手术的30%以上,【病因及发病机制】,其病因尚未完全阐明，目前有下列学说。 1.
16、子宫内膜种植学说 经血中的子宫内膜细胞随经血经输 卵管流入腹腔，种植在卵巢和邻近的盆腔腹膜。 2.淋巴及静脉播散学说 子宫内膜细胞可通过淋巴或静脉 转移种植。 3.体腔上皮化生学说 卵巢激素或经血及慢性炎症的反复 刺激，可将体腔上皮激活转化为子宫内膜样组织。 4.诱导学说 未分化的腹膜组织在内源性生物化学因素诱 导下发展成子宫内膜组织。,【病因及发病机制】,5.遗传学说 子宫内膜异位症可通过多基因或多因素遗传。 6.免疫调节学说 子宫内膜异位症病人的IgG及抗子宫内膜 抗体明显增加，具有自身免疫性疾病的特征。 7.其他因素 子宫内膜异位症病人腹腔液血管生成因子增 多，导致异位内膜种植和生长等。
17、,【护理评估】,（一）病史询问患者年龄，重点询问家族史、月经史、孕产史。 不孕患者特别应注意询问有无多次人流、引产、手术分 娩史，有无输卵管通液、碘油造影等宫腔操作史。,（二）身体评估1症状,(1)痛经和持续下腹痛（四痛：痛经、性交痛、泌尿系统痛、大便痛） (2)月经失调 (3)不孕 (4)深部性交痛 (5)其他特殊症状,继发性痛经是子宫内膜异位症的典型症状。 时间：经期第一日最剧，以后逐渐减轻，至月经干净时消失。 程度：与病灶大小不一定成正比。较大的卵巢异位囊肿疼痛较轻，而散在的盆腔腹膜小结节病灶反可导致剧烈痛经。 少数晚期患者诉长期下腹痛，至经期更剧。,正常妇女不孕率约为15%，内膜异位症
18、患者可高达40%。 不孕的原因：组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱。,1. 腹壁瘢痕，经期疼痛，包块逐渐增大。 2.卵巢异位囊肿破裂，可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。,2体征,（1）卵巢巧克力囊肿 最多见，80%累及一侧卵巢，50%累及双侧卵巢。卵巢内含褐色粘稠陈旧性血，并与周围形成致密粘连，直径5-25cm不等。,（2）宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块 。,4.病理： 镜下检查在病灶中可见到子宫内膜上皮、腺样结构、间质及出血。但异位内膜反复出血后，上述典型的组织结构可能被破坏而难以发现 。,（三）辅助检查 1.超声波检
19、查 了解异位囊肿的位置、大小和形状。 2.血清癌抗原125（CA125）值测定 主要用于监测疗 效和复发。 3.腹腔镜检查 是诊断子宫内膜异位症最佳方法。,子宫内膜异位症,子宫子宫肌腺症 卵巢巧克力囊肿,【护理诊断及医护合作性问题】,1慢性疼痛 与疾病引起的局部病变有关 2恐惧焦虑 与疗程长、药物及手术治疗效果不佳、 不孕和不能正常性生活有关 3知识缺乏缺乏疾病、手术及性激素相关知识,【护理目标】,1.患者掌握应对痛经和减轻疼痛的方法。 2.患者能够表达对疼痛的恐惧，并采取正向的应对措施。 3.患者能够面对疾病事实，积极配合治疗。,【处理与护理措施】,1.期待疗法 ：适用于病变轻微、症状轻微患
20、者，随访观察。经期疼痛时，可用吲哚美辛、萘普生、布洛芬等对症治疗。2.药物治疗: 采用性激素治疗导致患者较长时间闭经已成为临床常用药物疗法。假孕疗法 假绝经疗法 药物性卵巢切除 3.手术治疗： 适应症药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者;卵巢内膜异位囊肿直径56cm。,此病仅见于生育年龄妇女，初潮前无发病者，绝经后或切除卵巢后症状逐渐减轻。妊娠可暂时阻止此病的发展。,（一）治疗原则,（二）护理措施,1. 预防 （1）防止经血逆流 经期不作盆腔检查，经期禁止性交。（2）手术操作 剖宫取胎术，纱布垫保护切口;缝合子宫壁避免缝针穿透子宫内膜层;关闭腹腔后，生理盐水洗净腹壁切口。输卵
21、管通畅试验，月经来潮前禁作宫颈糜烂治疗：月经干净后3-7日内进行，以免下次月经来潮时子宫内膜种植在尚未愈合的手术创面。人工流产（负压吸宫术）吸管应缓慢拨出，压力缓降,2、一般护理 （1）缓解疼痛 调整心情，保持身心愉快，指导病人 经期注意保温、休息、进食热的流食、热敷下腹部以缓解疼痛。（2）消除焦虑,3、疾病护理 （1）病情观察 注意观察疼痛的程度、月经紊乱情况、 药物治疗的效果及副作用。 （2）指导病人正确用药，提高疗效。 （3）做好腹腔镜等手术病人的术前、术后护理，减少并 发症发生。,纠正不良生活习惯预防,三个一： 每天一次清洁 每年一次体检 每年一次B超 三个慎重 慎作人流 慎剖腹产 慎
22、服雌激素,【健康教育】,【概述】,定义：当子宫内膜腺体及间质侵人子宫肌层时，称为子宫腺肌病。以往曾称内在性子宫内膜异位症，而将非子宫肌层的内膜异位症称外在性子宫内膜异位症以示区别。 本病多发生于3050岁经产妇。 约半数患者同时合并子宫肌瘤；约15患者合并子宫内膜异位症。尸检及子宫标本连续切片检查发现1047的子宫肌层中有子宫内膜组织，但其中仅70有临床症状。,（一）病因 1. 多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎可能是导致此病的主要原因。 2. 基底层子宫内膜侵入肌层可能与高雌激素的刺激有关,（二）病理 1. 子宫多呈均匀增大，但很少超过12周妊娠子宫大小。 2. 大体观子宫内病灶有
23、弥漫型及局限型两种 。 3. 镜检见肌层内有岛状分布的子宫内膜腺体与间质。,【病因及病理】,（二）身体评估,约30患者无任何临床症状。 1、症状：经量增多、经期延长以及逐年加剧的进行性痛经 2、妇科检查：子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬而有压痛，经期压痛尤为显著时。 3、型超声检查：可在肌层中见到种植内膜所引起的不规则增强回声。,【护理评估】,（一）病史 询问病人年龄和相关病史。3050岁的经产妇，有多年 不孕史、痛经史和月经过多病史。,【护理诊断及医护合作性问题】,1慢性疼痛 与疾病引起的局部病变有关 2恐惧焦虑 与疗程长、药物及手术治疗效果不佳、 不孕和不能正常性生活有关 3知识缺
24、乏缺乏疾病、手术及性激素相关知识,【护理目标】,1病人建立应对疼痛的方法。 2病人能够表达对疼痛的恐惧并采取正向的应对措施。,【处理与护理措施】,1心理护理,2指导就医,（一）治疗 1.保守治疗:给予吲哚美辛、萘普生或布洛芬后症状缓解，或患者已近绝经期时，可采用。 2.手术：全子宫切除术。高效孕激素和假孕疗法无效。达那唑和GnRH-a或可缓解症状，但仍有待临床证实。,（二）护理措施,【护理评价】,1病人遵从医嘱，经药物保守治疗疼痛缓解或消失。 2病人减轻或消除月经来潮的恐惧感，正确面对月 经来潮。,李女士，女，28岁，婚后一年未孕，丈夫健康，前来咨询是什么原因未妊娠。,病例导入,妊娠是怎么发生
25、的呢？,婚后有正常性生活，末避孕，同居12月以上末孕者，称为原发性不孕。曾经有过妊娠，而后12月末孕者称为继发不孕。 夫妇一方因某种先天或后天解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能妊娠者称为绝对不孕。夫妇一方因某种因素阻碍受孕，一但得到纠正仍能受孕者称为相对不孕。,正常受孕的必备条件,卵巢能排出正常 成熟的卵子，精液正常 并含正常的精子 卵子和精子能在输卵管相遇度结合成受精卵。 受精卵能顺利达到宫腔。 内膜已充分准备适合受精卵着床。,【病因】,影响卵巢正常排卵； 精液及精子质与量的异常； 卵子和精子不能在输卵管内成为受精卵或不能进入宫腔内正常着床等；,导致不孕的原因,（一）女性不孕因素,排卵障碍,
26、输卵管因素,子宫因素,宫颈因素,阴道因素,阴道畸形会阴严重裂伤严重外阴阴道炎症,免疫因素,（二）男性不孕因素 主要为生精 / 输精障碍 精液异常 精子运送受阻 免疫因素 内分泌功能紊乱：下丘脑-垂体-睾丸轴 勃起异常,（三） 男女双方因素 缺乏性生活知识 精神心理障碍 免疫因素 不明原因,【护理评估】,（一）病史1、首先了解妇女月经情况（初潮年龄、经期、周期、经量、伴随月经来潮的异常症状）2、双方结婚年龄、婚育史、是否两地分居、性生活情况（性交频率姿势）、是否避孕（方法及时间）既往史、家族史、传染病史。3、男方健康状况,（二 ）身心状况1、身体情况 女方： 1.结核病感染（低热、消瘦、月经逐渐
27、减少2.排卵障碍（月经不规则、肥胖多毛、泌乳、或原发闭经）3.盆腔炎症（白带多、月经不规则）男方：外生殖器有无畸形及病变2、心理障碍：社会、家庭压力及歧视（沮丧、易激怒、嫉妒、负罪、失落感）,【护理评估】,（三 ）辅助检查1.男方：精液常规.，室温下半小时内完全液化。,【护理评估】,排卵情况 输卵管通畅度检查 性交后试验 宫颈粘液和精液相合试验 其他, BBT 宫颈粘液检查 阴道细胞学检查 诊刮及内膜活检 激素测定,2.女方,【护理评估】,排卵情况 输卵管通畅度检查 性交后试验 宫颈粘液和精液相合试验 其他, 输卵管通液术 子宫输卵管碘油造影,【护理评估】,2.女方,子宫输卵管碘油造影示： 输
28、卵管间质部阻塞,子宫输卵管碘油造影示： 双侧输卵管积水,排卵情况 输卵管通畅度检查 性交后试验 宫颈粘液和精液相合试验 其他,目的： 宫颈粘液性状 精液质量 精子对宫颈粘液的穿透性能 性交是否成功。,方法：在排卵期性交后2至8于小时内，先取后穹窿处白带检查站有无活动精子，有说明性交成功；再取宫颈粘液查其结晶类型，同时在每高倍镜下应有20个以上的精子，且75%是活动的精子。,【护理评估】,2. 女方,排卵情况 输卵管通畅度检查 性交后试验 宫颈粘液和精液相合试验 其他,在排卵期取宫颈粘液和新鲜精液各一滴，两者相距23厘米，轻摇使两者互相接触后在镜下观察精子是否能穿过并继续前进。,体外精子穿透试验
29、,【护理评估】,2. 女方,排卵情况 输卵管通畅度检查 性交后试验 宫颈粘液和精液相合试验 其他,腹腔镜 宫腔镜 免疫学检查 染色体检查等。,【护理评估】,2. 女方,不孕妇女内心的冲击：常出现一系列的情绪反应如惊讶、否认、愤怒、隔离、罪恶、沮丧和解脱等困扰， 不孕成为病人生存的重心而影响到生活的各方面。 不孕对婚姻的冲击：不孕寻婚姻是一个危机事件，引发的罪恶感与责难使夫妻关系陷入紧张状态。,（四）心理社会评估,【护理评估】,【护理诊断及医疗合作问题】,1、知识缺乏：缺乏不孕症的原因、处理、治疗效果等有 关信息。 2、自尊紊乱：与不孕症繁杂的检查、无效的治疗结果有关。 3、社交孤立：与缺乏家人
30、的支持、不愿与其他人沟通有关。 4、焦虑和恐惧：与不知道检查和治疗结果有关 5、悲哀：与真实的或潜在的丧失有关,【预期目标】,1. 妇女可以表达对不孕的感受，评价其治疗效果。 2. 妇女能够寻找自我控制的方法。 3. 妇女可以正确评价自我能力。,【处理与护理措施】,1提供信息，纠正错误观念，增强信心 讲解生育及不孕知识，取得理解和配合 增强治愈信心，使病人积极配合 性生活指导：时机-排卵前23天或排卵后24小时内次数-避免过频或过稀,（一）治疗原则针对不孕症的病因进行处理，增强体质和促进健康； 纠正营养不良和贫血；纠正不良习惯,（二）护理措施,2. 协助医师实施检查治疗方案 检查前说明其目的、
31、意义和注意事项 根据不同治疗方案，提供支持和帮助 3. 提供心理支持 了解病人心理问题，给予疏导和支持 纠正因精神紧张所致的排卵异常,【健康指导】做好婚前教育，学习性生殖常识；注意经期卫生，减少 生殖道感染；做好计划生育指导工作，减少人工流产手术， 防止继发性不孕。,【护理评价】,1. 不孕夫妇表示获得了正确的有关不孕的信息。 2. 不孕夫妇显示出具有良性的对待不孕症的态度。 3. 妇女表达出自己对不孕的感受，包括正性或负性的。,包括人工授精、体外受精和胚胎移植、配子输 卵管移植等。,辅助生育技术定义：指对卵子的操作技术指各种帮助不孕者受 孕技术,狭义,广义,一、人工授精是用器械将精液注入宫颈
32、管内或宫腔内取代性交使女性妊娠的方法。精子来源：丈夫/供精者,人工授精,二、体外受精与胚胎移植(IVF-ET)体外受精指从妇女体内取出卵子，放入试管内培养一个阶段与精子受精后发育成早期胚泡。胚胎移植指将胚泡移植到妇女宫腔内使其着床发育成胎儿的全过程。,1、适应症 输卵管性不孕 少精、弱精 免疫性及原因不明,2 、步骤 促排卵 卵泡发育监测 取卵 精子处理 体外受精与培养 胚胎移植 移植后处理,【派生技术】,配子输卵管内移植 宫腔内配子移植,三、常见并发症,1、卵巢过度刺激综合征（OHSS） 2、自然流产 3、异位妊娠 4、多胎妊娠,【护理要点】,评估判断实施何种ART方法最恰当 作好心理护理
33、采用IVF-ET的妇女严格医嘱超促排卵药 采用ICSI等技术的夫妇做好准备工作 B超发现多胎妊娠，减胎术 早期流产及异位妊娠率高，出现异常及时医院就诊 注射HCG注意恶心、呕吐、腹胀及时就诊,患者，女性，17岁，因骑自行车导致骑跨伤，出现外阴部疼痛，妇科检查可见外阴裂伤、处女膜破裂、外阴小血肿。,病例导入,生殖器官组成及特点,【概述】,手术种类：外阴癌根治术、外阴切除术、局部病灶切除术、前庭大腺切开引流术、处女膜切开术、宫颈手术、子宫黏膜下肌瘤摘除术、阴式子宫切除术等。,血管神经丰富 与尿道、肛门相邻,暴露隐私部位,心理问题,【手术前准备】,1. 心理准备 提供时间和场所，主动解释，耐心倾听
34、帮助其积极应对 做好家属的工作,2. 健康教育 疾病及手术相关知识 术前练习床上排便 术后体位及床上锻炼,【手术前准备】,3. 皮肤准备 范围： 耻骨联合上10cm外阴部、肛门周围、臀部及大腿内侧上1/3,4. 肠道准备术前3天：无渣半流饮食/抗生素/肥皂水洗肠 术前日晚及术晨：清洁灌肠,【手术前准备】,5. 阴道准备阴道冲洗/坐浴常用溶液：1:5000高锰酸钾，0.2 碘伏，1:1000新洁尔灭术日晨阴道消毒穹隆部涂甲紫做标记,6. 特殊用物准备根据手术需要准备软垫、支托 、绷带、阴道模型等,1. 体位 根据手术采取不同体位 外阴根治术后：平卧位，双腿外展屈膝 盆底修补术后：平卧位，禁止半卧
35、位 处女膜闭锁切开术后：半卧位,【手术后护理】,2. 切口的护理 观察伤口炎性反应局部皮肤状况阴道分泌物性状 保持外阴清洁干燥：外阴擦洗，烤灯 避免增加腹压 压迫止血：术后1224小时内取出阴道内纱条,3. 保持大小便通畅 尿管的护理：留置尿管210天 控制首次排便时间，避免对伤口的污染和牵拉 术后第5天服用缓泻剂，以软化大便,【手术后护理】,4. 积极止痛 正确评估，根据个体差异采用不同方法 观察止痛效果 5. 出院指导 保持外阴清洁 避免重体力劳动 及时随诊,【病因】,分娩：主要原因 非分娩因素：外伤，初次性交等,【护理评估】,（一）病史,询问创伤的时间，创伤后采取的措施及效果，了解 病人
36、目前需要解决的问题。,疼痛：主要症状，可出现疼痛性休克 局部血肿/水肿：紫蓝色肿块 外出血 其他：失血性休克，感染，伤及膀胱、直肠,（二）身体评估1症状,2体征 （1）全身检查：贫血或失血性休克表现。 （2）妇科检查可见外阴裂伤、处女膜破裂、或外阴有 明显裂口,【护理评估】,3. 相关检查外阴肿胀、出血，可见紫蓝色块状隆起血肿；WBC , RBC,（四）心理社会评估事发突然，病人及家属表现出明显的忧虑和担心。由于 外阴、阴道神经末梢丰富，对疼痛敏感，病人有严重疼痛而 加重焦虑。而且创伤涉及隐私部位，病人常出现羞怯心理。 评估病人及家属对损伤的反应，有无异常的心理反应。,【护理诊断及医疗合作问题
37、】,1.恐惧 与创伤的突然性及担心预后和对自身的影响有关。 2.急性疼痛 与外阴、阴道创伤有关 3.潜在并发症 失血性休克 4.有组织灌注量改变的危险：与局部血管丰富，出血致失 血性休克有关。,【护理目标】,1病人诉说疼痛减轻。 2病人在治疗24小时内，休克症状和体征消失。 3病人与家属配合治疗，恐惧程度减轻。,【处理与护理措施】,（一）治疗原则,1. 严密观察，预防和纠正休克 观察生命体征、血肿情况 平卧、吸氧 遵医嘱止血、输液、输血,（二）护理措施,2. 心理护理 安慰、鼓励 3. 保守治疗者的护理 损伤程度轻，血肿5cm 体位：避免血肿受压 保持外阴清洁干燥 24小时内冷敷，24小时后热
38、敷,4. 手术病人的护理 术前准备：禁食，配血 备皮（注意血肿皮肤） 术后护理：止痛、清洁，观察出血,【护理评价】,病人在住院期间无明显疼痛。 病人在治疗24小时内生命体征正常。 住院期间病人和家属能积极配合治疗。,【病因】,是女性外阴肿瘤中最常见的一种 占女性生殖系统肿瘤的3%5% 多见于60岁以上妇女 转移早、发展快、高度恶性,95%为鳞状细胞癌 癌前病变：外阴上皮内瘤样病变(vulvar intraepithelial neoplasia,VIN)VIN : 轻度不典型增生VIN ：中度不典型增生VIN ：重度不典型增生+原位癌,【病理】,【转移途径】,以淋巴转移，直接浸润为主,晚期血行
39、转移,【护理评估】,不易治愈的外阴瘙痒 不同形态的外阴赘生物：大阴唇最多见 晚期病例可表现为疼痛、渗液、血性恶臭分泌物，以及侵犯直肠或尿道的相应症状。,（一）病史 病因尚不明确。但外阴白色病变、外因慢性溃疡等可能 发展为外阴癌。,（二）身体评估,妇科检查：外阴丘疹、斑点、溃疡、赘生物,（三）辅助检查 1、活组织病理检查：可确诊。2、病理检查：外阴癌多为高分化鳞癌，镜检可见大量角 化癌珠和细胞间桥。,（四）心理社会评估,甲苯胺蓝染色醋酸脱色,蓝染部位活检,【护理诊断及医疗合作问题】,疼痛 与晚期癌肿侵犯神经有关。 自我形象紊乱 与外阴切除有关。 有感染的危险 与病人年龄大，抵抗力低下、手术创面大
40、及邻近肛门等有关。,【预期目标】,住院期间病人疼痛程度逐渐减轻。 手术后病人有正确的自我认识。 住院治疗期间病人无感染发生。,【处理与护理措施】,手术治疗为主，放疗与化疗为辅,（一）治疗原则,（二）护理措施,1心理护理 耐心解释，积极应对，取得家属支持 2术前准备 会阴部手术一般准备 植皮部位的准备,3术后护理 积极止痛 体位：平卧外展屈膝 观察伤口、引流情况 拆线：外阴伤口 保持局部清洁干燥：会阴擦洗、红外线 软化粪便：服缓泻剂,4放疗病人的皮肤护理 放疗后810天出现皮肤反应,术后3个月复诊 注意复发 放疗病人随访时间在术后1、3、6个月各1次，以后每半年1次，2年以后每年1次，随访5年。
41、随访内容包括治疗的效果、副反应及有无肿瘤复发的征象等。,【健康教育】,【护理评价】,1住院期间，病人诉说诉说疼痛可以忍受或缓解 。 2病人治疗期间体温正常，切口无红、肿、热等感染征象 。 3.病人能够讨论手术带来的身体变化并接受现状 。,尿瘘 指生殖道和泌尿道之间形成的异常通道，病人无法自主排尿，表现为尿液不断外流。,最常见,产伤：主要原因。分为坏死型/创伤型 妇科手术损伤：误伤膀胱、尿道、输尿管 其他：结核，癌症，长期放置子宫托,【病因】,【护理评估】,（一）病史 询问患者分娩史，有无难产及盆腔手术史，询问有 无生殖系统肿瘤、结核等相关病因史,漏尿：坏死型尿瘘在产后37天漏尿；手术损伤者术后
42、立即出现 外阴皮炎：湿疹、皮炎、溃疡、痒痛 尿路感染：尿频、尿急、尿痛 闭经：可能与精神创伤有关 不孕 性交困难和不孕：有阴道狭窄者可致性交困难，并可因闭经、尿性皮炎合并细菌感染及精神创伤导致不孕。 外阴皮炎：湿疹、皮炎、溃疡、痒痛,【护理评估】,（二）身体评估 1症状,尿道阴道瘘,膀胱充盈时漏尿,一侧输尿管阴道瘘,漏尿同时有自主排尿,膀胱内小漏孔,取某种体位时漏尿,2、体征 病人的外阴部、臀部、大腿内侧可见皮疹，甚至表浅溃疡 阴道检查是否有尿液自阴道流出,（三）辅助检查 亚甲蓝试验:鉴别膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘、输尿管阴道瘘 靛胭脂试验:确诊输尿管阴道瘘 其他：膀胱镜检可看见膀胱的瘘孔位置和数
43、目；肾显像、排泄性尿路造影等,（三）心理社会评估 由于漏尿，身体发出异常的气味，病人不愿意与人交往，不愿意到公共场所，常出现自卑、无助的心理。了解病人对疾病的感受，家属对病人的态度及对漏尿的看法。,皮肤完整性受损 与尿液刺激所致外阴皮炎有关。 社交孤独 与长期漏尿，不愿与人交往有关。 自我形象紊 与长期漏尿引起精神压力有关。 身体意象紊乱 与长期漏尿引起精神压力有关,【护理诊断及医疗合作问题】,【预期目标】,住院期间，病人外阴皮炎得到控制。 病人逐渐恢复正常的人际交往。 病人理解漏尿引起的身体变化，增强治愈的信心。,手术治疗为主 保守治疗：分娩或术后1周出现漏尿者，通过长时间留置尿管、变换体位
44、，部分可自愈。,【处理与护理措施】,（一）治疗原则,（二）护理措施,1 . 心理护理 2 . 饮水 每日3000ml，必要时静脉输液，以稀释尿液、自身冲洗膀胱。 3 . 体位 保守治疗者采取使漏孔高于尿液面的卧位。,4 . 术前准备 手术日期的选择：创伤型术中立即修补/术后36月结核/肿瘤放疗者 病情稳定1年后 保持外阴部清洁、干燥 坐浴、红外线照射 术前1日遵医嘱用抗生素预防感染 雌激素：促进老年患者阴道上皮生长,5. 术后护理 体位：根据漏孔位置决定，避免尿液对伤口的浸泡 尿管护理：保留714天，保持通畅 避免增加腹压 术后每日补液量不应低于3000ml，防止发生尿路感染,手术成功的关键,
45、6. 健康教育 继续服药:抗生素/雌激素 3个月内避免性生活及重体力劳动 怀孕者加强孕期保健 手术失败者的护理,【护理评价】,出院时，病人外阴、臀部皮疹消失。 病人病人到公共场所能与其他人进行正常的沟通与交流。 病人自我肯定，积极配合，敢于自我表达 。,子宫脱垂 指子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口外。,（一）病因1. 分娩损伤 最主要原因2. 产褥期过早重体力劳动3. 长期腹压增加 久站，久蹲，超重负荷，排便困难，腹腔巨大肿瘤 4. 盆底组织发育不良或退行性变 先天发育不良，营养不良，老年患者,【病因及发病机制】,（二）发病机制,正常：盆底肌肉，筋膜，
46、四对韧带支托 异常：,损伤及 其他原因,张力下降 支持功能薄弱,子宫脱垂 阴道前/后壁脱垂,正常子宫轴,产后未复旧子宫轴,【护理评估】,（一）健康史 分娩过程、其他系统健康状况 （二）身心状况,下坠感及腰背酸痛 阴道有肿物脱出：长期暴露摩擦， 宫颈和阴道壁可见溃疡 排便异常：并发膀胱、尿道、直肠 膨出者 压力性尿失禁的检查,宫颈处溃疡,1、症状,度轻型：宫颈外口距处女膜4cm,但未达处女膜缘 度重型：宫颈外口已达处女膜缘，但未超出，在阴道口可以看到宫颈 度轻型：宫颈已脱出阴道口外，但宫体还在阴道内 度重型：宫颈和部分宫体已脱出阴道口外 度： 宫颈和宫体全部脱出阴道口外,2体征 病人屏气增加腹压
47、可见子宫脱出，合并有膀胱、直肠膨出。,3临床分度,度重型,度轻型,度,【临床分度】,（三）心理社会评估 长期腰骶部酸痛和子宫脱出使行动不便，影响病人的工作和生活，严重者性生活也受到 影响，病人常出现焦虑情绪低落等。评估病人对子宫脱垂的感受，社会（家庭）支持的方式及强度。,加强/恢复盆底组织及子宫周围韧带的支持作用。 有症状者可采用保守或手术治疗，以安全简单和有效为原则。,【处理原则】,组织完整性受损 与子宫颈、阴道前后壁膨出暴露在阴道口外有关 排尿异常 与阴道前壁膨出有关 舒适度改变 与子宫脱出影响行动有关 焦虑 与长期的子宫脱出影响正常生活及不能预料手术效果有关。 慢性疼痛 与子宫下垂牵拉韧
48、带、宫颈，阴道壁溃疡有关。,【护理诊断及医疗合作问题】,【护理目标】,病人能表达焦虑的原因，并能有效地应对，焦虑程度减轻。 病人能应用减轻疼痛的方法，出院以后疼痛消失。 病人排尿、排便方式恢复。,非手术治疗：用于度轻型子宫脱垂、年老不能耐受手术或需生育者。 1. 支持疗法 营养，休息，避免重体力劳动，治疗增加腹压的疾病 2. 子宫托治疗重度子宫脱垂伴盆底肌肉明显萎缩、宫颈及阴道有炎症/溃疡者不宜使用,【处理与护理措施】,（一）治疗原则,手术治疗：用于非手术治疗无效或、 度子宫脱垂 常见术式：阴道前后壁修补术，Manchester手术， 经阴道全子宫切除术，阴道纵隔成形术等,（二）护理措施,1一
49、般护理营养，休息，保持外阴部的清洁、干燥，避免重体力劳动，密切观察病人,2做好心理疏导讲解子宫脱垂的治疗、康复和预后知识，减轻病人的思 想负担。做好家属工作，让家属理解和配合。,3非手术病人的护理 改善一般状况：缩肛训练 指导病人正确使用子宫托,子宫托使用注意事项：经期和妊娠期停用选择大小合适的子宫托切忌久置不取定期复查,4手术病人的护理 术前准备：坐浴、阴道冲洗（防烫伤）、积极治疗局部炎症 术后护理：卧床710天，尿管留置1014天；避免增加腹压，术后病人宜采取平卧位，可降低外阴、阴道张力，促进切口愈合。,5出院指导休息3个月；定期复查；半年内避免负重,6预防指导 实行计划生育，避免多孕、多胎，医护人员提高助产技术 进行产后体操锻炼（收缩肛门的运动），产后避免重体力劳动，以免影响盆底支持组织的恢复。 积极治疗使腹压增加的慢性疾病，如咳嗽、便秘等；避免长时间的站立、行走、久蹲 。 更年期及绝经期的妇女在妇科内分泌医生的指导下使用激素替代疗法，并定期复查 注意饮食结构，保证营养物质及粗纤维的摄入，防止便秘注意体育锻炼，提高身体素质。,
