1、肝癌规范化介入治疗,淮北矿工总医院王清,概 况,最常见、最严重的10种恶性肿瘤之一 每年发病26万例，占恶性肿瘤的4%。 其中42.5%发生在中国 近年来发病率逐渐上升 早期发现难，一旦发现，大多中、晚期 手术切除率为仅5%25% 术后1年生存率仅为30%，且生存质量差,介入治疗现状,经导管介入治疗已开展了20多年 肝动脉化疗栓塞术（TACE）为主体的介入治疗已取得了确切的疗效 肝癌非手术疗法中的首选方法 治疗不规范，影响介入疗效 引起一定的并发症风险,规范化介入治疗方案,严格掌握肝癌介入治疗适应证; 微导管超选择插管; 制定优化的“个体化”方案; 制定疗效观察分析的指标和方案,肝动脉化疗(H
2、AI)适应证,失去手术机会的原发或继发性肝癌; 肝功能较差或难以超选择性插管者; 肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗,肝动脉化疗(HAI)禁忌证,无绝对禁忌症 全身情况衰竭者,肝功能严重障碍,大量腹水,严重黄疸及白细胞3000者,应禁用,肝动脉栓塞(HAE)适应证,肝肿瘤切除术前应用,可使肿瘤缩小,有利于切除,同时能明确病灶数目,控制转移; 不能手术切除的中晚期肝癌,无肝肾功能严重障碍，无门静脉主干完全阻塞，肿瘤占据率70% 小肝癌 外科手术失败或切除术后复发者 控制疼痛,出血及动静脉瘘 肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术,HAE禁忌症,肝功能严重障碍。如：严重黄疸，胆红素51umol
3、/L,ALT120u(视肿瘤大小)，凝血机能减退等 大量腹水或重度肝硬化,肝功能属ChildC级 门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞,侧支血管形成少者 感染,如肝脓肿，全身性感染等 癌肿占全肝70%或70%以上者(若肝功能基本正常,可采用少量碘油分次栓塞) 白细胞3000 全身已发生广泛转移者 全身情况衰竭者,HAE操作程序,先行肝总动脉造影，若发现肝脏某区域血管稀少或缺乏,则需探查其他血管以发现异位起源的肝动脉或侧支供养血管 图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期 仔细分析造影片表现,明确肿瘤的部位、大小、数目及供血动脉 超选择插管,或用微导管行肝段化疗性栓塞,肝癌异位血供,药物应用,三
4、联、四联化疗药物稀释至150200ml左右,缓慢注入靶血管，化疗药物灌注时间不应少于1520min 超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂,经导管缓慢注入 如有肝动脉-门静脉瘘和/或肝动脉-肝静脉瘘,可先用明胶海绵或不锈钢圈堵塞瘘口,再注入碘油,或将适量明胶海绵颗粒和/或少量无水乙醇与碘化油混合,然后缓慢注入,HAE治疗原则,先用末梢类栓塞剂行周围性栓塞,再行中央性栓塞 碘油用量应充足,尤其是在首次栓塞时 不要将肝固有动脉完全闭塞,以便于再次HAE,但肝动脉-门静脉瘘明显者例外 如有2支或2支以上动脉供应肝肿瘤,应将每支动脉逐一栓塞,以使肿瘤去血管化 肝动脉-门静脉瘘较小者,仍可用碘油栓塞,但应
5、慎重 尽量避免栓塞剂进入非靶器官,非靶器官栓塞,肝癌介入治疗注意事项,碘油栓塞时应始终在透视下监视,若碘油在血管内流动很慢,应暂停注入,缓慢推注肝素生理盐水冲洗,待血管内碘油消失后再注入碘油。若注入肝素生理盐水,仍不能使碘油前行时,应将血管内碘油回抽入注射器内，切忌强行注射,以免误栓非靶部位 在注入碘油的过程中,患者可有不同程度肝区闷痛、上腹疼痛等症状,经导管注入2%利多卡因可以缓解,一般总量为100500mg。少数患者可出现心率变慢、胸闷,甚至血压下降,此时应停止操作,并及时给予患者吸氧,经静脉注入地塞米松10mg、阿托品0.51.0mg,持续静脉滴注多巴胺60100mg；待心率、血压恢复正
6、常后,再酌情处理,肝癌介入治疗注意事项,对于高龄肝癌患者(65岁)或肝硬化较重患者,但不伴门静脉主干或大支癌栓,肝功能指标正常或轻度异常,无或少量腹水者,可超选择插管于肿瘤供养动脉,给予单纯化疗性栓塞(如:MMC10mg、E-ADM4060mg,与超液化碘油515ml混悬成乳剂),然后再使用23条短明胶海绵栓塞。若伴有门静脉主干或大支癌栓,碘油乳剂和明胶海绵的使用均应慎重 寻找侧支血管进行肝癌的栓塞治疗：多次肝动脉栓塞后,肝癌的原有动脉血供减少或消失,必然会建立侧支循环,建立的侧支循环血管,肝总动脉损伤,胰十二指肠动脉侧支开放,肝段性栓塞疗法,采用微导管超选择至供养肿瘤的肝段动脉支,行肝段化疗
7、性栓塞,可使肿瘤的栓塞更为彻底,肝功能不受损害或损害很轻,疗效明显提高,副作用大大减低。 肝段性栓塞的理论基础是正常肝动脉与门静脉之间存在着吻合支,在正常情况下不太开放,当肝动脉压异常增高或门静脉高压时,这些吻合支可开放。 在肝癌患者中肝动脉-门静脉瘘的发生率为63.2%。肝段性栓塞可注入过量碘油乳剂,同时栓塞肿瘤供血动脉、微血管及瘤周的门静脉小分支,达到肝动脉-门静脉联合栓塞的目的,使肿瘤灶坏死更彻底 手术切除的标本显示主瘤及瘤周的微小病灶均完全坏死,因此应推广应用肝段性栓塞,微导管肝段性栓塞，避开胆囊动脉,肝肿瘤缩小后二期切除,大肝癌经介入治疗后缩小,多数学者主张二期手术切除,但有以下情况
8、者不宜行二期手术切除 肝动脉造影及CT片除显示主瘤灶之外,还有数个子结节且难以切除者 瘤体直径5cm,仅能作姑息性手术切除者 门静脉主干或大分支,或肝静脉大支内有癌栓者 已有肝外转移者 严重肝硬化者,肝癌栓塞后二期切除,术后的预防性介入治疗,肝癌切除术后40天左右行首次肝动脉插管 肝动脉造影未发现复发灶,先行化疗,再注入56ml碘油,23周后行CT复查,以期达到早期发现和治疗小的复发灶。若无复发灶,则分别间隔3个月和6个月行第2-3次肝动脉预防性灌注化疗,胆管性细胞癌介入治疗,原发性肝癌中大多系肝细胞性肝癌,仅少数为胆管细胞性肝癌 该类型肝癌属少血供,常用的肝动脉灌注化疗、栓塞效果不佳 选择肝
9、动脉保留导管连续性灌注化疗,可提高疗效,胆管细胞癌介入治疗,合并梗阻性黄疸时的治疗,肝癌压迫、侵蚀、阻塞胆管所致梗阻性黄疸 可先行经皮肝穿胆道引流术（PTCD),或置放胆管内支架于梗阻部位,使胆汁引流通,2周后再行选择性动脉灌注化疗或栓塞,称之为“双介入治疗”,采用微导管,保护肝功能,原发性肝癌多数是在肝炎后肝硬化基础上发生的肿瘤,其肝功能常有异常或处于临界值。介入治疗对肝肿瘤虽有较好疗效,但同时也不可避免地损伤了患者肝功能 采用微导管超选择插管技术,可以成功地从靶血管支给予化疗和栓塞,既能有效地控制肿瘤又保护了患者肝功能 对于肿瘤数目3个者,需将微导管插入肝右或肝左动脉,并避开胆囊动脉。同时
10、还要寻找肿瘤的侧支供血动脉,予以处理,微导管分个栓塞,载瘤动脉栓塞,超选择插管,制定优化的个体化方案,根据每位患者肝肿瘤的类型和大小、有无门静脉癌栓、肝硬化程度、肝功能状况、年龄及全身情况,制定适合于各人的不同介入治疗方案。 对于高龄肝癌患者(65岁)或肝硬化较重者,应超选择插管于肿瘤供养动脉,给予单纯化疗性栓塞;而对于TAE后随访时发现肝癌病灶内大部碘油沉积密实,仅小部分边缘碘油缺损,可在B超导引下直接注射无水酒精。 介入治疗的间隔时间依随访而定。通常介入治疗每次间隔50天3个月,原则上是从患者上次介入术后恢复算起,至少3周以上 若影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密,肿瘤组织坏死且无新病灶或
11、无新进展,则暂不行介入治疗,碘油沉积密实,介入治疗间隔期综合治疗,宜采用保肝、提高免疫力及中医扶正固本治疗 中医中药:介入术后2周,可开始应用。原则为扶正固本,补气,提高免疫力,调理脾胃。禁用以毒攻毒、软坚散结、活血化瘀、清热解毒类药物 提高免疫力措施:干扰素、胸腺肽、转移因子、白细胞介素、肿瘤坏死因子、LAK细胞、香菇多糖等。可单独或选用23种药物联合使用,制定疗效观察、分析的指标和方案,临床观察 症状和体征的变化 实验室检查 包括AFP水平、免疫指标、肝功能和血常规等 影像学检查 主要了解肝肿瘤缩小和坏死程度及有无新病灶 B超和彩色多谱勒超声简单易行,可观察肿瘤缩小情况,了解肿瘤病灶的血流
12、情况 CT不但能显示肿瘤病变大小,而且能观察肿瘤内碘油沉积情况 MRI不仅能显示肿瘤的大小,还可以显示肿瘤组织坏死和存活情况 影像学随访检查常在HAE后3035天进行 首次介入术后,通常行CT检查。若CT显示肿瘤缩小,肿瘤内碘油沉积密实,无新病灶,则间隔1个月后行彩色多谱勒超声检查。若B超检查显示肿瘤继续缩小或情况同前,可再间隔1个月后行MRI检查,了解肿瘤组织坏死和存活情况,疗效判定指标,临床治愈:肿瘤病灶消失或缩小75%以上,瘤灶内碘油沉积密实,MRI检查显示肿瘤组织完全坏死,DSA无肿瘤血管和肿瘤染色。甲胎球蛋白正常。患者生存期达5年以上 明显好转:肿块缩小50%以上,瘤灶内碘油沉积密实
13、,充填面积肿块面积的80%。MRI检查显示肿瘤组织大部坏死,仅在肿瘤周缘有少许肿瘤血管和肿瘤染色。甲胎球蛋白下降到术前的70%以下。患者生存期达1年以上 好转:肿块缩小25%但50%,瘤灶内碘油非均匀性沉积,充填面积肿块面积的50%。MRI检查显示肿瘤组织部分存活,部分坏死,坏死区域约占30%50%。甲胎球蛋白下降到术前的50%以下。患者生存期达6个月以上,碘油沉积密实,疗效判定指标,暂时稳定:肿块缩小10%但30%。甲胎球蛋白未下降或仅下降到术前的30%以下 进展或恶化:肿块增大,瘤灶内无碘油沉积或呈散在斑点状,充填面积肿块面积的10%。MRI检查显示肿瘤组织大部分存活,肿瘤血管明显增多,肿
14、瘤染色明显,可见新的肿瘤病灶。甲胎球蛋白升高,病例资料,1998年1月2006年1月接受802次经导管介入治疗的原发性肝癌442例，男395例，女47例，年龄2685岁，平均54.5岁。将病例以2002年为界分成对照组（2002年以前）和观察组（2002年以后）。对照组采用肝动脉灌注化疗（HAI）和栓塞（HAE），栓塞时使用国产碘化油。观察组采用HAI、HAE和肝亚段栓塞术（THSAE），制定“个体化”方案，栓塞时使用超液化碘油，部分THSAE还加用明胶海绵颗粒，有动静脉瘘者加用明胶海绵条或不锈钢圈。,对照组和观察组的结果,表1 对照组（2002年以前，237例）,表2 观察组（2002年以后
15、205例）,注：对照组和观察组治疗后的生存率比较，有差异性（P0.05）,讨 论,HAE已被公认为是肝癌非手术疗法的首选方法，但是原发性肝癌介入治疗的远期疗效并不理想，5年生存率仅9.0%16.2%。要想提高肝癌病人的生存率，必须按照规范化治疗指导方案进行，除了严格掌握HAI/HAE/THSAE治疗的适应症和禁忌症以外，重要的是制定合理的“个体化”方案，尤其是随着微导管超选择插管技术的出现，可在基本不损伤正常肝组织的情况下对肿瘤局部进行介入治疗，这对于合并肝硬化、肝功能储备差的患者具有非常重要的临床意义。,讨 论,对于一部分结节型肝癌患者采用THSAE治疗，可以基本彻底填塞肿瘤血管，保留正常动脉，延长治疗间期，降低药物的肝脏损害，提高病人生存质量；对伴有动静脉瘘者，栓塞瘘口可降低药物的流损，有助于提高局部药物浓度，最大程度地杀伤肿瘤细胞，同时有助于末梢性栓塞的实施,结 论,通过按照规范化治疗方案实施后，我们对治疗的205例肝癌病人的生存结果进行对比分析发现，能明显提高患者13年的生存率，两组比较具有差异性。 有条件的科室应该按照规范化治疗方案执行，有助于提高我国肝癌经导管介入治疗的综合水平。,
