1、糖尿病的诊断与治疗 从基础到临床,广州医学院第一附属医院内分泌科 陈广原,Adapted from Zimmet P et al. Diabet Med. 2003;20:693-702.,25.0 39.7 59%,10.4 19.7 88%,38.2 44.2 16%,1.1 1.7 59%,13.6 26.9 98%,81.8156.1 91%,18.235.9 97%,糖尿病：已经成为全球21世纪的流行病,2003年全球有1.89亿糖尿病患者 预计到2025年全球将有3.24亿 增长72%,1980 0.67% N=159,900 20 岁 over60 4.19% 1996 3.21
2、% N=42,751 20 岁 over60 11.34% 2002 45%,中国2型糖尿病患病率增幅惊人！,在中国，每天有3000名新诊断的糖尿病患者 在中国，每年有120万新诊断的糖尿病患者卫生部报告,中国糖尿病特点患病率高、增长快,中国不同社区的糖代谢异常患病率调查,中华糖尿病杂志，2004，12 (3) ；169-172 中华糖尿病杂志, 2004, 12 (3) ；187-190 中华糖尿病杂志, 2004, 12 (3) ；177-181,糖尿病患者高血糖类型分布上海社区调查,已知糖尿病: 6.5%,糖尿病患病率: 11.4%,新诊断糖尿病: 4.9%,IFH: 0.6%,IPH:
3、 2.4%,CH:1.9%,DM：单纯空腹血糖异常,DM：空腹餐后血糖异常,DM：单纯餐后血糖异常,高血糖的相关概念,DM： 糖尿病IFH： 单纯性空腹高血糖IPH： 单纯性餐后高血糖CH： 复合性高血糖 IGR： 糖调节（稳态）受损IFG： 空腹血糖受损IGT： 糖耐量受损I-IFG： 单纯性空腹血糖受损I-IGT： 单纯性糖耐量受损IFG+IGT(CGI)： 复合性糖耐量受损 NGT： 糖耐量正常,IFG 空腹血糖受损,CGI IFGIGT,IGT,FPG(mmol/L),75g OGTT 2小时血糖值2hr PPG(mmol/L),7.0,（5.6）6.1,7.8 11.1,DM,高血糖
4、的诊断-血糖异常类型,NGT,IGR(糖调节受损):IFG和/或IGT CGI (复合型糖代谢受损） combined glucose impairment,IFH,单纯空腹高血糖,IPH 单纯负荷后高血糖,空腹血糖,高血糖的诊断截点,正常血糖的诊断截点（5678）：5.6、7.8 空腹血糖：5.6 负荷后血糖：7.8 凡是空腹血糖 5.6mmol/L的患者，均应当常规检测OGTT 糖尿病的诊断截点：711= 18 空腹血糖：7 负荷后血糖：11.1,不同血糖单位之间的换算：mmol/L X 18 = mg/dl,高血糖诊断标准中一些概念的界定,空腹：至少8小时内无任何热量摄入 任意时间：一日
5、内任何时间，不考虑上次进餐时 间及食物摄入量 负荷后血糖 OGTT2小时血糖：在口服葡萄糖耐量试验（OGTT： Oral Glucose Tolerance Test）中，口服葡萄糖粉后2小时所测的血糖值 餐后2小时血糖,微血管病变,代谢毒性损伤 (神经病变),大血管病变,糖尿病多种并发症造成严重危害,Janka HU. Fortschr Med 1992;110:63741.,大血管合并症,胰岛素敏感性 胰岛素分泌 血糖水平,微血管并发症,糖尿病,IGT（糖耐量低减）,糖尿病发病或诊断之前大血管病变已经存在,糖尿病的病程,随着血糖的上升心血管危险显著增加,正常血糖,糖尿病前期,2型糖尿病,心
6、血管病发生率,冠心病,2-3 倍 ,脑梗死,2-3 倍 ,周围血管疾病,3-5 倍 ,空腹血糖增高，糖耐量低减 代谢综合征,糖尿病患者70%死于心血管疾病,2型糖尿病患者治疗原则,2型糖尿病治疗为一长期过程(数十年) 应尽可能防止、延缓胰岛素抵抗、胰岛素分泌缺陷恶化 尽可能防止、延缓慢性并发症发生 长期、良好控制血糖为治疗的关键 生活方式(饮食、运动)改进为最基本治疗 合理选用口服降糖药及胰岛素，需要时全天胰岛素治疗 单一药物效果差时联合用药 全面控制危险因子高血压、高血脂、肥胖等,糖尿病管理的五驾马车,药物治疗,血糖自我监测,糖尿病教育及心理治疗,饮食控制,运动锻炼,糖尿病的治疗：降糖药的种
7、类,IDF餐后血糖管理指南推荐：糖尿病临床控制血糖目标*,*糖尿病控制的目标是将所有血糖参数尽可能降低到正常安全水平。表中数值为初始治疗和监测临床控制血糖的范围。血糖控制应个体化，表中数值不适用于儿童与孕妇。,糖尿病的管理： 血糖控制应重视血糖总体达标,反映基础血糖水平,HbA1c,PPG 反映峰值血糖水平,HbA1c = 糖化血红蛋白 FPG = 空腹血糖 PPG = 餐后血糖,FPG,反映平均长期血糖水平,糖尿病的血糖管理：强调三位一体全面达标,HbA1c = FPG + PPG,中国2型糖尿病血糖控制 (HbA1c)并不满意,Diabcare-Asia(China)2001 study
8、group Pan CY, et al .Clin J Endociniol Metab. 2004;20:42024.,49 个研究中心 2248例糖尿病患者,平均年龄(岁）: 61.3 11.1 平均发病年龄（岁）：52.8 11.1 97为2型糖尿病 HbA1c ： 7.7 1.7%,25.9,29.5,44.6,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,6.5%,6.5-7.5,7.5,HbA1c控制要求越高,餐后血糖越重要,黑色: 基础血糖增加值的贡献率(%)白色: 餐后血糖增加值的贡献率(%),50%线,Monnier et al. Diabetes Care 200
9、3; 26, 881-885,基础和餐后血糖对HbA1c的贡献,餐后血糖对HbA1c的贡献最多达70%，最少约45%,Monnier et al. Diabetes Care 2003; 26, 881-885,餐后血糖达标有助于提高总体血糖达标率,HbA1c达标（7.0%）,Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280,为什么餐后高血糖会成为问题？,餐后高血糖的概念 Postprandial hyperglycemia,餐后高血糖指食物消化吸收过程中的血糖高峰超越正常范围； 另一种情况为食物消化吸收完毕后的基础血糖高于正常，一般由空腹血
10、糖测知。,23,ADA.postprandial blood glucose Diabetes Care 2001 24: 775-778,Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676686,血浆葡萄糖浓度 (mg/dl),0600 1200 1800 2400 0600,时间 (小时),餐时血糖峰值空腹高血糖正常,300 200 100 0,三餐饮食带来餐后血糖的明显波动,Haller H. Diabetes Res Clin Pract 1998,餐后血糖升高的后果,餐后高血糖两个值得考虑的问题,餐后高血糖 是否导致2型糖尿病发病的 驱动因素?,餐后高血糖 是否
11、是心血管事件发病的 驱动因素?,ppBG: 餐后血糖,餐后高血糖 是否导致2型糖尿病发病的驱动因素?,餐后高血糖加速细胞功能衰竭,UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258, 细胞功能(%),0,20,40,60,80,100,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,2,4,6,诊断后年数,UKPDS,餐后高血糖加重胰岛素抵抗和分泌缺陷,餐后高血糖发病时间早，历时时间长,餐后高血糖加重胰岛素分泌缺陷,进餐,时间,正常,2型糖尿病,2型糖尿病患者胰岛素 分泌第一时相消失,血浆胰岛素,餐后高血糖 是心血管事件发病的驱动因素?,高血糖通过氧化应激造成心血管危害,营
12、养过量摄入 缺乏运动,细胞内葡萄糖 和FFA超载,线粒体内氧化应激,内皮细胞 受损,肌肉、脂肪组织 胰岛素抵抗,2型糖尿病(DM),细胞胰岛素 分泌减少,代谢综合征,心血管事件,糖耐量低减(IGT),Ceriello A, Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004; 24:816-823.,高血糖导致并发症的两条途径 从DECODE研究和UKPDS研究中得到的提示,高血糖,血糖总负荷升高 (HbA1c),餐后血糖峰值升高,慢性糖毒性,即时糖毒性,靶组织损害,糖尿病并发症,大血管病变,微血管病变,UKPDS,DECODE,DECODE: Diabetes Epide
13、miology Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe。 UKPDS: UK Prospective Diabetes Study,餐后血糖对全因死亡的预测优于空腹血糖,DECODE研究,经年龄、医疗中心、性别、胆固醇、BMI、收缩压和吸烟校正,DECODE Study Group. Lancet 1999,多项研究证实： 餐后高血糖与心血管危险密切相关,心血管死亡率与餐后高血糖具有线性正相关关系,Tuomilehto J. Unpublished data from DECODE,DECODE Study Group,
14、Lancet 1999,心血管死亡危险的增加 (%),11.1mmol/L,2小时血糖,7.811mmol/L,7.8mmol/L,41,66,136,空腹血糖 7.8mmol/L (n=1,275),DECODE研究：心血管死亡危险 随2h血糖增加而增加,中国心脏调查显示,80% 的冠心病患者合并高血糖 中国7个城市52家医院（n=3,513）,Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.,DCCT长期随访: 血糖控制达标带来心脑血管收益,糖尿病血糖控制达标，可降低心脑血管危险,ADA 2005, 13 June, San Die
15、go.,国际糖尿病联盟（IDF）餐后血糖管理指南,EASD 2007, Amsterdam,控制血糖 可获心血管收益,如何控制餐后高血糖,2型糖尿病的预防 在IGT人群中已完成的临床试验,大庆研究1 Diabetes Prevention Study (DPS)2 Diabetes Prevention Program (DPP)3,危险度下降 (%),干预措施,杂志/发表年,试验,Diabetes Care 1997N Engl J Med 2001N Engl J Med 2002,饮食控制和/或运动强化生活方式干预二甲双胍 生活方式干预,31465831 58,1Pan XR, et a
16、l. Diabetes Care 1997;20:53744. 2Tuomilehto J, et al. N Engl J Med 2001;344:134350. 3Knowler W, et al. N Engl J Med 2002; 346:393403.,大庆研究 生活方式干预降低糖尿病发病危险,31,43.8,饮食控制,42,46,危险下降 (%),46.0,41.1,67.7,6年糖尿病累积发病危险(%),饮食+运动,运动锻炼,对照,Pan XR, et al. Diabetes Care 1997;20:53744.,577 例中国 IGT者,按临床中心进行随机分组,随访时间
17、:6 年,美国 DPP研究 药物和生活方式干预能够降低糖尿病危险,随机化分组后时间(年),糖尿病累积发病率 (%),安慰剂组 (n=1,082) 二甲双胍组* (n=1,073) 降低糖尿病发病危险 31% 生活方式干预组* (n=1,079) 降低糖尿病发病危险58%,*p0.001 vs placebo; *p0.001 vs placebo, p0.001 vs metformin DPP: Diabetes Prevention Program Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:39340
18、3.,控制餐后血糖的主要药物,拜唐苹可对2型糖尿病进行全程调控,糖耐量低减（IGT）阶段,预防2型糖尿病，恢复正常糖耐量，并减少心血管并发症,糖尿病早期,糖尿病中后期,血糖升高较轻，细胞功能尚可，单独用药奏效,可与各类口服降糖药及胰岛素联合用药,IDF西太区第三版治疗指南中：拜唐苹在不同阶段、不同BMI的糖尿病患者中均为一线治疗药物,Zick, Acarbose Fibel 2001,时间,持续性血糖监测:拜唐苹 3x50mg/日治疗7周前后比较,拜唐苹降糖治疗消峰去谷,血糖水平( mg/dL),拜唐苹的特点,独特的作用机制，可与其它降糖药联合使用 适合华人饮食结构,尤其适用于华人餐后高血糖的
19、特点 安全性高，适合老年糖尿病患者 仅1-2%吸收入血，单独应用不引起低血糖 不增加体重,长期用药不会继发失效， 降低心血管事件和心肌梗死的发病危险 目前唯一获得IGT治疗适应症的降糖药 适用于糖尿病各阶段患者，是高血糖的基础用药,拜唐苹（阿卡波糖） 唯一经循证医学证明对2型糖尿病 和糖尿病前期人群均具有显著心血管收益,研究背景,STOP-NIDDM是第一个摘要报告餐后血糖与心血管危险的随机临床对照干预性研究(EASD-2002)STOP-NIDDM研究证明阿卡波糖能够预防IGT人群中高血压、任一心血管事件和心肌梗死的发生,Chiasson JL et al. Lancet 2002; 359
20、(9323):2072-7,Chiasson JL et al. JAMA. 2003 Jul 23;290(4):486-94;,拜唐苹显著降低 IGT人群的2型糖尿病发病危险,Chiasson JL et al. Lancet 2002; 59(9323):2072-7,平均治疗时间 3.3 年,以单次OGTT阳性 为标准,以连续2次OGTT阳性 为标准,24.8%,(p=0.0015),35.8%,(p=0.0017),50,91% p=0.0226,心肌梗死,34% p=0.0059,高血压,49% p=0.0326,任一心血管事件,Chiasson JL et al. JAMA. 2
21、003 ，290:486-94.,拜唐苹显著降低 IGT人群的心血管事件发病危险,MeRIA7荟萃分析 Meta-analysis of Risk Improvement event under Acarbose,Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6.,2004年1月在欧洲心脏杂志发表7项随机、双盲、安慰剂作为对照的阿卡波糖干预研究 每项研究至少纳入50例2型糖尿病患者最短治疗时间为336天 阿卡波糖组平均治疗时间为403天，安慰剂组为412天,Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(
22、1):10-6.,70,60,50,40,30,20,10,0,发病危险(%),心肌梗死,任一心血管事件,P=0.012,P=0.0061,拜唐苹显著降低 2型糖尿病患者心血管事件发病危险,阿卡波糖是在糖尿病前期（IGT）人群中，唯一有证据提示能够降低心血管事件的降糖药！,评估阿卡波糖（拜唐苹）对有既往心血管病史和已确诊糖尿病前期的中国患者再次发生心血管事件的预防作用 ACE试验于2008年启动 遴选150所心血管专科中心 每所中心招募50例患者 试验结果将于2014年公布,ACE研究， 进一步评估阿卡波糖控制PPG的心血管收益,ACE试验指导委员会,联合主席： Rury Holman（英国牛津糖尿病试验中心） 潘长玉（中国人民解放军总医院） 胡大一（北京大学人民医院） 委员会成员： Juliana Chan、Jean-Louis Chiasson、葛均波、Hertzel Gerstein John McMurray、Lars Ryden、Michal Tendera、Jaakko Tuomilehto 杨文英 名誉顾问： 陈家伦,总 结,糖尿病已经成为21世纪的流行病 餐后血糖与心血管疾病直接相关 重视餐后血糖，有助于糖尿病的早期诊断 重视餐后血糖，有助于糖尿病的综合防治 重视餐后血糖，有助于糖尿病治疗的全面达标 重视餐后血糖，可以降低患者的心血管事件发病危险,谢谢！,
