1、1,甲状腺结节的评估与处理,甲状腺结节的评估与处理,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,主要内容,2,1,甲状腺结节概述,2,甲状腺结节的评估,3,甲状腺结节的处理,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病,3,甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。 体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”,超声检出率为20%76% 触诊检出率为3%7%,注意： 虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”不能诊断为甲状腺结节。,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）
2、：779-797,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,2010年中国10城市流调： 甲状腺结节的患病率为18.6%,4,2滕卫平，邢小平，童南伟，等2010年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告,甲状腺结节患病率（%）,流行病学抽样调查研究：中国10城市15,181例社区居民（20岁）接受调查。 10城市甲状腺结节总患病率为18.6%（单发结节11.6%，多发结节7%）。,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,甲状腺结节分为良性结节和恶性结节,5,1.增生性结节性甲状腺肿,2.肿瘤性结节,3.囊肿,4.炎症性结节,甲状腺良性腺瘤,甲状腺癌,3中华医
3、学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2008，47（10）：867-868,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,其中恶性结节，即甲状腺癌占5%15%,6,85%95%良性甲状腺结节,5%15%恶性甲状腺结节（甲状腺癌）,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,甲状腺癌的分型,根据细胞来源和分化程度分型,甲状腺癌,起源于甲状腺滤泡上皮细胞,起源于甲状腺滤泡旁细胞,分化型甲状腺癌,未分化癌,髓样癌,乳头状癌 滤泡状癌,分化型甲状腺（DTC）占所有甲
4、状腺癌的95% DTC预后良好，女性发病是男性24倍,7,4Schneider DF，Chen HCA Cancer J Clin，2013，63（6）：374-394,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,主要内容,8,1,甲状腺结节概述,2,甲状腺结节的评估,3,甲状腺结节的处理,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,甲状腺结节的评估要点：良恶性鉴别,9,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 5Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（
5、Suppl 1）：1-43,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,甲状腺结节良恶性评估要点：病史,10,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 3中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2008，47（10）：867-868 5Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-43 6ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid
6、 CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.2015.0020 ,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,甲状腺结节良恶性评估要点：临床症状,11,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 3中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2008，47（10）：867-868 5Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-43,出现持续声音嘶哑、发音及吞咽困难等症状需高度重视,EUT/2016/SL03V3
7、有效期至2016年12月,甲状腺结节良恶性评估要点：体格检查,12,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 3中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2008，47（10）：867-868 5Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-43 6ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidDOI: 10.1089/t
8、hy.2015.0020 ,国内外指南推荐 须对甲状腺和颈部淋巴结进行详细的体格检查,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,甲状腺结节良恶性评估要点：辅助检查,13,实验室检查超声检查FNAB核素显像其他检查,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 5Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-43 6ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid
9、CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.2015.0020,TSH：促甲状腺激素 FNAB：细针穿刺抽吸活检,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,甲状腺结节良恶性评估中实验室检查相关指标,TSH：促甲状腺激素 FT4：游离甲状腺素 FT3：游离三碘甲腺原氨酸 TT4：总甲状腺素 TT3：总三碘甲腺原氨酸 Tg：甲状腺球蛋白 Ct：降钙素,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 7中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2007，46（8）：697-702,EUT/2016/SL0
10、3V3 有效期至2016年12月,指南推荐：甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平,15,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 6ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.2015.0020,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,超声检查：评估甲状腺结节的首选方法,16,超声检查可确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和周围组
11、织的关系，评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点,什么情况下需进行甲状腺超声检查？ 触诊怀疑甲状腺结节 X线或CT、MRI检查提示甲状腺结节 18F-FDG-PET提示甲状腺结节,MRI：磁共振成像 CT：计算机断层扫描 FDG-PET：2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖 正电子发射型计算机断层显像,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 5Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-43 6ATA Guidelines Taskforce on Thy
12、roid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.2015.0020,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,甲状腺结节超声图像 良性结节（恶性风险1%）,17,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 6ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.2015.0020,纯囊性,EUT/2
13、016/SL03V3 有效期至2016年12月,甲状腺结节超声图像 极低可疑结节（恶性风险3%）,18,6ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.2015.0020,海绵状,无可疑特征的部分囊性结节,部分囊性、无可疑特征,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,甲状腺结节超声图像 低度可疑结节（恶性风险5%10%）,19,6ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and
14、 Differentiated Thyroid CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.2015.0020,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,甲状腺结节超声图像 中度可疑结节（恶性风险10%20%）,20,6ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.2015.0020,低回声、实性、边缘规则,低回声、实性、边缘规则,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,甲状腺结节超声图像
15、高度可疑结节（恶性风险70%90%）,21,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 5Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-43 6ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.2015.0020,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,甲状腺结节超声图像 颈部淋巴结异常征象,22,提
16、示甲状腺癌的淋巴结征象： 淋巴结纵横比改变 淋巴结内不规则血流信号 边界不规则或模糊 内部回声不均，内部出现钙化 皮髓质分界不清，淋巴门消失或囊性变,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,23,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 6ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.201
17、5.0020,指南推荐： 所有甲状腺结节患者均应进行颈部超声检查,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,FNAB：术前评估甲结节良恶性灵敏度和特异性最高的方法,24,FNAB是一种简单、易行、准确性高的检查方法 主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良、恶性病变,FNAB：细针穿刺抽吸活检,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,是否需做FNAB？取决于超声结果,25,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 5Gharib H
18、，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-43 6ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.2015.0020,根据超声良恶性类型指导进行FNAB,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,FNAB适用情况,26,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年
19、12月,超声引导下FNAB 甲状腺癌检出率提高31%，取材不满意率降低54%,27,1982年1996年15年间，共9683名进行FNAB的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=4986）和超声引导组（n=4697）。,P0.0001,8Can AS，Peker KBMC Res Notes，2008，1：12 9Danese D，Sciacchitano S，Farsetti A，et alThyroid，1998，8（1）：15-21,（n=4986）,（n=4697）,（n=4986）,（n=4697）,甲状腺癌检出率,诊断准确率,取材不满意率,1998年2003年间，386名行穿刺活检的
20、甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=202）和超声引导组（n=184）。,P=0.0003,（n=202）,（n=184）,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,FNAB结果判定,28,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 5Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-43 6ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroi
21、dDOI: 10.1089/thy.2015.0020,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,指南推荐使用超声引导下FNAB,29,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 5Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-43 6ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.2015.0020
22、,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,核素显像：判断结节的功能,30,什么情况下适合进行核素显像检查？直径1 cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节可疑异位甲状腺组织或胸骨后甲状腺肿碘缺乏区域即使TSH正常应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 5Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-43 6ATA Guidelines Taskforce on Thyroid No
23、dules and Differentiated Thyroid CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.2015.0020,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,MRI/CT、18F-FDG PET： 不推荐作为评估甲状腺结节的常规检查,31,必要时，可做CT、MRI和18F-FDG PET，不建议作为评估甲结节的常规检查。 MRI/CT对评估结节性甲状腺肿的大小、气道受压和胸骨后甲状腺肿有诊断价值。,MRI：磁共振成像 CT：计算机断层扫描,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 5Gharib H，P
24、apini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-43 6ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.2015.0020,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,组织病理学检查：甲状腺结节良恶性确诊的金标准,32,术后组织病理学检查是最准确的甲状腺结节良恶性评估方法,甲状腺乳头状癌,甲状腺滤泡状癌,甲状腺髓样癌,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2
25、012，28（10）：779-797 6ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.2015.0020,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,主要内容,33,1,甲状腺结节概述,2,甲状腺结节的评估,3,甲状腺结节的处理,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,甲状腺结节处理原则,34,良性甲状腺结节,恶性甲状腺结节,随访,手术治疗,非手术治疗,手术治疗,术后131I治疗,TSH抑制治疗,其他治疗,1
26、中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 5Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-43 6ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.2015.0020,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,颈部超声,良性甲状腺结节多数仅需定期随访 体积增大超过50%的甲状腺结节应行FANB,35,多
27、数甲状腺良性结节的随访间隔为612个月 暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔 体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证,病史采集,体格检查,TSH检测,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 5Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-43,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,2015年ATA最新指南随访推荐： 以超声征象和超声引导下FNAB为依据,36,不符合FNAB条件的结节随访,6ATA Guidelines
28、 Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.2015.0020,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,2015年ATA最新指南随访推荐： 以超声征象和超声引导下FNAB为依据,37,FNAB细胞学检查良性结节的随访,6ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.2015.0020,EUT/2
29、016/SL03V3 有效期至2016年12月,符合手术适应证的良性甲结节患者可选择手术治疗,38,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 5Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-43 6ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.2015.0020,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年
30、12月,良性甲结节的手术原则与方式,39,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 5Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-43,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,良性甲结节的术后处理： 如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗,40,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797,L-T4 ：左甲状腺素,手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗,EUT/2016/SL03V
31、3 有效期至2016年12月,恶性甲状腺结节：甲癌的处理,41,初始治疗三部曲,手术 切除病灶 清扫淋巴,131I治疗,TSH抑制治疗,长期监测,继续监测,再次手术或131I治疗 非常规治疗：外放疗、化疗、靶向治疗,无复发/转移,有复发/转移,抑制DTC细胞生长 避免复发、降低死亡,TSH水平长期控制达标,清除残余甲状腺组织,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,甲状腺结节的临床评估和处理流程图,42,病史、体格检查、TSH测定、超声,TSH正常或升高,TSH降低,确诊或怀疑为甲状腺癌,
32、甲状腺核素显像评价结节自主摄取功能,良性结节,临床评估,FNAB （可超声引导下）,随访观察为主，少数采取其他处理手段（如手术、131I等）,手术,131I治疗或 其他处理手段,“热结节”,非“热结节”,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,总结,43,甲状腺结节患病率达18.6%，其中5%15%为甲状腺癌 甲状腺结节的评估要点：良恶性鉴别 甲状腺结节的处理： 良性结节：随访为主 恶性结节：手术+131I+TSH抑制治疗的综合治疗,EUT/2016/SL03V3 有效期至2016年12月,
