1、玻璃体液化及玻璃体积血,玻璃体的生理及生化特性,玻璃体成分：99%水、 1%胶原、透明质酸钠及微量蛋白、葡萄糖、氨基酸、电解质等 特点：锯齿缘、 视乳头 中心凹与视网膜附着最紧密 作用： 胚胎期眼发育重要作用 保持高度透明减少光散射 对周围组织的支持减震作用 代谢作用，主动转运 屏障作用 抑制新生血管形成,正常玻璃体,玻璃体液化,种种原因导致的透明质酸解聚，胶原纤维凝聚，玻璃体由凝胶状态为溶胶状态 液化一般从玻璃体中央开始，也可从多个较小的液化腔融合成一个较大的液化腔,玻璃体后脱离,定义：后玻璃体皮质的型胶原与视网膜内界膜的型胶原之间的分离玻璃体后界膜与视网膜内界膜之间的分离 原因：玻璃体液化
2、玻璃体后界膜与视网膜内界膜之间的黏附力下降,玻璃体后脱离,玻璃体后脱离,液体运动方向,玻璃体后脱离,液体运动方向,玻璃体出血/积血,玻璃体本身无血管，不发生出血 内眼疾患和损伤导致血液进入玻璃体内 任何原因致使视网膜葡萄膜血管或新生血管组织增生，玻璃体腔内可出现新生血管，破裂导致出血,玻璃体出血的病因,玻璃体后脱离(PVD)导致的视网膜裂孔及视网膜脱离(RD) 增殖性糖尿病视网膜病变（PDR） 视网膜中央静脉阻塞（CRVO）及视网膜分支静脉阻塞（BRVO） 视网膜静脉周围炎（Eales病） 镰状细胞病 早产儿视网膜病变 慢性白血病 主动脉弓综合征 颈动脉闭塞病 类肉瘤病 色素膜炎 家族渗出性玻
3、璃体视网膜病变 Norrie病 视网膜血管瘤及视网膜毛细血管扩张 性连锁视网膜劈裂症 Terson综合征,视网膜脱离,孔源性视网膜脱离,视网膜脱离,定义：视网膜的神经上皮层与色素上皮层的分离.两层之间有一潜在间隙,分离后间隙内所潴留的液体称为视网膜下液. 病因： 近视眼：近视眼易于产生玻璃体变性及后脱离 无晶体眼：白内障囊内摘除术后者玻璃体腔的增大，增加了玻璃体摆动的空间，使其对视网膜的牵引力增强 年龄：老年人玻璃体大多变性、液化，也更常伴有各种视网膜变性，因而容易发生视网膜脱离 视网膜变性：格子样变性、霜样变性、铺路石样变性，特别容易形成视网膜裂孔 外伤,玻璃体出血的病因,玻璃体后脱离导致视
4、网膜裂孔及视网膜脱离,PVD Without complicatio(85%),Tears retinal /hemorrhage(10-15%),retinal vessel avulsion/ hemorrhage(rare),玻璃体液化,玻璃体后脱离,视网膜裂孔/脱离,玻璃体积血,Attention,视网膜中央静脉阻塞（CRVO）或分支静脉阻塞（BRVO,表现：视网膜受累血管淤曲扩张，流经处视网膜呈火焰状出血 病因：视网膜静脉阻塞的病因比较复杂，为多因素致病。与高血压、动脉硬化血液高黏度和血流动力学异常等有密切关系外伤、口服避孕药或过度疲劳等均可为发病的诱因,玻璃体出血的病因,视网膜中央
5、静脉阻塞（CRVO）或分支静脉阻塞（BRVO）,玻璃体出血的病因,年龄相关性黄斑退行性变（AMD）：渗出性的AND为黄斑区的视网膜RPE下有新生血管存在，从而引起一系列渗出、出血、疤痕改变 病因：它的发病机制尚不清楚，可能与老年人的眼内组织脉络膜血液循环障碍，视网膜色素上皮功能退行性变和慢性视网膜光损伤等因素有关,年龄相关性黄斑退行性变（AMD）,玻璃体出血的病因,增殖性糖尿病视网膜病变：由糖尿病引起的一系列眼底病变，包括：微血管瘤、出血、 水肿 、硬性渗出、 棉绒斑以及新生血管和纤维组织及其他并发症,玻璃体出血的病因,增殖性糖尿病视网膜病变,玻璃体出血的病因,增殖性糖尿病视网膜病变,玻璃体出
6、血的病因,视网膜静脉周围炎（Eale病）：亦称青年复发性视网膜玻璃体出血。由HenryEales于1882年首先阐明玻璃体保积血与视网膜静脉的关系，并予以详细报导，故又名Eales病 发病特点：发生于20-40岁的男性病人，双眼反复发生视网膜及玻璃体出血，最初病变在视网膜的周边部，出血量少时常无症状，量多时血液进入玻璃体，患者会仅感到眼前有黑影飘动。病情进一步发展，大量玻璃体出血时，视力急剧下降，甚至引起视网膜脱离而至失明,玻璃体出血的病因,视网膜静脉周围炎（Eale病）,玻璃体出血的病因,Terson综合征：1900年Terson首先报道了颅内出血可以是玻璃体出血的原因，并且认为这种眼-脑综
7、合征是蛛网膜下腔出血的征象，称为Terson综合征 病因：一般认为与各种原因引起的颅内压升高有关,Attention,所有导致眼底新生血管形成的疾病都可产生玻璃体积血,玻璃体出血的症状、体征、预后和并发症主要取决于引起出血的原发病和出血量的多少，出血的次数等因素 少量出血时，病人可能不自察觉，或仅有“飞蚊症” 较多的出血发生时，病人发觉眼前暗影飘动，或似有红玻璃片遮挡，反复出血的病人可自觉“冒烟”，视力明显下降,玻璃体出血的并发症,继发性青光眼 增殖性玻璃体视网膜病变 牵拉性视网膜脱离,玻璃体出血的诊断,眼底检查，查找病因 眼部B超,玻璃体出血的治疗,出血量少不作特殊处理，内科治疗为主 出血量
8、多不伴视网膜脱离者可内科治疗半个月至一个月，若不能吸收者需行玻璃体切割术,常见的玻璃体疾病,玻璃体病的检查手段,直接眼底镜 三面镜检查 间接检眼镜、78/90D前置镜 眼底照像B超诊断,常见玻璃体病,星状玻璃体变性、闪辉性玻璃体液化、淀粉样变性玻璃体炎症 寄生虫病猪囊尾蚴、弓形虫 玻璃体发育异常: 玻璃体动脉残留，永存原始玻璃体增生症（PHPV），视盘前血管袢 增生性玻璃体视网膜病变,星状玻璃体变性,以玻璃体内出现含钙的脂质白色小球为特征，但无玻璃体液化。白色小球粘连于玻璃体纤维上，眼球转动时，仅有轻微移动。 视网膜基本正常,淀粉样变性玻璃体炎症,为全身淀粉样变性的眼部表现 视网膜有炎症损害,
9、玻璃体弓形虫,玻璃体动脉残留,在胚胎发育到8个月左右，原始玻璃体内玻璃体动脉完全消失。若不退化或退化不完全，则形成玻璃体动脉残留,永存原始玻璃体增生症 PHPV,胚胎期原始玻璃体未消失而继续增生所致的一种玻璃体先天异常,增生性玻璃体视网膜病变,PVR-B,PVR-C1,PVR-C2,PVR-C3,PVR-D,视网膜下条索样改变,玻璃体手术,1970 Machemer发明世界第一台玻璃体注吸切割器VISC(Vitreous Infusion Suction Cutter) 80年代以后玻璃体显微器械的改进、发明，手术成功率大大提高 适 应 证 视网膜血管并发症 复杂性视网膜脱离和眼外伤 黄斑病
10、慢性葡萄膜炎、玻璃体炎等 眼前段手术并发症,闭合式三通道切割,玻璃体切割术,经睫状体平坦部标准三通道玻璃体切割术par plana vitrectomy (PPV),玻切手术前后,常见玻璃体替代物,灌注液 气体 硅油 全氟化碳液体 透明质酸钠 氟化硅油 其他,一.灌注液,物理性质：无毒 稳定 等张 与眼内液pH、构成相近 临床作用：维持形状和眼内压 常用灌注液：生理盐水 、林格液（Ringer Solution） 、乳酸林格液 、平衡盐液（BSS）、葡萄糖-碳酸氢钠-林格液、谷胱甘肽-碳酸氢钠-林格液（GBR）、改良平衡盐液(BSS plus),常见种类 空气 长效气体（膨胀气体）eg.SF6
11、 、C2F6 、C3F8 、CF4 、C4F10物理特性,二.气体,作用机制： 表面张力大，可机械撑压视网膜 顶压裂孔，裂孔关闭，防止液体进入视网膜下 展平皱褶，消除马蹄形裂孔的鱼嘴现象 恢复眼容积、维持眼内压 止血、光凝、放液的辅助措施 对抗纤维增生膜收缩形成的牵引?,气体临床应用: 常规视网膜脱离手术的辅助措施 黄斑裂孔与后极部视网膜裂孔的治疗 视网膜巨大裂孔手术 充气视网膜固定术 玻璃体切割术中气体的应用注意事项： 每日保持必要的头位或者体位1216小时，睡觉时可侧卧,气体临床应用的并发症： 气体进入视网膜下 高眼压 晶状体浑浊 角膜内皮功能失代偿 出现新的视网膜裂孔 增生性玻璃体视网膜
12、病变加重,三.硅油（silicone oil）,物理特性液态、透明、屈光指数1.375-1.4035、比重0.76-0.973、运动粘度1000-12500cSt,应用特点 惰性物质，光学透明，可透过其观察眼底及进行光凝治疗 较长时间保持其位置、形态和体积的稳定 展开皱褶，促进视网膜复位 不被吸收，长时间存留，有利于裂孔愈合 对热稳定，可消毒 机械止血，eg.增生型糖网和视网膜切开术 对视网膜前膜的增生有抑制作用？ 硅油填充术后如再发生视网膜脱离，硅油可限制脱离的范围和程度 存在影响眼屈光状态,临床应用的适应症 并发增生性玻璃体视网膜病变的视网膜脱离 巨大裂孔视网膜脱离 后极部孔源性视网膜脱离
13、 牵拉性视网膜脱离,硅油并发症 术中并发症: 视网膜及视网膜下出血、视网膜新裂孔形成、硅油异位 术后并发症： 白内障、青光眼、低眼压、角膜病变、硅油乳化、视网膜毒性,四.全氟化碳液体,物理特性：液态、无色透明常见种类：全氟三丁烷胺（C12F27N）、全氟辛烷(C8F18)、全氟十萘(C10F18)、全氟菲(C14F24)等,临床应用特点 无色透明，屈光指数接近水，不影响视线 较强的机械压迫作用 表面张力大，不与水、硅油混合 运动粘度低，易注入或者吸出 沸点高，可在其中进行光凝，不会发生眼内气化或者分解 不与血液混合，眼内出血时不影响视线，且有助于止血,临床应用增生性玻璃体视网膜病变手术视网膜巨
14、大裂孔手术晶状体或者人工晶体脱入玻璃体腔的手术,并发症术中并发症：进入视网膜下、分散乳化术后并发症：液体残留,五.透明质酸钠(hyaluronic acid),物理特性玻璃体正常组织成分，透明、粘弹性好、相对惰性、易消毒常见种类 .低运动粘度：相对分子量小，不常用.高运动粘度:Healon,特点及临床应用范围：具有良好的光学透明性，手术后视力恢复快，有利于术后眼底检查和光凝治疗具有特殊粘弹性，可机械性支撑视网膜，封闭较小的裂孔维持眼内的正常解剖结构术中涂于角膜表面，可保护角膜上皮不能产生持久的内填充作用、表面张力小，使用局限缺点：缺乏表面张力、作用不持久，限制在眼底手术中的应用,六.重硅油,目
15、前国外市场上获得证书的重硅油产品有两种：Densiron 68和Oxane Hd 物理特性及常见种类,CWetterqvist和DWong等人将比重不同的三种由F6H8与高粘度硅油组成的混合物在模型眼中进行实验，观察它们与下方球壁的接触情况，发现 1.混合物与模型眼的接触随密度的增加而增加2.比重为101gcm3的混合物几乎没有顶压作用3.比重为103g cm3的混合物对下方眼底具有顶压作用，4.比重为106g cm3的混合物对下方眼底的顶压作用最强。并认为F6H8与高粘度硅油的混合物兼有F6H8高比重和硅油高粘滞度的优点，符合比重大于水的玻璃体替代物的要求 。CWetterqvist，DWo
16、ng，RWilliams，eta1Tarnponadeefficiency of perfluorohexyloctaneandsiliconeoilsolutionsinamodeleye chamberBr J Ophthalmol，2004，88：692-696,硅油能引起角膜各层组织病理学改变， S t e r n b e r g等观察到前房内的硅油可以引起角膜内皮细胞密度明显减少， 角膜基质进行性变薄及持续水肿， 角膜后膜、周边新生血管出现， 随时间延长甚至出现角膜溃疡、变薄， 认为角膜的病变与硅油引起的代谢紊乱及屏障作用有关。国内学者研究将 O x a n e H D注入前房后在1
17、 2 周内未见到角膜后膜及新生血管， 角膜结保持完整， 角膜基质未见细胞浸润及水肿， 表明O x a n e H D 对角膜的影响要小于硅油。但光镜显示术后4 周即可以导致角膜内皮细胞空泡变性， 细胞排列稀疏， 尤其在与其接触的区域， 这个结果与硅油的毒性相似。S t e r n b e r g P ， J r， H a t c h e l l D L ， F o u l k s G N ， e t a l .T h e e f f e c t o f s i l i c o n e o i l o n t h e c o r n e a J A r c h O p h t h a l m o
18、 l ， 1 9 8 5 ， 1 0 3 ( 1 ) ： 9 0 9 4程 鹤，张少冲，贾万程等.硅油一RMN3与眼前段组织的生物相容性研究. Chin Ophthal Res，2009.27(9):768-769,临床应用1硅油填充术后下方视网膜脱离2严重增生性玻璃体视网膜病变3下方和后极部裂孔4. 穿通性外伤视网膜脱离,并发症1.上方视网膜脱离2.术后白内障3.眼压升高4.术后炎症反应5.术后乳化6.术后低血压,七.其他,1.带压力阀门人工玻璃体胶囊 （capsular artificial vitreous body with pressure-control valve）Q Gao ,
19、 S Mou , J Ge , et nl. A new strategy to replace the natural vitreous by a novel capsular artificial vitreous body with pressure-control valve. Eye (2008) 22, 461468.,2.聚乙烯醇水凝胶 Polyvinyl alcohol,1977年日本山内爱造等采用水溶性聚乙烯醇单体经 钴 射线辐照交联成长链水凝胶、再经吸水膨润成网状结构，研究发现此网状支架结构可允许眼内液体及营养成分自由交换，称之为人工玻璃体，以区别于传统的玻璃体代用物,聚乙
20、烯醇水凝胶具有较好的生物相容性日本学者用猕猴为实验模型，行玻璃体切割+PVA 凝胶注入,随访眼压、眼底变化、视网膜电流图改变，3月后行病理组织学检查、电镜检查.结果显示眼压、眼底变化不明显.，ERG未见有意义的波幅变化，病理组织学显示视网膜组织完整、未见明显缺损 ，然而在有些水凝胶注入眼样本可见视网膜细胞空泡形成结论：PVA 凝胶是有潜力的玻璃体替代物Maruoka S, Matsuura T, Kawasaki K, Okamoto M, Yoshiaki H, Kodama M et al. Biocompatibility of polyvinylalcohol gel as a vit
21、reous substitute. Curr Eye Res 2006; 31(78): 599606.,动物实验研究学者使用聚乙烯醇PVA自制人工玻璃体，将其注入家兔玻璃体中观察临床表现及人工玻璃体排出情况，结果发现注入自制人工玻璃体后家兔自体玻璃体可保持清晰、眼底无明显差异，术后眼压会有升高（最高达5.21mmHg），50天后基本正常，人工玻璃体的排出情况如下。刘武、许吉生、王立群、牟国营.聚乙烯醇(PVA)人工玻璃体作为眼内填充物质的动物实验研究.眼外伤职业眼底杂志，1993:15:4:243-245.,3.玻璃体替代物充当药物传输系统聚合性水凝胶polymerised hydrogel,理想玻璃体替代物,不发生乳化或分散,比重低/大于水 可以顶压上方/下方视网膜裂孔,表面张力大 可以顶压不规则的表面,粘滞度合适 便于植入或吸出,无色 透明 无毒 无抗原性,Thank You !,
