1、1,内容提纲,现场流行病学现场流行病学调查案例分析,现场流行病学,现场流行病学产生的背景,新发、再肆虐传染病暴发和流行调查处理 不明原因疾病暴发和流行的调查处理 生物恐怖、恶作剧事件的应急处理危害大：人民生命健康、经济、政治、社会 政府重视 媒体关注 公众关心,案例事件起因,1976年8月2日，周一, 早上8:30 Dr. Craven R.B. EIS (Epidemic Intelligence Service) of CDC 宾夕法尼亚州费城退伍军人医院一位护士电话报告： 7月2124日参加全美退伍军人协会的与会者，2例严重呼吸系统疾病病人，1例死亡,案例调查分析,CDC与地方联合组织一
2、次大规模的现场流行病学调查 7月288月2日共有18例与会者死亡，死因主要为肺炎 截止到8月2日晚，另外确诊71例病人 主要症状: 发热, 寒战, 头痛, 干咳, 肌痛 大多数病例发病前在Bellevue-Stratford旅馆前厅暴露1小时以上，通过空气传播 研究推断是由于该旅馆空调系统存在致病因子 一例死亡病例肺组织取样检查,案例一种新病原体的发现,嗜肺军团杆菌（Legionella Pneumophila) 的发现 首次军团菌病的暴发 整个调查持续了13个月,现场流行病学？现场流行病学？,现场流行病学,八十年代中期，Kelsey JS 最先将流行病学暴发调查扩展成为调查，内容包括 疾病
3、特异性健康相关行为 健康相关事件,现场流行病学,九十年代Gregg MB等认为，现场流行病学就是流行病学在下列情形下的应用 突发：要解决的问题具有突发性，出乎预料 应急：必须尽快对问题做出正确反应 现场：必须亲赴现场解决问题 限制：调查深度可能受限，必须及时地采取控制措施,现场流行病学,Last J.M 认为,现场流行病学就是流行病学在公共卫生服务和社区人群等现场工作中的实践 主要解决如何进行流行和暴发调查、如何采取措施保护和增进公众健康问题 面对应急性问题，必须立即作出反应，还要结合应急性问题的解决，对公共卫生措施作出评价 其任务不仅是及时提交调查结果，还必须采取措施改进人群健康（必须考虑调
4、查结果接受者如政府部门、公众等的需求）,现场流行病学的基本要素,科学的研究、推理和逻辑性 研究对象是人群 研究范围包括所有的健康问题，而不仅是生物学上的疾病 最终目的是通过现场流行病学调查，采取一系列措施控制和预防有关健康问题,现场流行病学,现场流行病学主要以突发公共卫生事件应急为目的，采用现代流行病学和其他学科的理论和方法，及时做出科学的调查结论，并采取有效的控制措施 现场流行病学是流行病学应用于疾病预防控制实践，同时吸取其他相关学科理论和方法，而逐渐形成和发展起来的交叉学科，是流行病学向群体和宏观应用方面发展而产生的分支学科,现场流行病学调查,现场流行病学调查的目的,通过调查，及时找到并采
5、取有效的措施，以防止事件发展 控制和预防疾病的进一步蔓延 提供协议或法定的委托服务 获取更多的有关宿主、病因和环境之间相互关系的信息 通过质量评估与人员直接交往，加强区域监测或建立新的监测系统 提供现场流行病学培训机会,现场流行病学调查的要求,在各种限制条件和利益竞争条件下，使现场调查最大程度提高科学性，控制疾病进一步蔓延 根据公共卫生评价指标（罹患率、发病率、死亡率）和公众关注热点，提出社区人群中重大的公共卫生问题 现场调查必须及时予以实施 尽早发现传染源等致病源并对其危害作出评价 使用合理的描述性或分析性流行病学方法（因果关系、证据充分） 有因果关系上的充分证据确定传染源或病因 建立疾病的
6、适时控制和长期干预系统,现场流行病学调查与一般调查比较,现场流行病学调查与一般调查比较,现场流行病学调查与一般调查比较,现场流行病学调查的特征,时效性 复杂性 双管性 社会性 合法性 证据性 合作性,必须尽快做出反应“时效性”,疾病暴发、重大疾病流行等突发性公共卫生事件，来势迅猛，事先“未预知”，一旦发现，必须尽快予以应急反应 “时效性”的特征，决定了其重要意义 疾病控制工作者服务于政府、服务于公众和社会，得以展示自己的职责和风采 流行病学工作者有机会在较短时间内认识疾病过程,必须应对各种局面“复杂性”,要解决的问题复杂多样 针对急慢性疾病、食物中毒和职业中毒、生化恐怖应对 多为原因、途径不明
7、疾病，可能是新发或再肆虐传染病： 疫情发生初期，临床医生不认识，有效的治疗方案难以确定； 预防医生不认识，病因不明，难以采取有针对性的预防控制措施； 公众难以得到政府渠道的信息，恐慌心理严重 现场流调会涉及到责任追究、法律诉讼、多部门配合、国内外合作等问题,调查与处理相结合“双管性”,一开始就不仅要收集和分析资料，寻求科学的调查结果，而且应采取公共卫生措施 采取的措施既不能影响调查结论，又要有助于突发公共卫生事件的控制 只顾调查寻找暴露因子，而不采取措施，会招致公众误解，甚至引起法律诉讼 现场流行病学调查中，采取措施并观察其效果，也是认识疾病传染源、传播机制的重要内容,面对公众和媒体 “社会性
8、”,现场流行病学调查 关注：突发公共卫生事件 需要媒体传播有利于自身、人群和社会的重要信息 需要人群和社会的良好配合 公众的信息来源之一,公众媒体 突发公共卫生事件是新闻热点和公众焦点 媒体需要公共卫生轶事去炒作新闻 需要公众关注 公众的主要信息来源,依照法律调查 “合法性”,现场流调具备充分的法律依据和支持 一个秩序良好的社会，应对每一个成员给予健康安全保护，社会成员享受的自由权应受到这种保护的限制 传染病防治法、食品卫生法、职业病防治法、卫生检疫等法律法规，赋予了卫生防病工作者开展流行病学调查和处理的权利以及公民合作的义务 被调查的有关机构和个人一般会自愿回答问题，但如果调查遇到阻力，卫生
9、行政部门可依法采取措施，或请求法庭传唤当事人，强制性接受调查并提供必要的资料,遵守法律调查“合法性”,被调查的有关机构和个人也享有司法保护和豁免权 法律对医学和公共卫生档案有机密性保护，未获得当事人许可不得公开，病人的病案记录非授权不得披露 被调查者有隐私权，可拒绝提供个人资料 在食物中毒、职业中毒等暴露因素的调查中，会涉及到某种商业产品的商业秘密等 我国对重大疾病和传染病疫情的公布有严格规定，未经同意，不得向媒体提供 流行病学调查还具有探索性，结论有夸张和误解的可能，因此，现场流行病学工作者也有自己的法律责任,充分依靠实验室“证据性”,疾病暴发和突发性公共卫生事件的病原体、暴露因子、传播机制
10、等的最终判定，特异性实验室检测必不可少 只有在公共卫生监测和预防控制的常规工作中，不断应用实验室技术，使实验室处于良好的工作状态，才能在疾病暴发或突发性卫生事件的紧急情况下，启动实验项目而派上用场 实验室认可依法公正、科学求真,充分依靠实验室“证据性”,现场流行病学工作者与实验室工作人员必须建立密切的关系，彼此了解工作程序，尤其是现场工作人员必须知道采集什么标本，怎样采集，怎样保存和运送，因为检测结果与收集的标本质量密切相关 我国正处于卫生防病体制的改革之中，新组建的疾病控制中心必须处理好现场和实验室的关系，使加强疾病和公共卫生突发事件的应急处理能力成为现实,实验室检测的作用,在突发事件调查处
11、理中，快速准确的实验室检测 确诊 进一步分析 参考,方方面面紧密合作“合作性”,跨地区： 跨地区、跨国家现场流行病学调查日趋增多 上下级 跨部门 调查者与公众,现场调查的组织和准备,组织领导：分级分类管理 应急反应 准备 实施调查 现场调查的管理 现场工作的结束 调查工作的结束,组织领导-分级分类管理,重大 中等 一般,乡镇保健科 县区疾控机构 市级疾控机构 省级疾控机构 国家级疾控机构,应急反应,明确调查目的 明确调查具体任务,准 备（1）,合作与协商 权威实验室支持 指导、帮助、合作支持 其他专业 统计、兽医、昆虫学、环境、信息发布 协商或明确： 当地能提供什么资源 调查组能提供什么资源
12、谁指导日常调查工作 谁对调查进行监督和最终负责 各种收据如何分头收集，谁负责分析 调查报告，谁写，报告谁,准 备（2）,基本行政指导 现场调查组 调查组负责人，人员组成，职责 行政领导和专业人员（多专业） 预备会 报告记录、备忘录,应急装备,调查取材的器材 疫点疫区处理器械 预防治疗药物及个人预防用品 调查表 执法文书 参考资料（专业、法律等） 宣传资料 调查取证工具 个人防护、电脑、打印机、照相机，参考资料、钱,实施调查,指导原则：在现场是提供帮助，而非现场总管 会见当地负责人，首次会议 了解本次事件概况： “首例”病例或“首诊”医生 已经开展调查情况（方法、结果） 已撰写的调查报告，上报反
13、馈情况 采取的初步措施及效果 了解调查中已或可能出现的敏感问题 确定当地资源：监测、应急、检测能力，存在问题 提供最新进展的方式 提供服务者,现场调查的管理,现场调查需面对纷乱的环境 坚持列出必须完成的任务清单，每天检查 经常与同事、当地负责人等交流，每天开组务会 如果现场需要，应毫不犹豫寻求帮助 避免事先定出离开日期，或因个人家庭原因提前返回,SLACKOFF（Sacks J，1986）,现场工作结束,原则：调查组满意，当地满意 完成数据收集、清理、分析和初步处理 反馈 当地负责任、重要官员、专业人员，调查组成员 表明现场工作结束 汇报调查结果、初步分析（初步报告） 复述建议 计划后续工作：
14、进一步调查项目、评价控制措施、分析保存资料、提交正式报告 致谢、对合作者表示赞赏、联系方式,现场流行病学调查步骤,核实诊断确定流行的存在建立病例定义核实病例并计算病例数描述三间分布迅速采取控制措施建立并检验假设使现场调查更系统完善实施控制措施报告及交流反馈,核实诊断,目的在于排除 误诊 实验室差错 方法 检查病例 查阅病历 核实实验室检验,确定流行的存在,建立基线资料（baseline） 将目前的数量与以往基线进行对比 观察到的数量超过了预计的数量了 有什么可能导致报告增多的任何因素 可能的人为原因？ 当地医疗机构的快速调查访谈 报告程序、病例定义以及人口数量发生了改变？,1979-1981年
15、美国卡波济氏肉瘤(KS)、卡氏肺囊 虫肺炎(PCP）和其他机会性感染的发病率,1979,1980,1981,建立病例定义,4 项要素临床和/或实验室信息患病者的特征地点/位置的信息具体时间,Case Definitions,Problem: Outbreak of legionnaires disease in persons who had visited Bloomington Indiana Case: An illness characterized by pneumonia or fever and cough in a person who had been in Blooming
16、ton, Indiana, in the two weeks prior to onset of illness Confirmed case: Either 1) LDB in lung tissue by direct FA technique, or 2) a 4-fold rise in titer of serum antibodies by the IFA technique Presumptive case: A single convalescent IFA specimen with titer 1:256 to LDB,核实病例并计算病例数,目的努力找到所有可能的病例排除非
17、病例进行系统的搜索利用多种信息源列出病例清单建立病例定义,描述三间分布,WHO was affected?WHERE were they affected?WHEN were they affected?,HOW and WHY?,关键事件发生的时间,病例及接触者中出现临床表现的时间危险性因素或致病因子暴露的时间或时期 何时给予治疗 何时采取控制措施或干预措施 潜在相关事件或异常情况出现的事件,Correlation of hospital course of hepatitis A source patient with laboratory values,and onset of illn
18、ess in secondary cases - Georgia, September1-October 31, 1980,1984年3月13-14日伦敦到美国某航班乘客 中的沙门氏菌病发病时间分布图,Onset (3-hour periods),流行曲线,按发病时间的病例频率分布图 为不同的病例组分别制作曲线 从曲线形状可以做出多种推断 利用潜伏期后推可能的暴露时间 点源与人-人传播 传播周期的数量,Cases of Influenza-like Illness Among Residents of a Nursing Home in Rural Minnesota By date of o
19、nset and patients dining area, April 24-May 21, 1979,Meals in:,April,May,点源传播的流行曲线,地点,常见于 居住地点 工作地点 活动（学校、娱乐、旅行等）地点 标点地图: 特殊居住地和/或暴露 建筑物内部 街道或邻居 县/省分布,Distribution of cholera cases and implicated water well -Golden Square area of London, August-September, 1848,ILLINOIS,人群,详细描述病例组鉴别病例与一般人群的相似暴露因子获得分母
20、计算率不同人群组的比较,迅速采取控制措施,控制传染源切断传播途径保护易感人群,建立并检验假设,目的: 解释相关问题 审核资料，综合分析临床、实验室及流行病学特征，假设可能的暴露因素 找出致病危险因素对各组之间进行比较 case-control study cohort study考虑因果关系,评价因果关系和关联性的5条标准,联系的强度 与其他研究的一致性 暴露在前，发病在后 生物学上言之有理 剂量-反应关系,用事实验证假设,事实必须符合逻辑 疑似暴露因素、传播途径以及侵袭的人群与该病的特征是否符合,使现场调查更系统完善,补充调查 进一步研究方案 提高病例鉴别的敏感性和特异性 提高分子、分母的质
21、量 复访,实施控制措施,去除暴露源减少与暴露因素的接触防止进一步暴露保护危险人群,准备书面报告,简单、明了、有序 行动文件 行动记录 医疗及法律上的文件 提高调查质量 作为流行病学教材,报告交流,正式报告报告当地和其他部门 调查方法 调查结果（流调和实验室） 下一步工作建议 致谢 最终报告 完整和最终的数据：专业、行政报告，经验总结 讨论交流调查成果：发表、会议交流、媒体 资料归档,案 例,背景,2002年8月1日下午 NPCC接卫生部电话：省市区制药公司发生4例可能与职业暴露有关的中毒病例 希望派有关专家前往协助处理 启动现场流行病学调查,接报后准备,组成调查队伍 明确调查目的和分配任务 查
22、阅文献，检索资料 与当地取得联系，掌握最新情况 应急装备 奔赴现场,核实诊断,现场查阅住院患者病史，查体和访谈,确定流行存在,听取汇报、工厂内面对面访谈,临床表现,a 86% of cases had symptoms and signs totally, other 4 workers without symptom exposed only 1 or 2 days,病例定义,A person who had worked in workshop 105 (Jan01- Jul02) 1 symptom： weakness sore throat pain of proximal lower
23、 limbs hyperemia and tumefaction of eyes abnormal activities of serum enzymes（CK、LDH、ALT、AST ）,核实并统计病例,105车间共有职工人，其中管理人员7人，生产工人29人 调查中共发现25例病例，其中4例有严重中毒的症状和体征，1例死于心脏病（病死率5%） 发病后2-3周出现下肢肌萎缩 其余3例严重中毒病例经激素治疗后好转,Table 1. Demography of employees in workshop 105,a NA: not available,Figure 1. Date of cases
24、 first exposure to monensin in workshop 105,2001,2002,Time,Number of cases（n29）,Case with severe poisoning,Case without severe poisoning,是否是莫能菌素引起的中毒呢？,干预措施,即日起立即停止Monensin的生产！,莫能菌素（1）,莫能菌素(Monensin) 亦称莫能霉素、肉桂霉素。是一种具有五环单羧酸多醚结构的脂溶性抗生素。 美国礼来公司首先研制成功，M.E.Homty于1967年由肉桂地链霉菌的培养液中获得 成品是一种白褐色或微黄色粉末，具有特异性臭味
25、，不溶于水，易溶于低级醇、低级酯、氯仿、丙酮、苯、二甲基亚砜等有机溶剂，酸性含水环境中易失活，碱性条件下很稳定，其干燥结晶长期保存稳定，在饲料中的稳定性也好,莫能菌素（2）,莫能菌素是一种广谱抗球虫药，对金黄色葡萄球菌、链球菌、枯草杆菌等革兰氏阳性菌和猪血痢密螺旋体具有较高抗菌活性 基本作用机制 能特异地与某些金属离子结合，促进这些离子通过细胞膜，使微生物和球虫体细胞内外离子浓度失去平衡，代谢紊乱，细胞能量耗尽 细胞内离子增多，大量水渗入细胞，细胞肿胀，最后导致破裂死亡 由于微生物和球虫细胞较动物体细胞对这类抗生素敏感，一般在较低浓度下只对微生物和球虫细胞有作用。但浓度较高时，对动物体细胞也有
26、作用而导致动物中毒,现场基本情况（1）,该公司105车间2000年底起，因生产莫能菌素预混剂需要陆续增添了气流干燥、打粉、混粉、分装等配套设施 该车间无菌空气、蒸气、自来水、冷却水等公用设施由公司统一供应,现场基本情况（2）,该厂于2001年1-4月份起开始试生产menonsin，至2001年5月8日开始2只50吨罐试生产，同年9月停产；2002年2月份起4只50吨罐恢复生产 2001年5月至今共生产莫能菌素238077.25千克（莫能菌素含量为20%）,Procedure of production,Zymolysisa,extractiona,powder bakingb,powder m
27、ixingb,material preparationa,a- closed to workers,b- open to workers,生产工序介绍,生产原料 葡萄糖、豆粕、精制豆油、油酸甲酯、硝酸钠、无水硫酸钠、碳酸钙、硫酸铵、甲醛、无水亚硝酸钠、黄豆饼粉 前三道工序为密闭操作，后两道工序（烘粉和混粉）操作工人与产品存在接触,生产车间情况（1）,烘粉、混粉这两个车间工作条件较差，工人每天工作12小时左右。 手工操作为主；无任何体检资料 公司自诉发给每个工人防尘口罩、防护目镜、防护手套、防尘帽等防护用品，据了解，工作时有的工人未按要求穿戴防护用品,生产车间情况（2）,混粉间四面墙壁和地面以及
28、V字型混粉机上仍厚积浅黄色粉末 据工人反映，工作时窗子都是关闭的，只有出入的门开着；操作时面对面两个人无法看清对方 防护目镜不能有效阻挡粉尘；摘下口罩时可见厚厚的粉尘，口中也也粉尘；手套为普通纱手套，不能有效阻隔粉尘与手部皮肤的接触,发病和职业暴露之间的关系,Onset 3-7 days after first exposure No cases among 7 administrators in the same workshop (RR =+, p 0.0001 )No other exposure factors were found No more cases after stoppi
29、ng pruducing monensin,其它旁证,毒理学资料 文献报道1*，两群羊食用了中毒剂量的莫能菌素后，有几只小羊突然死亡，其他羊均出现衰弱无力和呼吸困难等症状。尸检发现有明显心肌和骨骼肌的病变 莫能菌素对不同的动物毒性相差很大；不同剂量的莫能菌素对动物作用也存在明显差异；对人类的毒性目前还没有报道 LD50- (ORAL)猴: 160mg/kg LD50- (ORAL)猪: 17mg/kg LD50- (ORAL)狗: 10mg/kg LD50- (ORAL)马: 2mg/kg 根据现有资料，生产莫能菌素的原料均不会引起现有的症状表现,其它旁证,国外相关病例报道 16岁男性，因口服
30、500 mg ，11天后因心搏骤停死亡，尸检示肺水肿、广泛横纹肌受损2* 17岁男性，口服后6小时即出现症状，有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲不振，后渐有酱油色尿、9天因出现急性肾功能衰竭入院，二周后因肺水肿死亡3* 以上两篇文献所报病例均有进展性酸中毒与高血钾血症、严重的肝功能损伤及明显的神经系统症状如肌力减弱、运动障碍、反射减弱甚至消失、面神经麻痹，共济失调等 67岁男性，皮肤接触为主，一个月后出现轻度静止时单侧肢体震颤，持续九个月后逐渐恢复4*,初步结论,Monensin probably produced poisoning consistent clinical presentation epidemiologic association toxicology evidence to animals,反馈和建议,改善工作环境 改进工艺流程 卫生宣教 定期体检 加强监测,局限和不足,缺乏剂量效应关系的证据 缺乏类似病例的资料 缺乏血清及肌肉检验手段和方法 在人体内的代谢过程（毒物在体内分布、有无蓄积性）目前尚无资料，故其进入人体途径尚不清,经验和体会,资料来源 小样本 标本收集 协调与地方的需求 调查的技巧,现场流行病学的魅力在现场,谢谢大家！,
