1、椎管内麻醉需关注的一些问题,广州医学院第二附属医院麻醉科 黄焕森,椎管内麻醉要关注的一些问题, 局麻药的心血管毒性 局麻药的神经毒性 短暂性神经综合征 延迟性骶神经感觉障碍 马尾神经综合征 脊髓圆椎损伤,局麻药的心血管毒性-剂量依赖特性！神经系统介导的心血管毒性抑制延髓孤束核，自主神经反射-窦性心动过缓、外周血管扩张心脏介导的心血管毒性心肌抑制与电生理毒性钠离子通道、钾离子通道(kp2)和 L型钙离子通道 抑制线粒体的能量代谢（CAMP、ATP）,椎管内麻醉要关注的一些问题,出现心血管毒性反应的血药浓度为致惊厥所需血药浓度的3倍。局麻药引起心脏毒性所需的剂量大于CNS毒性的剂量，但心脏毒性的表
2、现却往往早于CNS症状。（有报道布比卡因的中枢神经毒性和心血管系统毒性同时出现）,椎管内麻醉要关注的一些问题,实验研究：心脏功能抑制*：B：R：L = 4: 3: 1 心肌电生理毒性*：B: R: L = 15: 6.7: l 单次心肌收缩效能抑制*：B: L: R = 2.1: 1.2: 1 *Morrison SG, et al. Anesth Analg 2000; 90:1308-1314 *Lefrant J-Y, et al. Anesth Analg 2001; 93:1598-1605,椎管内麻醉要关注的一些问题,*Groban L, et al. Anesth Analg 2
3、001; 92:37-43,局麻药致狗心跳停止后复苏的实验研究,椎管内麻醉要关注的一些问题,椎管内麻醉要关注的一些问题,处理:细心的观察(ECG,HR,BP)维护心血管功能多巴胺、麻黄素、阿托品、肾上腺素补充容量适度镇静,局麻药的神经系统毒性 中枢神经毒性早期表现为头晕目眩，轻度头痛，听力障碍，视力障碍（复视），耳鸣。随中毒程度加重，出现烦燥不安，定向力障碍，眼球震颤，语言不清。 更严重者可出现嗜睡，肌肉抽搐，继之发展为惊厥，呼吸抑制和衰竭,椎管内麻醉要关注的一些问题,1985-92 (Mayo Clinic), n=25,697区域麻醉技术 总例数 惊厥例数 惊厥比例()骶部 (仅成人) 1
4、295 9 6.9臂丛 7532 15 2.0- 腋路 6620 8 1.2- 肌间隙 659 5 7.6 - 锁骨上 253 2 7.9硬膜外 (用于手术) 16870 2 0.1发现: 布比卡因是与惊厥发作相关性最高的局麻药,*Brown DL et al . Anesth Analg 1995;81:321-8,椎管内麻醉要关注的一些问题, 周围神经毒性与浓度相关；与剂量相关；出现生理功能与临床症状改变；伴有或不伴有神经组织病理学改变；脊髓、马尾神经、神经根更易受损；,椎管内麻醉要关注的一些问题,脊神经毒性: 利多卡因=丁卡因布比卡因罗哌卡因 .,椎管内麻醉要关注的一些问题,局麻药对淡水
5、蜗牛离体培养神经细胞的毒性作用研究: 丁卡因利多卡因布比卡因=罗哌卡因普鲁卡因,Kasaba T , et,al.Anesth Anal g, 2003, 97: 85- 90.,椎管内麻醉要关注的一些问题,局麻药产生神经毒性的可能机制1. 局麻药对脊神经的直接损害破坏神经纤维膜的磷脂和蛋白结构；破坏细胞氧化磷酸化过程,促进神经元程序化死亡；脊髓脊索空泡形成, 运动神经元染色质溶解破坏；,Kit agana N,et,al. Anesthesiology, 2004,100: 962- 967.,椎管内麻醉要关注的一些问题,2.神经局部缺血和血-神经屏障的破坏。 3.使细胞内钙离子浓度增加,且
6、升高的程度与局麻药的神经毒相一致。 4.脑源性神经营养因子(BDNF)缺乏,可能是神经延迟损伤的作用机制。,Sait o S,et,al.Anesthesiology, 2001, 95: 726- 733.,椎管内麻醉要关注的一些问题,短暂性神经综合征( Transient neurological syndrome，TNS) 1993年,Schneider等人首先报道了四例术后经历了臂部和下肢隐痛和刺痛的病例。四例患者均以5%利多卡因行持续蛛网膜下腔麻醉。之后，TNS被文献正式描述。,S chn eider M,et，al. An esth Analg, 1993, 76: 1154- 1
7、157.,椎管内麻醉要关注的一些问题, TNS的特点麻醉作用消失后数小时至24小时内出现多见；表现为臀部疼痛并且向双下肢放散；为烧灼样痛、压榨样痛或者放射性痛；疼痛程度不一，VAS评分为29；一般在术后5天内症状通常会自然消失；神经系统检查,核磁共振均无异常；,椎管内麻醉要关注的一些问题, TNS的发生率术中采取截石位, TNS的发生率为30%36%；仰卧位为4-8%；膝关节手术18-22%；使用利多卡因麻醉高于其他麻醉药,椎管内麻醉要关注的一些问题,14项研究，meta分析：1347例患者，发生TNS 117例TNS发生率4.35%（95%可信区间：1.98%9.54%）利多卡因出现的风险是
8、布比卡因等药的7倍,Dusanka Zaric,MD.et al Anesth Analg 2005;100:1811-6,椎管内麻醉要关注的一些问题, TNS的原因分析局麻药脊神经毒性, 特别是利多卡因；腰麻可刺激神经根而引起的神经根炎； 神经缺血； 穿刺损伤；手术体位导致坐骨神经过度牵拉；,椎管内麻醉要关注的一些问题,肌肉痉挛和肌筋膜扳击点形成；穿刺针尖位置, 加入葡萄糖使局麻药的分布不匀或再次分布； 患者早期活动。,椎管内麻醉要关注的一些问题, TNS的治疗 一般无需特殊处理； 可用非甾体类抗炎药； 温热敷； 适当调整体位等对症处理。,椎管内麻醉要关注的一些问题,延迟性骶神经感觉障碍主要
9、表现为会阴部感觉异常；病程可能迁延，恢复时间可能较长；即使常规剂量的局麻药也会出现； 发病率高于CES。,椎管内麻醉要关注的一些问题, 预防 采用最低有效浓度局麻药； 避免使用缩血管药； 手术取截石位者应避免使用利多卡因； 脊麻失败避免再行穿刺；腰-硬联合麻醉时，硬外应常规试验剂。,椎管内麻醉要关注的一些问题, 治疗 神经营养药（ B族维生素）；糖皮质激素；消炎镇痛药（NSAIDs）；三环抗抑郁药；,椎管内麻醉要关注的一些问题,马尾神经综合征（Cauda equina syndrome , CES）1991 年Rigler 首先报告了4 例连续脊麻后出现的马尾神经综合征1 例是用20G 硬膜外
10、导管行连续脊麻，其它3 例是用28G 连续脊麻用导管。4 例患者都因感觉阻滞区域局限, 为扩大阻区域而追加了局麻药( 利多卡因或丁卡因),Rigler M L,. Anesth Analg, 1991, 72: 275- 281.,椎管内麻醉要关注的一些问题, CES的临床表现 感觉障碍：表现为双下肢及会阴部麻木、减弱或消失 括约功能障碍：表现为排尿排便乏力、尿潴留、大小便失禁，男性还可出现阳萎。 下肢肌力减退,运动障碍。,椎管内麻醉要关注的一些问题, CES的原因分析 局麻药的毒性利多卡因，高浓度局麻药，血管收缩剂， 穿刺损伤马尾神经 硬膜外血肿 存在骨科因素： 椎管狭窄：骨性狭窄，椎间盘突
11、出/脱出脊髓动脉缺血,椎管内麻醉要关注的一些问题, CES的预防措施避免高浓度局麻药行腰麻；避免硬外针误穿蛛网膜下腔，减少损伤；穿刺点宁选L3-4，不选L2-3；绝不允许选L1-2单次腰麻效果不确切，避免再次行腰麻；腰麻注药不宜过慢，15-30为佳；使用7.5%以下葡萄糖配麻醉药；凝血功能异常禁忌硬外和腰麻。,椎管内麻醉要关注的一些问题, CES的治疗局麻药的毒性引起无特效治疗方法；神经营养药：B族维生素（B1、B6、B12）维乐生（三维B片）： 1-2# tid 1-2周弥可保（甲钴胺）：500ug tid 1-2周500ug im qd 1-2周,椎管内麻醉要关注的一些问题,椎管内麻醉要关
12、注的一些问题,外源性神经生长因子：苏肽生（注射用鼠神经生长因子）：30ug im qd 4周一疗程 神经节苷脂：神经节苷脂钠注射液开始：100mg iv gtt 2-3周 维持：20mg im 4-6周,椎管内麻醉要关注的一些问题,糖皮质激素；高压氧治疗；物理治疗；中药辅助治疗：当归，桃仁，红花，丹参手术减压。电生理检查（肌电图、诱发电位）,脊髓圆椎损伤,椎管内麻醉要关注的一些问题,临床表现:大小便麻痹性失禁(膀胱中枢 S2-4；肛门直肠中枢S3)膀胱功能早期丧失, 后期可建立反射性或自律性膀胱；鞍区感觉减退或消失，可出现感觉分离:痛觉、温觉丧失，而触觉存在。男性阴茎勃起及射精功能障碍；,椎管内麻醉要关注的一些问题,一般无自发性疼痛，或局限于会阴及臀部的轻度疼痛； 跟腱反射存在、减弱或消失； 可无运动异常，运动功能可表现为弛缓性瘫痪或痉挛性瘫痪； 麻醉穿刺损伤多属于型,椎管内麻醉要关注的一些问题,椎管内麻醉要关注的一些问题, 治疗预后不良，恢复困难，6个月；与CES治疗类似；神经营养/促恢复药：使用时间延长，分疗程苏肽生：30ug im qd 4-6周一疗程神经节苷脂钠 100mg静滴 3-4周（开始）20-40mg 6周（维持） 功能锻炼,如何规避相关风险？,不违反医疗常规 , 要符合专业规范!,Thank You!,
