1、泌尿系统疾病,泌尿系统的构成和功能 肾脏生成尿液；内分泌功能 输尿管输送尿液 膀胱暂时储存尿液 尿道排出尿液,（促红细胞生成素、肾素、前列腺素）,a. 皮质 b. 髓质 c. 肾乳头 d. 肾柱 e. 髓放线 f. 肾纤维膜 g. 肾小盏 h. 肾血管 i. 肾窦 j. 肾大盏 k. 肾盂 l. 肾窦脂肪 m. 肾小盏 n. 输尿管,肾脏,肾单位,肾单位,组织结构（肾单位）： 肾小球：毛细血管球内皮细胞、GBM 、系膜细胞、系膜基质 肾球囊脏层上皮（足细胞）、壁层上皮滤过屏障 ：内皮细胞窗孔、GBM 、足突裂孔膜 电荷屏障 ：覆盖在内皮窗孔、GBM 、足突表面带负电荷（唾液酸糖蛋白） 肾小管：
2、近端小管、 细段、远端小管,肾小球滤过屏障,第一节 肾小球疾病 第二节 肾小管-间质性炎症 第三节 肾脏肿瘤 第四节 膀胱尿路上皮肿瘤,泌尿系统疾病 Diseases of the urinary system,肾小球疾病 (glomerular diseases),一、 概念： 各种病因 肾小球损伤-原发性肾小球肾炎-继发性肾小球疾病-遗传性肾炎,肾小球疾病,概念：一组以肾小球损害为主的变态反应性 疾病，简称肾炎。,发生性质,弥漫性局灶性球性节段性,病变范围,原发性继发性,原发于肾脏的独立性病变。 肾为唯一的主要受累在脏器。,在一些全身性疾病中肾小球出现病变。包括：,自身免疫性疾病：系统性红
3、斑狼疮 血管性疾病： 高血压、过敏性紫癜 代谢性疾病：糖尿病 某些遗传性疾病,病变几乎累及双肾所有的的肾小球或 大部分肾小球（50%）,病变仅累及部分肾小球或少数肾小球（50%）,病变累及整个肾小球,病变累及肾小球的一部分或少数毛细血管袢,病因和发病机制,引起肾小球肾炎的抗原内源性抗原 -肾小球性：基底膜抗原，足突抗原，内皮细胞膜抗原，系膜细胞的膜抗原。 非肾小球性：DNA，核抗原，免疫球蛋白，肿瘤抗原，甲状腺球蛋白。外源性抗原-生物性：细菌，病毒，寄生虫，真菌，螺旋体等药物性：青霉胺，金、汞制剂等异种血清，外源性凝集素，类毒素等,抗原抗体 免疫复合物损伤肾小球！,肾小球肾炎的免疫发病机理,1
4、.循环免疫复合物沉积：（型变态反应） 2.肾小球原位免疫复合物形成（1）抗肾小球基底膜肾炎（2） Heymann肾炎（3）植入抗原引起的肾炎 3.抗体依赖的细胞毒反应（型变态反应） 4.细胞免疫 5.补体替代途径的激活 6.介质,基本病理变化,肾小球细胞增多 系膜细胞，内皮细胞，上皮细胞（壁层）炎细胞，嗜中性粒细胞，单核细胞，淋巴细胞,基底膜增厚,炎性渗出和坏死,玻璃样变和硬化,结构变化：内皮下上皮下或基底膜本身的蛋白质沉积 理化性状变化：通透性增高代谢转化率变慢血管袢或肾小球硬化,渗出：嗜中性粒细胞等炎细胞+纤维素 坏死：血管壁纤维素样坏死 血栓形成,玻璃样变,硬化,光镜：肾小球内出现均质、
5、嗜酸性物质堆积 电镜：细胞外出现无定形物质,各种肾小球肾炎病变的最终结局 玻璃样变严重时可导致毛细血管袢塌陷、管腔堵塞， 发生硬化,临床表现,尿量：少尿；无尿；多尿；,尿性状：血尿；蛋白尿；管型尿；,水肿,高血压,临床表现综合征,急性肾炎综合征：起病急，血尿，轻中度蛋白尿和水肿，高血压。重症有氮质血症或肾功能不全。 急进性肾炎综合征：具有急性肾炎综合征的表现，迅速发生少尿或无尿，伴氮质血症，并发展为急性肾功能衰竭。 肾病综合征：大量蛋白尿，明显水肿，高脂血症, 脂尿和低白蛋白血症。 无症状性血尿或蛋白尿：持续性或复发性肉眼或镜下血尿，可伴轻度蛋白尿。 慢性肾炎综合征： 多尿，夜尿，低比重尿，高
6、血压，贫血，氮质血症和尿毒症，见于各型肾炎终末阶段。,四个重要的概念：,氮质血症：由于肾小球病变，肾小球滤过率下降，引起血尿素氮（BUN）和血浆肌酐水平增高。,尿毒症： 急性和慢性肾衰晚期，除氮质血症外，还可出现一系列自体中毒的症状和体征，如尿毒症性胃肠炎，尿毒症性神经病变，尿毒症性纤维素性心外膜炎。,急性肾功能衰竭： 既有少尿、无尿发展到氮质血症。,慢性肾功能衰竭： 持续出现尿毒症的症状和体征。,经皮肾穿刺活检技术光镜： HE、特殊染色（PAS、PASM、Masson三色）免疫荧光透射电镜,肾小球肾炎的病理类型,急性弥漫性增生性肾小球肾炎急进性（新月体性）肾小球肾炎 肾病综合征及相关的肾炎类
7、型 膜性肾小球肾炎（膜性肾病）轻微病变性肾小球肾炎（脂性肾病）局灶性节段性肾小球硬化 膜性增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎IgA肾病慢性肾小球肾炎,一、急性弥漫性增生性肾小球肾炎 （acute diffuse proliferative glomerulonephritis）,概述,名称：毛细血管内增生性肾小球肾炎感染后肾小球肾炎年龄：多见于儿童，少见于成年人临床表现：急性肾炎综合征发生和预后：大多数与感染有关，预后良好,病因和发病机制,病原体： A组乙型溶血性链球菌（12、4、1型）其他病原体：肺炎链球菌，葡萄球菌，腮腺炎病 毒，麻疹病毒，水痘病毒，乙肝病毒。,发病机制：,链球菌或其它病
8、原体的抗原成分相应的抗体形成抗原抗体复合物的形成形成的大小适度的可溶性免疫复合物易在肾小球内沉积引起炎症反应。,急性弥漫性增生性肾小球肾炎,病理变化,肉眼：,急性弥漫性增生性肾小球肾炎,大红肾,蚤咬肾,急性弥漫性增生性肾小球肾炎,病理变化,光镜：增生为主，渗出、变质轻。,1.肾小球： 2.肾球囊：3.肾小管：4.肾间质：,细胞数量增多，体积增大。主要是内皮细胞和系膜细胞，可见中性粒细胞，巨噬细胞浸润。,部分病例壁层上皮细胞增生，新月体形成。,上皮细胞发生变性。管腔内出现蛋白、红细胞、白细胞、颗粒管型。,血管充血，水肿并有少量炎细胞浸润。,急性弥漫性增生性肾小球肾炎,急性弥漫性增生性肾小球肾炎,
9、急性弥漫性增生性肾小球肾炎,急性弥漫性增生性肾小球肾炎,病理变化,免疫荧光检查电子显微镜检查,位置：沿肾小球基底膜（GBM）和系膜区内 形态：颗粒状荧光-IgG和补体C3沉积。,沉积物其他病变,位置：脏层上皮细胞与肾小球基底膜之间内皮细胞下或基底膜内 形态：电子密度高的沉积物，呈驼峰状。 时间：发病早期出现，二个月左右的时间内被清除。,内皮细胞和系膜细胞肿胀。,急性弥漫性增生性肾小球肾炎,急性弥漫性增生性肾小球肾炎,上皮下驼峰状电子致密物(D),急性弥漫性增生性肾小球肾炎,临床病理联系,（急性肾炎综合征）尿变化 : 血尿，蛋白尿，管型尿，少尿水肿: 高血压:,急性弥漫性增生性肾小球肾炎,正常肾
10、小球,转归,儿童 预后较好（治愈、急进性、慢性）成年人 预后较差（15-50%转为慢性）其他菌感染引起肾炎转为慢性肾小球肾炎较链球菌感染更为常见，预后也较差。,急性弥漫性增生性肾小球肾炎,二、急进性肾小球肾炎 (rapidly progressive glomerulonephritis,PRGN),概况,名称：新月体性肾小球性肾炎毛细血管外增生性肾小球肾炎亚急性或恶性肾小球肾炎年龄：多见于青年和中年，少见于儿童、老年临床表现：急进性肾炎综合征发生和预后：原发/继发免疫损伤治疗不适当常在数月后发生肾衰竭,急进性肾小球肾炎,新月体（crescent) 由增生的肾小球壁层上皮细胞和渗出的炎性细胞构
11、成。,新月体,型抗GBM肾炎Goodpasture syndrome（肺出血肾炎综合征）型免疫复合物性肾炎（我国多见）型免疫反应缺乏型,急进性肾小球肾炎,病因和发病机制,血管球的免疫和炎性损伤 毛细血管管壁坏死 纤维蛋白原大量滤出壁层上皮细胞增生新月体(crescent)形成,急进性肾小球肾炎,病因和发病机制,病理变化,肉眼：大白肾，双侧肾肿大，颜色苍白，皮质表面有点状出血。,光镜：（变质，渗出，增生）1. 肾小球,大部分（50%）肾小球有新月体形成形成过程和机制：形态：后果：,急进性肾小球肾炎,肉眼：双侧，大白肾，表面常有出血点镜下：肾小球：- 弥漫性球囊壁层上皮增生-新月体、环 状体形成（
12、细胞性、纤维细胞性、纤维性）-系膜重度增生、炎症细胞浸润-毛细血管壁纤维素样坏死、透明血栓形成,急进性肾小球肾炎,病理变化,肾小管：上皮变性、坏死，细胞内玻璃样变性 肾间质：水肿、炎细胞浸润 免疫荧光：线形、 颗粒、阴性 电镜：基底膜变薄、缺损、断裂部分病例电子致密物沉积,急进性肾小球肾炎,病理变化,急进性肾小球肾炎,急进性肾小球肾炎,PASM 染色,急进性肾小球肾炎,Masson三色染色,临床病理联系,血尿，蛋白尿肾小球基底膜严重受损少尿、无尿，氮质血症球囊被新月体阻塞，毛细血管受压缺血高血压 大量肾组织纤维化，玻璃样变肾 缺血肾素-血管紧张素作用+水钠储留高血压 肾功能衰竭 病变进展，大量
13、肾小球纤维化玻璃样变，肾单位功能丧失肾功能衰竭,急进性肾小球肾炎,转归,整体预后较差。 预后稍好 新月体比例80%死亡 如不及时治疗， 病人常于数周或数月内死亡（尿毒症）。,急进性肾小球肾炎,三、肾病综合征及相关的肾炎类型,膜性肾病 微小病变性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化 膜增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎,膜性肾病 (membranous nephropathy, MN)病变特点：肾小球毛细血管基底膜弥漫增厚临床：是引起成人肾病综合征最常见的原因。起病缓慢，病程长。,病因和发病机制,膜性肾病,足细胞Ag+相应Ab形成IC IC 在上皮和基底膜间沉积基底膜增厚，C5b-9膜攻击复合
14、物形成激活上皮细胞和系膜细胞损伤毛细血管壁,膜性肾病,肉眼:双肾肿大，大白肾 光镜：早期 基本正常晚期 GBM弥漫增厚(接种环样）,病理变化,膜性肾病,接种环样改变,膜性肾病,银染GBM呈锯齿状,膜性肾病,增厚的基膜及与之垂直的钉突，形如梳齿（）（六胺银染色）,膜性肾病,病理变化,电镜： 上皮细胞肿胀，足突消失，基膜和上皮之间有大量电子致密沉积物。免疫荧光： IgG、补体颗粒状荧光,肾病综合征（三高一低）大量蛋白尿，低蛋白血症非选择性-大小分子蛋白明显水肿低蛋白血症，血浆胶体渗透压肾小球滤过，醛固酮抗利尿激素分泌 ，水钠储留高脂血症、脂尿肝脂蛋白合成 ，脂质颗粒与脂蛋白分解障碍GBM通透性，脂
15、蛋白滤过慢性进行性，激素疗效不佳。,膜性肾病,临床病理联系,微小病变性肾小球病（脂性肾病）（ minimal change glomerulopathy） 是引起儿童肾病综合征最常见的原因LM：肾小球基本正常，肾小管上皮水肿或脂肪变性。 EM：弥漫性足突扁平、融合或消失（足突病），微绒毛样变,A,B,上皮细胞足突发生融合（A），基底膜无明显变化（B）,局灶性节段性肾小球硬化 (focal segmental glomerulosclerosis),病因和发病机制：脏层上皮细胞的损伤引起。,膜增生性肾小球肾炎 ( membranoproliferative glomerulonephritis)
16、,组织学特点：基底膜增厚，内皮细胞、系膜细胞增生，系膜基质增多。,名称：系膜毛细血管性肾小球肾炎；分叶状肾小球肾炎；低补体性肾小球肾炎,病理特征：增厚的基膜呈双轨状。,分类：型和型。,膜增生性肾小球肾炎,膜增生性肾小球肾炎,系膜增生性肾小球肾炎 (mesangioproliferative glomerulopathy),名称：系膜增生性肾小球病,病变特点：弥漫性系膜细胞增生及系膜基质增多,青少年多见,四、IgA肾病 （ Berger 病） （ IgA nephropathy）,临床表现：反复发作的镜下或肉眼血尿，常有感染病史,免疫荧光：系膜区有IgA沉积,组织学特点：系膜增生性病变，也可局灶
17、性节段性增生病变,IgA肾病，肾小球系膜IgA沉积,五、慢性肾小球肾炎 （chronic glomerulonephritis),概况,名称：终末期肾：各类型肾炎的最后阶段慢性硬化性肾炎：大量肾小球玻璃样变和硬化。年龄：多见于成年人临床表现：慢性肾衰竭（慢性肾炎综合征）发生和预后：各型肾炎的最后阶段，预后差。,病因和发病机制,病因,原发性继发性,相当数量病人没有急性或其他类型肾炎的病史， 发现时已是慢性改变。,链球菌感染后肾炎 急进性肾小球肾炎 膜性肾炎，膜性增生性肾炎，系膜增生 性肾炎和 IgA肾病缓慢发展而来 局灶性硬化性病变快速进入终末阶段,发病机制： 无论何种情况来源，肾小球纤维化，硬
18、化和玻璃样变。而起始的病变类型通常很难辨认。,慢性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎,病因和发病机制,病理变化,肉眼：继发性颗粒性固缩肾,外表面：双侧肾脏对称性缩小，表面呈弥漫性颗粒状。切面：皮髓质分界不清晰。小动脉壁增厚，变硬，血管断面哆开状。肾盂周围脂肪增多。,慢性肾小球肾炎,大体： 颗粒性固缩肾,慢性硬化性肾小球肾炎（大体）,病理变化,镜下,肾单位,肾间质,病变重的区域,病变轻的区域-代偿性病变,肾小球玻璃样变和纤维化肾小管萎缩或消失,肾小球体积增大肾小管扩张， 并可见各种管型,明显的纤维化伴淋巴细胞浆细胞的浸润 病变的肾小球靠拢集中,-因硬化，纤维化而收缩的肾单位和代偿扩张 的肾单位相互交替，
19、使肾脏呈颗粒状。,-肾外病变：晚期出现尿毒症-心外膜炎和胃肠炎长期透析动脉内膜增厚，草酸钙结晶等。,慢性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎,Masson染色,临床病理联系,尿变化 早期：多尿、夜尿、低比重尿晚期：少尿 、无尿高血压氮质血症和尿毒症贫血,慢性肾小球肾炎,转归,较好的治疗效果：较早进行合理治疗，控制疾病发展有效的治疗方法：长期的透析和肾移植 死亡原因：肾功能衰竭氮质血症和尿毒症心力衰竭 高血压脑出血继发感染：机体抵抗力降低所致。,肾小管-间质性肾炎,急性：间质水肿、间质和肾小管内中性粒细胞浸润，伴肾小管坏死,慢性：淋巴细胞、单核细胞浸润，肾间质纤维化和肾小管萎缩,肾盂肾炎( pyelone
20、phritis) 一、定义 主要是由细菌直接引起的肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症。好发于女性，男女之比为1：10。本病按病程分 为急性和慢性两种。,肾盂肾炎 (pyelonephritis),概念 主要累及肾盂、肾间质和 肾小管的化脓性炎症。,概况：可发生在任何年龄，多见于女性，女与男比例为910：1临床症状：发热，腰部酸痛，血尿，脓尿，膀胱刺激症状（尿频，尿急，尿痛），晚期肾功能不全，高血压，甚至形成尿毒症分类： 急性和慢性,致病菌 主要是大肠杆菌急性：单一细菌感染慢性：混合感染 易感因素尿流不畅：如尿路结石、肿瘤、妊娠子宫压迫输尿管等。肾和输尿管畸形或功能缺陷；机体抵抗力下降；解剖及生理
21、因素；其他 导尿、尿路器械检查等导致尿路损伤。,肾盂肾炎,病因和发病机制,感染途径上行性感染：最常见，大肠杆菌，单侧受累多，病变从肾盂开始。血源性感染(下行性感染)：葡萄球菌为主，双侧受累，病变从肾皮质开始。,肾盂肾炎,病因和发病机制,病因,细菌：G-的大肠杆菌（占60%80%），变形杆菌，产气杆菌，肠杆菌，葡萄球菌 真菌,感染途径,血源性感染：致病菌： 金黄色葡萄球菌疾病： 败血症，感染性性心内膜炎路径： 细菌随血流肾脏栓塞于肾小球或肾小管周围的毛细血管网局部出现化脓性炎症特点： 病变多为双侧易发生尿道阻塞、衰竭或免疫抑制的个体 上行感染：致病菌：大肠杆菌疾病： 下位尿路的尿道炎，膀胱炎路径
22、： 细菌沿着输尿管或输尿管周围的淋巴结上行肾盂，肾盏，肾间质特点： 单侧或双侧,发病机制,1.机体的防御能力减弱 2.尿路的完全或不完全阻塞 3.尿路手术或机械损伤 4.膀胱，输尿管尿液的返流 5.女性的生理特征,急性肾盂肾炎 （actue pyelonephritis ）,病理变化,（一）肉眼： 1. 部位： 单侧或双侧，病变分布不规则2. 表面：肾体积增大，表面散在多数大小不等，隆起的黄白色脓肿，围以紫红色充血带，病变弥漫或局限于某一区域融合成大脓肿。3. 切面：髓质：见黄色条纹，向皮质伸展，条纹融合处有脓肿形成;肾盂：粘膜充血水肿，表面有粘性渗出物腔内含有脓性尿液。,病理变化,（二）镜下
23、： 上行感染：血源性感染：肾皮质的肾小球和其周围的间质病灶逐渐扩大破坏邻近组织向肾盂蔓延,肾盂粘膜血管扩张，充血，水肿，伴大量中性粒细胞浸润和脓肿形成。随后累及肾间质和肾小管，可见中性粒细胞管型。,急性肾盂肾炎,急 性 肾 盂 肾 炎,肾间质化脓性炎,急性肾盂肾炎（镜下）,急性肾盂肾炎（镜下）,急性肾盂肾炎,急性期过后的变化,炎细胞 中性粒细胞被巨噬细胞，淋巴细胞 以及浆细胞取代。纤维化 病变组织纤维组织增生间质纤维化形成瘢痕肾盂肾盏变形。肾小管萎缩，肾盏、肾盂变形。,急性肾盂肾炎,合并症,肾乳头坏死 肾盂积脓 肾周围脓肿,肾 盂 积 脓,临床病理联系,全身症状：起病急，发热，寒战，白细胞增多
24、 腰部酸痛和肾区叩痛 尿变化：脓尿，蛋白尿，管型尿，血尿，菌尿 尿道刺激症状：尿频，尿急，尿痛 肾功能： 一般无肾功能变化，无氮质血症和高血压,急性肾盂肾炎,预后,预后较好：不出现并发症，一般预后良好，绝大部分病例在短期内治愈。败血症：尿路阻塞不能缓解，或伴有糖尿病，免疫障碍，病情严重者。急性肾功能衰竭：并发肾乳头坏死可引起急性肾功能衰竭。,慢性肾盂肾炎 （chronic pyelonephritis ）,概念：慢性肾盂肾炎是由急性转来，除细 菌感染外，还见于其他因素1.膀胱输尿管返流2.尿路阻塞未解除3.免疫反应肾组织中的细菌抗 原持续存在,病理变化,肉眼1. 部位：双侧性，不对称，或单侧2
25、.表面： 体积变小，质地变硬，不规则瘢痕，高低不平，多见于上极。3.切面：皮髓质界限不清，肾乳头萎缩， 肾盂黏膜粗糙；肾盏、肾盂因瘢痕 收缩而变形。,慢性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎（表面）,病理变化,镜下：,病变区,病变周围区,肾间质肾小管动脉肾小球急性发作,肾盂粘膜 增厚，鳞化,纤维化 淋巴细胞和浆细胞浸润,萎缩/扩张,管腔 胶样管型（均质红染）-似甲状腺滤泡,弓形动脉和小叶间动脉：闭塞性动脉内膜炎,细小动脉 ：玻璃样变和硬化,早期 肾小球无明显改变 ，球囊周围纤维化,后期 肾小球纤维化和玻璃样变性，代偿性扩张,肾小球 完好，可有代偿性肥大，球囊壁增厚纤维化。,肾小管 代偿性扩张,
26、大量中性粒细胞浸润，并有小脓肿形成。,慢性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎,临床病理联系,反复发作：尿变化：肾小管功能变化：高血压：肾衰竭：肾盂造影：,慢性肾盂肾炎可在逐渐发病或表现为 反复发作的急性肾盂肾炎,脓尿，菌尿多尿，夜尿,低钠，低钾和代谢性酸中毒,肾组织纤维化，血管硬化肾组织缺血 肾素分泌增加高血压,肾组织大量变化尿毒症，氮质血症肾功能衰竭,肾脏体积不对称缩小，伴有典型的粗糙瘢痕和肾盏变形,慢性肾盂肾炎,结 局,代偿期：病程长，反复发作；消除诱发因 素，病情得到控制。正常肾组织代偿，病变肾组织的 功能，不引起严重后果。失代偿期：病变严重且广泛尿毒症，高血 压，心力衰竭危及生命。某些病人数年后出
27、现局灶性节段 性肾小球硬化伴严重蛋白尿，预后 差。,第一节 肾小球疾病 第二节 肾小管-间质性炎症 第三节 肾脏肿瘤 第四节 膀胱尿路上皮肿瘤,泌尿系统疾病 Diseases of the urinary system,一、肾细胞癌(renal cell carcinoma),(一) 概念：向肾小管上皮细胞分化的恶性肿瘤。又称肾腺癌（renal adenocarcinoma）,是肾原发性肿瘤中最常见的恶性肿瘤 好发年龄：6070岁老年人 男：女=23：1,病因和发病机制,病因：,吸烟其他因素（肥胖、高血压、接触石棉、石油产品和重金属等）,发病机制：,散发性：为绝大多数，多发生于一侧肾脏。家族性
28、：占4%，多发生在双侧肾脏。,肾细胞癌,与遗传有关的肾细胞癌,Von Hippel-Lindan (VHL)病病人伴肾细胞癌：双侧且呈多灶性；常染色体显性遗传病，发病与位于染色体 3p25-26抑癌基因VHL改变有关；患者发生多脏器肿瘤。 家族性透明细胞癌：虽不伴有VHL的其他病变，但VHL及相关基因也发生变化。 遗传性乳头状癌：常染色体显性遗传性疾病，表现为双侧的乳头状肾癌，该肿瘤表现出多种细胞遗传学异常和原癌基因MET的突变。,肾细胞癌,病理变化,肉眼：,发生部位：肾的任何部位，以上下极多见 数量：单发占多数，可多发；单侧或双侧 直径：小，12cm; 大多数：315cm 切面：颜色：多彩性
29、假包膜；卫星结节；出血囊性变; 瘤栓：肿瘤扩展可蔓延至肾盏、肾盂及输尿管侵犯肾静脉管腔内形成柱状瘤栓延 伸至下腔静脉右心,肾细胞癌,肾细胞癌肉眼形态,镜下：癌细胞的形态和排列多样,透明细胞癌:癌细胞：较大，圆形或多角形，胞浆透明或颗粒状。核小深染，居中。可有畸形核和巨瘤细胞出现。排列：片状，腺泡状或腺管状（似肾小状）排列。 间质：丰富的毛细血管和血窦，纤维成分少。,此型大部分为散发型，少数为家族性伴有VHL病,但两者都含有染色体3p的缺失。,肾细胞癌,病理变化,透明细胞性肾细胞癌,3p loss,乳头状癌：占10%-15%癌细胞：立方或矮柱状。排列：乳头状结构形成。 常见的遗传学异常为：染色体
30、三体的形成： 1. 散发病例主要为7、16和17号染色体三体和Y染色体丢失。 2. 家族性则为7号染色体三体。,肾细胞癌,病理变化,乳头状肾细胞癌,乳头状肾细胞癌7,12,13,16,17,20 Trisony; Y loss,嫌色细胞癌：约占5%，预后较好。癌细胞：细胞具有明显的胞膜，胞质淡嗜 碱性。核周常有空晕。排列：实性片状排列，血管周围常有大细 胞围绕。 遗传学检查：多发的染色体缺失和亚二倍体. 这类型可能起源于集合小管上皮细胞。,肾细胞癌,病理变化,嫌色性肾细胞癌,临床病理联系,1.早期：常无症状，或只有发热、乏力和体重减轻等全身症状。肿瘤增大时，才被发现。2.具有诊断意义的三个典型
31、症状: 腰部疼痛、肾区包块、血尿（最有意义，为间歇性的）,3.多种副肿瘤综合征：1）肿瘤产生的异位激素和激素样物质的作用。2）疾病：红细胞增多症、高钙血症、Cushing综合征、高血压等。,肾细胞癌,肿瘤的转移,1.广泛转移和血道转移的特点：局部症状和体征出现前就已发生转移。2.最常见：肺、骨；其次为：局部淋巴结、肝、肾上腺、脑。,肾细胞癌,预后,早期：彻底手术切除（包括肾门、主动脉前淋巴结）预后较好； 晚期：五年生存率：1.无转移：70%2.一般：45%3.侵入肾静脉和周围组织：1520%,肾细胞癌,肾母细胞瘤(nephroblastoma),概念：起源于肾内残留的后肾胚基组织的恶性胚胎性肿
32、瘤。又称为：Wilms瘤或肾胚胎瘤。儿童：多发生于7岁以下，尤其是1-4 岁小儿。成年人：偶见。,病因及发病机制:,2.儿童肿瘤的特点:(1) 伴先天性畸形。(2) 肿瘤组织结构与起源组织胚 胎期结构有相似之处。(3)与儿童期其他肿瘤一样，临床治 疗的疗效较好。,1.发生与位于11p13的WT-1基因丢失或突变有关。,肾母细胞瘤,病理变化,肉眼：1.部位：单侧；约10%为双侧和多灶性。2.表面：肿瘤较大，球型，边界清楚，压迫周围肾组织 假包膜形成。3.切面：色彩多样：灰白、灰红、黏液样、鱼肉样、透明软骨样。常伴出血坏死，钙化，骨化，软骨化，和囊性变。4.早期：肿瘤一侧可见肾组织；晚期：肾组织完
33、全破坏，穿破肾包膜，侵入肾周围组织。,肾母细胞瘤,病理变化,镜下：原始肾小球、肾小管样结构。,间叶组织的细胞：梭形或星状小细胞；可见:横纹肌，软骨，骨或脂肪分化。 上皮样细胞：细胞小圆形或多边性、立方形 形成小球样或小管样结构。 胚基幼稚细胞：小圆形或卵圆形原始细胞，胞 浆极少。,肾母细胞瘤,肾母细胞瘤,肾母细胞瘤,肾母细胞瘤,临床病理联系,腹部肿块：下缘可进入盆腔压迫邻近器官腹痛、肠梗阻压迫肾动脉和产生肾素高血压 血尿：破坏肾组织。 扩散：直接蔓延：侵入邻近组织、肾周脂肪血道转移：肾静脉肺、肝淋巴转移：肾门淋巴结和主动脉旁淋巴结,肾母细胞瘤,膀胱尿路上皮肿瘤 (urothelial carc
34、inoma of the bladder),概念: 来源于膀胱移行上皮的肿瘤。年龄和性别：50-70之间，男:女=23:1病因：与苯胺染料、吸烟、病毒感染、 膀胱粘膜的慢性炎症。膀胱癌：尿路上皮癌或称移行细胞癌（最常见， 占98%）其次 ：鳞状细胞癌、腺癌。,病理变化,肉眼：部位：膀胱侧壁和三角区近输尿管开口处。外形：单发或多发，大小不等，mmcm，分化好：息肉、乳头、有蒂与膀胱黏膜相连。分化差：扁平状突起，基底宽、无蒂并浸润。切面：灰白色，可见坏死。,尿路上皮肿瘤,病理变化,尿路上皮肿瘤,分类： 尿路上皮乳头状瘤 低恶性潜能的尿路上皮瘤 低级别尿路上皮乳头状癌 高级别尿路上皮乳头状癌,Pap
35、illoma,乳头状瘤,低恶性潜能的尿路上皮瘤,高级别尿路上皮乳头状癌,临床病理联系,1.无痛性血尿：癌乳头断裂，肿瘤表面坏死和溃疡形成。 2.膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛。肿瘤侵犯膀胱壁，刺激粘膜或并发感染。 3.肾盂积水，肾盂肾炎，肾盂积脓：肿瘤阻塞 输尿管口。,预后,1.复发：与癌细胞分化程度有关，分化好（含乳头状瘤）：50%分化差：8090%（复发还是多中心难确定） 2.十年生存率（组织学分级和浸润深度）乳头状瘤、低恶性潜能乳头状瘤和低级别乳头状癌：90%以上 高级别乳头状癌 40%,预后和转移,3. 治疗关键：早期诊断、治疗并密切随访。膀胱镜和活检是主要方法流式细胞术-尿沉淀细胞的
36、DNA含量测定，区分高分化癌（非整倍体）和良性病变。4. 淋巴道-局部淋巴结-子宫旁、髂动脉 旁、主动脉旁淋巴结。血道（分化差、晚期）-肝、肺、骨髓、肾、肾上腺等处。,病例一,病史摘要：患者，女，11岁。面部浮肿3天，于2003年3月10日入院。患儿1月前因“上感、咳嗽、咽部红肿”给予抗生素治疗后症状明显好转，3天前早晨起床时发现眼睑浮肿，很快波及颜面部而入院。 体格检查：体温 37.8，脉搏 90次/分，呼吸26次/分，BP 140/90mmHg。神志清，营养、发育中等。面部浮肿以眼睑为主，心、肺检查无异常，肝脾肋下未触及，双肾区轻叩痛。,化验检查,尿常规：24小时尿量500ml，尿蛋白()
37、，红细胞 ()，白细胞14个/低倍镜，颗粒及透明管型()。 血常规：血红蛋白 106g/l(正常：110150g/l)，红细胞 3.01012/L(正常：3.55.01012/L)白细胞 7.8109/L(正常：610109/L) 血液检查：尿素氮：8.26mmol/L(正常3.27.1mmol/L)肌酐：148mol/L(正常：44.0133.0mol/L)。,治疗,入院后给予卧床休息，低盐、低蛋白饮食等一般处理，利尿、降压等对症治疗，2周后病情好转出院，8周后门诊复查各项实验室检查结果正常。,思考：,1、疾病诊断 + 诊断依据 2、病变特点？,病例二,病史摘要：患者女，54岁，因“浮肿7个
38、月，加重10天”，于2003年8月12日收入院。患者9年前曾因“发热、尿频、尿急、尿痛，伴腰部疼痛”在当地医院诊断为“尿路感染”，消炎治疗后病情好转。近年来病情反复发作，未系统治疗。患者近7个月来出现眼睑、双下肢水肿，时轻时重，口尿臭味，伴食欲不振、腹胀，偶有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛、腹泻，伴头晕、头痛、乏力，活动后心慌明显，偶有胸闷，无夜间憋醒，尿中泡沫较多，不易消退，夜尿3次/晚，量较前增多，无肉眼血尿，全天尿量逐渐减少，每天约1000ml左右，近10天症状加重，来我院就诊。,体格检查：体温36.8，脉搏80次/分，血压l65/100mmHg，呼吸24次/分，神志清，营养差，眼
39、睑水肿，睑结膜苍白，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心界向左侧扩大，可闻及心包摩擦音，腹软，移动性浊音（+），双下肢重度凹陷性水肿。,化验室检查,血常规： RBC 3.28109/L，WBC 7.0109/L，Hb98g/L。 尿常规：尿蛋白(+)、红细胞(+)、白细胞(+)、尿比重固定在1.009(正常：1.0151.025)。 血液检查：尿素氮19.2mmol/L（3.97.1mmol/L），肌酐156umol/L（73132umol/L），钾3.3mmol/L(正常：3.55.3mmol/L)，钠128mmol/L(正常135145mmol/L)，CO2CP 18.24mmol/L(正常：2331mmol/L)。 B超示双侧肾脏不对称缩小变形；肾盂静脉造影显示双肾肾盂肾盏变形。,思考：,1、疾病诊断 + 诊断依据 2、病变特点？,
