1、如 何 让 CRRT 走 得 更 久 远,SRRSH ICU黄 丽 敏,主 要 内 容,团队建设,管道维护,案例讨论,团 队 介 绍,SRRSH ICU,床位 24 + 28 护士 62 + 67 + 15 CRRT 机器 4 台 CRRT 小组成员 43 / 38 / 22,26900 小时,2009.5.20,2011,2012.01.31,286 例患者,2010,脓 毒 血 症,肾 衰,呼 衰,心 衰,胰 腺炎,中 毒,CRRT,主 要 疾 病 种 类,TPE,SCUF,H P,CVVHDF,CVVH,治 疗 模 式,2009.5,2012.1,43人,操作护士培训,领班培训,床边护士
2、 知识普及培训,操 作 团 队,团 队 建 设 和 维 护,收集资料 （病人、操作、机器）,信息传递 （组员、领导、厂家、工程师）,机器维护 简单故障排除,组织小组 学习、讨论,协调员,分 层 培 训,小组成员,领班,床边护士,如 何 更 好 地 维 持 管 路 功 能,关 于 抗 凝,抗凝在CRRT中的重要性,增加 工作量,降 低 治疗效果,管 路凝 血,增加成本,血液丢失,影响CRRT抗凝的因素,2018/11/3,14,抗 凝 工 作 流 程 图,2018/11/3,15,出血倾向危险度分级,监测简便易行,理想的抗凝,用量小，维持时间长,不影响膜的 生物相容性,作用时间短且局限,过量时可
3、拮抗,副作用小,常 用 抗 凝 方 法,抗 凝,全身肝素抗凝,局部肝素抗凝,低分子肝素法,前列环素抗凝,枸橼酸盐抗凝,无肝素抗凝法,抗凝方法,无肝素,低分子 肝素,全身肝素,体外抗凝,全 身 肝 素 抗 凝 法,一般首次负荷剂量20005000 IU静注，维持剂量500-2000 IU/h；或负荷剂量2530 IU/kg静注，然后以510 IU/（kgh）的速度持续静脉输注。需每46 h监测APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的11.4倍。仅适用于无出血风险的患者,边 缘 肝 素 化 抗 凝 法,适用于存在中危出血倾向时 为保证得到理想的抗凝效果，应采用持续给药法并监测凝
4、血指标 测基础ACT后，给予首剂量肝素750IU(6mg)，35分钟后重测ACT值，根据剂量-时间的线性关系追加合适剂量肝素，使ACT较基础值延长40 (例如6mg肝素使ACT延长30秒，则3mg肝素可再延长15秒) 治疗过程中，肝素追加量平均600IUh，调整速度以适应个体差异，保持ACT为基础值的140,比较125 ml/min的血流量和 100 ml /h的生理盐水冲洗和200 250 ml/min 的血流量和 100 ml /30min的生理盐水冲洗 34 例CVVH,130次交叉观察 结论:增加血流量和冲洗频率不改善凝血,低 分 子 肝 素 抗 凝,10001666IU/h肝素 AC
5、T250s,1mg :100IU 鱼精蛋白：肝素 ACT180s,适用于 活动性出血高危出血倾向者,体 外 肝 素 抗 凝,CRRT抗凝策略 - 平衡,2018/11/3,26,全身抗凝 的有害作用,体外循环（管路与 滤器）的抗凝作用,关 于管 道 维 护,上 机 前,确认机器清洁 、管路安装正确 充分的再循环 确保静脉置管的通畅 普通肝素首剂在治疗开始前10分钟给药低分子肝素首剂在治疗开始前30分钟给药 治疗开始后半小时内务必避免血泵停转,治 疗 中,合理的参数设置 除气壶尽可能充盈 ，静脉壶液面高度恰当 随时关注压力变化趋势，尽早处理 确认肝素泵工作正常 监测抗凝状态，及时调整抗凝剂量 必
6、要时生理盐水冲洗观察管路凝血情况,超 率 分 数 Filtration fraction %,从滤器膜外超率液体的总量（前后置换量净脱水量） Filtration fraction-从滤器动脉端进入滤器液体总量(每小时血流量前置换量） 超率分数过低滤器使用率不高超率分数过高滤器容易堵塞，有LOW BLOOD FLOW报警报警限： 32,超 率 比 率 Filtration Ratio%,从滤器膜外超率液体的总量（后置换量患者净脱水量） Filtration Ratio -每小时血流量 超率分数过低滤器使用率不高超率分数过高滤器容易堵塞，有LOW BLOOD FLOW报警报警限： 25,467m
7、l,400ml,333ml,267ml,200ml,血 流 量,置 换 量,3000ml,4000ml,5000ml,6000ml,7000ml,滤 器 压 力 降 PR.DROP,PR.DROP=滤器前压力静脉压力30mmHg(补偿值， 因为滤器前压力和静脉压力测量高度不同）,抗 凝 状 态 监 测,临 床1.滤器、静脉壶有无凝血和血栓2.体外管路的搏动3. 血管通路的通畅4. 滤出液量,监 测,机 器TMP压力降动脉压静脉压滤过分数,实验室 PT、APTTINRACTPLTXa 因子,滤器凝血征 兆,滤器纤维颜色变深,液面有泡沫,管路内血液分层,跨膜压进行性升高,滤器两端血液分布不均匀,静
8、脉壶滤网有血凝块或手感发硬,正确封管,清洁机器,案 例,病 史,潘 * * ，男，83岁，因外伤致右股骨骨折，2012.1.6在当地医院行内固定术，术后8小时因右下肢疼痛、低温转我院急诊，提示右股动脉中段以下闭塞，家属要求保肢，予“右下肢动脉取栓+动静脉重建+右小腿骨筋膜室切开减压术”，化验提示肝肾功能异常、低蛋白血症。术后入ICU（1.7 0635），因右下肢血供未能恢复，出现坏死，1.10行右下肢膝上截肢术，术后当天拔气插管，1.11因气急、烦躁，BIPAP支持无效再次气插呼吸机支持，因炎症反应严重，全身情况恶化于1.17开始CRRT治疗。治疗模式CVVH，前/后稀释量1L/1L， 置换液标配 , 血流量200ml/min 。,1 . 1 7,1 . 1 8,2400上机前回抽静脉端无回血，推注有阻力，予尿激酶溶栓,1 . 1 9,1 . 1 9,1 . 2 0,厂 家,C R R T,护 士,医 生,Thank You !,
