1、,抑郁障碍的药物治疗,中国疾病控制中心精神卫生中心 精神障碍防治指南,治疗目标 治疗原则 治疗流程 治疗药物,课件内容,抑郁发作治疗目标,GBD 对中国的精神疾病治疗率的估计,精神分裂症 30%抑郁症 5%酒依赖 5%痴呆 10%,张明园. 上海精神医学 1999,多数抑郁症患者未获治疗,医生对抑郁症状和抑郁症漏诊 一些医生在信念与自己的处方实践之间存在一定距离 在心理社会治疗与躯体治疗方面，医生倾向于选择后者 不同治疗中心在治疗方式方面的独特性 患者拒绝治疗或治疗的依从性低 担心不良反应、其他禁忌症及药物过量中毒 患者的自卑心理（源自病理、社会） 对患者的社会歧视 无法享受卫生保健系统,只有
2、不到10%的抑郁症患者 得到足量、足疗程的治疗,抑郁症是否已经得到充分治疗?,以临床治愈为治疗目标，提高显效率和临床治愈率，最大限度地减少自杀率和病残率全面恢复患者社会功能，提高生存质量，达到真正意义上的治愈预防复发治疗的针对性自始至终、全面改善抑郁的核心症状,治疗目标,临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（HAMD7），持续6个月复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分率50%）或完全缓解，因过早减药或停药后症状的再现复发：痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有 效预防复发,概 念,症状严重程度,起效,临床治愈,复燃,=,起效4-6 月之内症 状复燃,复发,=,临床治愈4-6 月之后新
3、的发作,急性抑郁发作,时 间,复燃与复发,1. Frank E, et al. Arch Gen Psych. 1991;48(9):851-855. 2. Montgomery SA, et al. Br J Psych. 1979;134:382-389. 3. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1998;50:97-108. 4. Keller MB. J Clin Psych. 2004;65(S4):53-59,临床症状 基本消失,HAM-D 71 MADRS 102,功能恢复,临床治愈,复发风险 降至最低,治疗目标临床治愈,Corey-Lisle P
4、K, et al. J Clin Psychiatry. 2002;63:717-726. Judd LL, et al. Psychiatr Clin North Am. 2002;25:685-698. Tranter R, et al. J Psychiatry Neurosci. 2002;27:241-247. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1998;50:97-108. Judd LL, et al. Arch Gen Psychiatry. 1998;55:694-700. Miller IW, et al. J Clin Psychiatry
5、. 1998;59:608-619. Van Londen L, et al. Psychol Med. 1998;28:731-735. Paykel ES. Acta Psychiatr Scand. 2002(Suppl.):12-17. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1997;45(1-2):5-17.,抑郁症预后不良 复燃率或复发率更高 复燃或复发速度更快 抑郁发作持续时间长 持续的社会功能损害 持续的自杀风险 治疗的依从性差 增加中风、糖尿病、冠心病、爱滋病等其它躯体疾病的死亡率 医疗资源占用更多,仅仅“有效”是不够的？,抑郁症治疗原则,明确诊断
6、，辨明适应症状。 了解既往用药的疗效，不良反应以及过敏史。 对屡次治疗的病人，应多注意最近一次的系统治疗情况。同时也需考虑家族类似病史者用药史； 全面查体并注意性别、年龄、个体差异，及并存的躯体疾病，完成实验室检查等 注意合并治疗时的药物相互作用和合理配伍； 医生掌握具体药物的知识和经验。,抑郁症的处理原则,长程治疗：急性 / 巩固 / 维持 对治疗药物的要求高效（high efficacy）起效迅速（fast onset of action）不良反应轻微（well-tolerated medication）依从性高（high compliance）无过度镇静（no sedation）不成瘾或
7、依赖（no habituation or dependence）,抑郁症的治疗原则,全面考虑病人症状特点，个体化合理用药；尽可能单一用药：足量、足疗程；采用最小有效剂量 不良反应最小，服药依从性最好 增量：小剂量疗效不佳时根据不良反应和耐受情况增至足量（有效剂量上限）和足疗程（46周？） 换药：换用同类另一种或另一类作用机制的药物 换用为MAOIs：氟西汀需停5周，其它SSRIs需2周换用为SSRIs： MAOIs停用2周 联合用药：当换药无效时联用二种作用机制不同药物,抑郁症药物治疗原则,抑郁症治疗流程,控制症状，尽量达到临床痊愈建议 足疗程 足量一般24周起效，治疗有效率与时间呈正比关系用
8、药68周无效，可改用其他作用机制不同的药物,急性期治疗,巩固期、维持期治疗,巩固期治疗从症状完全缓解起，至少46个月此期间病情不稳定，复燃风险大维持期治疗首次发作：68月2次以上（特别近5年有2次发作者）青少年发病，伴精神病性症状、病情严重、自杀风险大、有家族史者至少维持23年多次复发者长期维持治疗,以急性期治疗量作维持剂量，更有效防止复发新型抗抑郁药可提高维持依从性维持治疗结束后，可缓慢减药直至终止观察有无复发，减少撤药综合征，一旦有复燃征象，恢复原治疗维持治疗可预防复发，但不能防转躁，甚至促发躁狂发作对双相抑郁患者：心境稳定剂,维持期治疗,抑郁症治疗药物,帕罗西汀 氟西汀 舍曲林 伏氟沙明
9、 西酞普兰,曲唑酮 奈法唑酮,文拉法辛 度洛西汀,米氮平,丁胺苯丙酮 瑞波西汀,MAOI Stimulants TCAs 精神抑制药 抗惊厥药 中药,SSRIs,5HT2 ANTAG / SRI,SNRI,NaSSA,NDRI / NARI,Others,抗抑郁药物种类,既往用药史药物遗传学药物的药理学特征可能的药物间相互作用患者躯体状况和耐受性抑郁亚型药物可获得性，价格和成本问题,抗抑郁药的选用原则,一线抗抑郁药物SSRIs,氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀 Paroxetine舍曲林 Sertraline氟伏沙明 Flovoxamine西酞普兰 Citalopram,主要药理作用：选
10、择性抑制5-HT再回收，使突触间隙5-HT含量升高作用机制类同而不是化学结构相似药代动力学和药效动力学的差异使他们与其他药物联用时发生药物相互作用的风险不同,SSRIs的作用特点,适应症： 各种抑郁障碍 TCAs无效或不能耐受其不良反应的老年、躯体疾病患者 焦虑症 强迫症 创伤后应激障碍（PTSD）主要禁忌证： 对药物过敏者 严重肝、肾病及孕妇慎用 禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用 慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用,SSRIs的适应证和禁忌证,有效率在60-79；STAR*D研究总体临床治愈率为32.9% 抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，耐受性好，服用方便 常在早
11、餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服；年老体弱者宜从半量或1/4量开始，缓慢加量,SSRIs的作用特点,神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转躁，5-HT综合征胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘过敏反应：皮疹性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少,SSRIs的不良反应,是一种罕见的，但十分严重的不良事件，常发生于提高突触间隙5-羟色胺水平的药物同时应用时，如：SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用 以精神状况变化、激越、肌阵挛、反射亢进、出汗，颤抖、震颤、腹泻、协调障碍、发热、心动过速、血压升高为特征的一组症侯
12、群处理： 停用所有精神药物 支持和对症疗法：如物理降温、补液、扩容、促使药物排泄、纠正水和电解质紊乱、酸碱平衡失调、预防感染等 5-羟色胺拮抗剂如普奈洛尔10mg,3次/日，或赛庚定4mg ,3次/日,5-羟色胺综合征,所有SSRI都不能和MAOI联用,SSRIs药物的推荐剂量及用法,主要有文拉法辛（venlafaxine）：具有5-HT和NE双重抑制作用，对M1、H1、1受体作用轻微；蛋白结合率低（27%），对肝药酶P450 2D6抑制作用小起效较快，服用2周内见效；有明显抗抑郁及抗焦虑作用，速释剂和缓释剂两种 适应证 主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症 禁忌证 严重肝、肾疾病、高血压、癫痫
13、患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免中枢5-羟色胺综合征,一线抗抑郁药SNRIs,推荐剂量：治疗剂量75300mg/d，一般为150200mg/d，分23次服；缓释胶囊每粒75/150mg，日服1次 不良反应发生与剂量有关，大剂量时血压可轻度升高（药量高于200 mg /d） 常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍 少数出现肝酶、血清胆固醇升高,文拉法辛,药理作用：NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂 主要有米氮平（mirtazapine），突触前2-受体激动剂与去甲肾上腺素和5-羟色胺能抗抑郁剂 增强NE、5-HT能的传递及特异阻滞5-HT2、5-H
14、T3受体，拮抗中枢NE能神经元突触2自身受体及异质受体，对H1受体有一定亲和力；对外周NE能神经元突触2受体的中等程度拮抗作用，与引起体位性低血压有关。有镇静作用，抗胆碱能作用小,一线抗抑郁药NaSSAs,推荐剂量：30-45mg/d，1次/日，晚上服用耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症,米氮平,禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与MAOIs和其他5-HT激
15、活药联用，避免中枢5-羟色胺综合征。对此药过敏者禁用常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿,米氮平的不良反应与禁忌证,TCAs：三环类 阿米替林 amitriptyline 米帕明 imipramine 氯咪帕明 clomipramine 多塞平 doxepine四环类 马普替林 maprotiline,一线抗抑郁药TCAs,主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙NE和5-HT含量升高从而达到治疗目的治疗有效率达70推荐剂量： 一般为50250mg/d，缓慢加剂量，分次服 减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起失眠，焦虑，易激
16、惹，胃肠道症状，抽动等症状,TCAs,适应证： 各种类型及不同严重程度的抑郁障碍 焦虑障碍，惊恐障碍 强迫障碍（氯咪帕明） 禁忌证： 严重心、肝、肾病 癫痫 急性窄角型青光眼 12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用 TCAs过敏者 禁与MAOIs联用,TCAs适应证和禁忌证,中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退，转为躁狂发作 心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞 抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难 体重增加 性功能障碍,TCAs的不良反应,致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏
17、毒性作用一次吞服2.5g可致死，尤其老人和儿童 临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡,TCAs过量中毒,关键在预防，一次门诊处方量不超过2周，妥为保管 处理方法：支持和对症疗法 洗胃：即使服入6小时以后，洗胃仍有必要 毒扁豆碱：每0.5-1小时重复给药1-2mg 支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等 处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等 控制癫痫发作：苯妥英钠0.25g肌注或安定1020mg缓慢静注,TCAs过量中毒处理,吗氯贝胺：中枢选择性可逆性的单胺氧化酶A抑制剂（MAOI
18、s） 适应症：不典型抑郁症为佳，包括非典型抑郁、恶劣心境、老年性抑郁；对社交焦虑障碍、惊恐障碍有效常用剂量300-600mg/d，分2-3 次服不良反应：头疼、头晕、恶心、口干、便秘、失眠，少数患者血压降低禁用于嗜铬细胞瘤和甲状腺功能亢进病人不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs 联用，至少间隔2周,二线抗抑郁药RIMA,药理作用：5-HT受体拮抗和摄取抑制剂，对5-HT系统既有激动作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于5-HT2受体拮抗，从而兴奋其它受体特别是5-HT1A受体对5-HT的反应主要有曲唑酮（trazodone）和奈法唑酮（nefazodone）,二线抗抑郁药SMA,剂量和
19、用法：常用剂量150300mg/d，分2 3 次服 不良反应：常见为头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起 药物相互作用：可加强中枢抑制剂包括酒精的抑制作用，也不宜和降压药联用，和其它5-HT能药联用可能引起5-HT综合征，禁与MAOIs联用,曲唑酮,一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂，不作用于5-HT 主要有安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似 剂量：150450mg/d，缓慢加量，因半衰期短一般分为3次口服，每次剂量不应大于150mg,二线抗抑郁药NDRIs,适应证：各种抑郁障碍 禁忌证：
20、癫痫、器质性脑病的患者，禁与MAOIs, SSRIs和锂盐联用，不适合于精神病性抑郁 优点：无抗胆碱能不良反应，心血管不良反应小，无镇静作用，不增加体重，不引起性功能改变 少数不良反应：出现幻觉、妄想；少见而严重的为抽搐，发生率与剂量相关；转躁可能性小，但可能会引起精神病性症状或癫痫大发作,安非他酮,伴有明显激越的抑郁症治疗,选有镇静作用的抗抑郁剂，如米氮平、氟伏沙明、帕罗西汀、阿米替林、文拉法辛治疗早期，可合并苯二氮卓类的劳拉西泮或氯硝西泮（24mg/d），之后逐渐停用保证足量足疗程,伴强迫症状的抑郁症患者预后较差治疗常使用氯咪帕明，氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀和氟西汀通常使用的剂量较大，如氟伏沙明可用至200300mg/d，舍曲林150250mg/d，氯咪帕明150300mg/d,伴强迫症状的抑郁症治疗,伴精神病性症状的抑郁症治疗,可合并新型抗精神病药物，如利培酮、喹硫平等，剂量可根据精神病性症状严重程度调整当精神病性症状消失后，继续治疗12月若症状未再出现，可考虑减药，直至停药，减药速度不宜过快，避免出现撤药综合征,伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁症状可为脑部疾病的症状之一，如脑卒中，尤其是左额叶、额颞侧的卒中抑郁症状可能是躯体疾病的一种心因性反应抑郁症状也可能是躯体疾病诱发的抑郁障碍,伴躯体疾病的抑郁症治疗,伴躯体疾病和特殊人群对抗抑郁药物的选择,谢 谢,
