房颤药物治疗的安全管理.ppt

1、2007年10月首届药物所致QT延长全球网络讨论大会,James P. Daubert, MD, Burr Hall , MD, Thomas Sawyer, MD, Brett Faulknier, DO,University of Rochester Medical Center/ Strong Memorial Hospital Cardiac Electrophysiology Section Division of Cardiology / Department of Medicine Rochester, New York, USA,国际无创性Holter及心电学协会 (ISHNE

2、),房颤药物治疗的安全管理,会议目的,此次会议将更多的关注以下几方面： 房颤药物治疗的安全性 各种药物的安全性，常见的不良反应，药物与药物之间的影响，与房颤治疗相关的潜在致心律失常作用 房颤治疗中常见的药物毒性反应的处理 QT间期的测定以及校正QT间期的计算 透壁复极化离散度的概念：回顾最新的文献 获得性长QT综合征的遗传基础 尖端扭转性室速的紧急及远期治疗策略,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,选择正确的用药,药物的安全性包括以下几方面 药物的致心律失常作用 死亡率 缓慢性心律失常 负性肌力作用 器官的毒性作用 门诊

3、病人初始用药的安全性 药物的代谢 避免药物与药物之间的相互作用 避免药物与器械之间的相互影响,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,患者因素,心衰 易于引起室性心律失常心肌的易损性电解质紊乱 EF降低/心衰患者适合下列药物胺碘酮多非利特索他洛尔（心功能III-IV级的失代偿期应避免使用）阿齐利特？,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,心衰/ CHF-STAT试验,CHF STAT基线有CHF和房颤的103例，随机分为胺碘酮和安慰剂组 胺碘酮转复窦律的

4、比例显著高于安慰剂组,Massie. Circulation 1996;93(12):2128-34,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,心衰/ CHF-STAT试验,转复为正常窦性心律的心衰患者生存率明显提高,Massie. Circulation 1996;93(12):2128-34,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,心衰,丹麦一项心衰患者应用多非利特的心律失常率和死亡率的调查报告(DIAMOND-CHF) 研究入选了1518例NYHA I

5、II/IV 且EF 35%的患者 多非利特VS.安慰剂 主要终点事件：全因死亡率,Torp-Pedersen. NEJM 1999;341(12):857-65,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,心衰 / DIAMOND-CHF,对全因死亡率无影响,Torp-Pedersen. NEJM 1999;341(12):857-65,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,心衰 / DIAMOND-CHF,多非利特组的再住院率显著降低,Torp-Peder

6、sen. NEJM 1999;341(12):857-65,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,心衰 / DIAMOND-CHF,risk of 尖端扭转性室速发生为3.3%！ 门诊患者开始用药需要监测,Torp-Pedersen. NEJM 1999;341(12):857-65,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,心衰,维持治疗 受体阻滞剂 ACEI和/ARB 控制心率 改善心功能 延长生存 ACEI减少房颤的发生率,University of

7、 Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,患者因素,冠心病 高血压性心脏病 肥厚性心肌病 甲亢 肺部疾病 预激综合征 特殊人群 妊娠 老年人 肾功能不全/慢性肾病,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,冠状动脉疾病,适用受体阻滞剂 抗心律失常治疗索他洛尔胺碘酮 多非利特 阿奇利特？,-阻滞剂,已证实-阻滞剂在冠心病治疗中的安全性/有效性美托洛尔在房颤转复后的预防复发作用优于

8、安慰剂低剂量的索他洛尔可能有效Kuhlkamp. JACC2000;36:139 Steeds. Heart 1999;82:170,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,研究对象为心梗后患者，共1456例，随机 死亡率： 索他洛尔64 (7.3%) 安慰剂52 (8.9%) 在明确为再梗死的对象中，死亡率显著减少（但不是在怀疑心梗的患者中）,索他洛尔,Julian, Lancet 1982;1:1142-47,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,胺

9、碘酮,EMIAT 心梗后1486例患者 EF 40% 胺碘酮 vs.安慰剂 主要终点 全因死亡率 对死亡的中性影响,Julian. Lancet 1997;349:667-74,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,胺碘酮,EMIAT 胺碘酮治疗组心律失常死亡危险降低35%,Julian. Lancet 1997;349:667-74,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,阿齐利特,A-COMET研究：房颤计划转复窦律的患者，阿齐利特VS安慰剂VS索他

10、洛尔 75%的患者有结构性心脏病 阿齐利特的抗心律失常效果轻度优于安慰剂 在持续性房颤患者中明显次于索他洛尔 中度的抗心律失常效果 尖端扭转型室速（TdP）和明显的QT延长限制了阿齐利特用于房颤的治疗,Lombardi. EHJ 2006 27(18):2224-2231,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,阿齐利特 安全性,阿齐利特组尖端扭转室速(Tdps)发生率出乎意料增加2.4%, 而索他洛尔组未发生Tdps的效应却被低估。,Lombardi. EHJ 2006 27(18):2224-2231,Universit

11、y of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,患者因素,左室肥厚明显的高血压性心脏病 发生尖端扭转性室速的危险性增高 -是否与心肌肥厚以及蒲肯野纤维网的排列混乱有关？ -心室早期后除极 IC类药物和索他洛尔/多非利特的不良反应 严重的左室肥厚定义为室壁厚度1.3-1.4cm 对于严重左室肥厚的患者，胺碘酮是唯一安全的用药。不存在缺血、左室肥厚或收缩功能异常的患者,可选择普罗帕酮或氟卡尼肾功能不全者、容易低钾或心动过缓者可能会增加钾通道阻断剂应用的危险性（索他洛尔、多非利特），GFR20者应避免使用上述药物胺碘酮延长QT间期，但很少引起室性心律失常

12、但是其心外毒副反应较大,Kuboki. Jpn Heart J. 1999;40:233 Vernooy. Card Clin. 2004;22:21,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,Fuster. J Am Coll Cardiol 2006;48:854,根据患者因素指导抗心律失常药物的选择,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,射频消融术后的房颤,主要应用B受体阻断剂治疗 对于术后房颤复发高危患者应在术前应用胺碘酮治疗 心脏外科手术 阵发性

13、房颤 高血压,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,预激综合症,远期治疗：伴有晕厥、旁道不应期短的患者应首选射频消融治疗 急性发作期治疗：房颤伴预激患者如果没有明显的血流动力学异常，可用普鲁卡因酰胺或伊布利特恢复正常窦律；伴有血流动力学异常者需立即电复律。 避免使用房室结阻滞剂可能造成致命性的室性心律失常,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,甲亢,选择受体阻断剂，同时纠正病因 若存在受体阻断剂禁忌症时，可选用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂（维拉帕米，地尔硫

14、卓） 避免使用胺碘酮,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,妊娠,没有绝对安全的用药选择 多数根据经验选择受体阻断剂（拉贝洛尔），非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，或地高辛,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,肥厚性心肌病,由于存在舒张功能异常以及严重的心房返流，较难耐受房颤 指导药物选择的临床证据较少 常用受体阻滞剂，非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，胺碘酮。也可试用丙吡胺。,University of Rochester Medical Center,ISHNE

15、 Oct. 2007,肺部疾患,慢性阻塞性肺病（COPD）不是使用受体阻滞剂的绝对禁忌 支气管痉挛性肺病是相对禁忌症 应首选非二氢吡啶类钙通道拮抗剂避免使用胺碘酮,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,抗心律失常药物的Vaughan-Williams分级,Fuster. J Am Coll Cardiol 2006;48:854,I类抗心律失常药,概述 钠通道阻断效力 ICIAIB 相关性能 在心率快的时候药物显示

16、更高的阻断效力 - 心率增加可能触发其致心律失常作用 - 在药物负荷情况下进行运动试验IC类药物的致心律失常效应可能通过应用受体阻断剂而减少,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,奎尼丁,IA类：增加死亡率 致心律失常性- 不受剂量依赖-当QTc 500 ms时，减少用药剂量或停药终止相关的早期后除极-肾上腺素能受体阻断作用体位性低血压反射性心动过速-无负性肌力作用-迷走神经效应可能增强房室结传导，增加心室率应在使用奎尼丁之前运用房室结阻断剂 由于病人的耐受性差，而且毒副作用大，房颤的治疗指南中不再推荐使用奎尼丁,Univ

17、ersity of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,致心律失常性,奎尼丁性晕厥 - 多数发生由于出现多形性室速(0.5 4.4%) -室颤：平均发生时间位于初始用药后3天 出现尖端扭转性室速或室颤，应避免使用其他IA类药物 初始用药需住院观察,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,致心律失常性,特殊类型的威胁生命的致心律失常 新发的、持续性的单形室速 频率增加的持续性室速 连续的室速 尖端扭转性室速（TdP） 药物所致的心脏停搏 药物所致的缓慢性心律失常 房性心律失常：频率

18、增加，持续时间延长，房扑1：1传导，地高辛引起的房室阻断Berns, Am J Cardiol 59:13371341, 1987),Kutalek, In Naccarelli GV (ed): Clinical Cardiovascular Therapeutics: Cardiac Arrhythmias Futura, 1991,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,IC类致心律失常性,使用恩卡尼患者出现持续性室速，使用电复律未能成功转复窦律,University of Rochester Medical Cent

19、er,ISHNE Oct. 2007,Selzer. Circulation 1964;30:17,第一篇报道的“奎尼丁性晕厥”可能是 由于持续性室速或自行终止的室速引 起的文章,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,奎尼丁,与心脏常用药物的相互作用 -地高辛增加血药浓度减少组织结合力减少肾脏和胆汁的清除率应用时剂量减半 -华法林增加华法林的抗凝效应 -肝素增加奎尼丁的解离分数 -维拉帕米通过减少代谢增加奎尼丁的血药浓度 -胺碘酮增加奎尼丁血药浓度 增加其QT延长效应,University of Rochester Med

20、ical Center,ISHNE Oct. 2007,奎尼丁,不良反应 消化道反应： 腹部绞痛； 腹泻 皮疹 金鸡纳反应（听力下降，耳鸣，视物模糊） 血小板减少 溶血性贫血Coombs 试验（+） 狼疮样综合症 肉芽肿性肝炎（罕见）,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,心律失常或毒性反应的治疗,输注乳酸钠或碳酸氢钠 镁剂 异丙肾上腺素 临时起搏治疗,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,普鲁卡因胺,属IA类 很少用于心脏转复 潜在的致心律失常性 当

21、与其他延长QT间期的药物共同使用时致心律失常作用增加 静脉注射时引起低血压 由于减少了交感传出神经的活性，使慢性心衰恶化: 约10% 胺碘酮： 增加普鲁卡因胺的血药浓度 活性代谢产物： n-普鲁卡因酰胺（NAPA）起III类抗心律失常效应 由于其耐受性差，毒性作用高，现在不推荐用于房颤的治疗指南,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,普鲁卡因胺,副作用 25%患者有胃部不适 皮疹 发热 雷诺现象 粒细胞缺乏 Coombs试验阳性 抑郁 精神异常 黄疸 药物性狼疮,University of Rochester Medica

22、l Center,ISHNE Oct. 2007,丙吡胺,属IA类 延长复极化时间-可能导致尖端扭转性室速（TdP）-复极化时间延长的程度小于奎尼丁 显著的负性肌力效应 负性传导效应 在肥厚型梗阻性心肌病患者中，可能存在迷走神经介导的房颤 药物的相互作用-苯巴比妥、苯妥英等药物可减少血药水平-红霉素可增加血药水平-与其他负性肌力药物合用会增加其负性肌力效果 由于患者的耐受性差，药物的毒性大，现已不推荐用于房颤的治疗,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,丙吡胺,副作用 30%出现抗胆碱能效应：口干、视物模糊、便秘、尿储留吡

23、啶斯的明可以减少上述副作用 低血糖：由于增加了胰岛素的分泌 恶心 呕吐 皮疹 黄疸 粒细胞缺乏(Conrad, JAMA 1978;240:1857),University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,氟卡因,IC类 达到稳态之后才推荐进行运动试验 负性肌力作用：可能加重心功能不全 应用B受体阻滞剂治疗心律失常，阻止1：1房室传导,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,氟卡尼治疗1：1房扑患者 通过药物减慢房扑率,University of Rochester M

24、edical Center,ISHNE Oct. 2007,氟卡尼,药物的相互作用 地高辛通过减少清除率增加血药浓度达25% 胺碘酮增加血药浓度 奎尼丁抑制肝脏代谢延长半衰期20%,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,氟卡尼,副作用： 中枢神经系统反应 视力模糊、头痛、共济失调 慢性心功能不全 左室收缩功能障碍者（EF40%）应避免使用,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,普罗帕酮,属IC类 负性肌力作用 部分由于其肾上腺素能和钙通道阻断作用 10

25、%的左室功能障碍者进一步恶化 负性肌力作用较氟卡尼或丙吡胺小,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,普罗帕酮,细胞色素P-450 2D6酶 7%的美国人群缺乏此酶 其代谢过程产生5羟基-普罗帕酮 母体化合物的蓄积 更多的奎尼丁受体阻断效应 药物之间的相互作用 地高辛使血药浓度增加80% 华法林使清除率降低 茶碱、环孢霉素 A、丙吡胺增加血药浓度,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,普罗帕酮,副作用 恶心 眩晕 金属味 加重哮喘 中枢神经系统症状,Un

26、iversity of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,普罗帕酮,致心律失常性 在治疗室性心律失常中大约5%出现致心律失常性 在没有器质性心脏病患者中罕见 可应用乳酸钠治疗 房室结阻滞效应，阻止1：1传导,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,III类抗心律失常药物,其致心律失常性常有剂量依赖性 QT延长及TdPs 致TdPs的危险因素 心动过缓 基础状态下QT间期

27、延长 (450 ms) 女性 低钾血症 低镁血症 先天性LQTS家族史 先前有药物诱发TdPs的病史 应用多种可延长QT间期的药物或可干扰该类药物代谢的药物 反作用依赖性 (在心率慢时通道阻滞作用更强)胺碘酮除外,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,胺碘酮,III类 同时具有受体阻滞剂以及钙通道阻滞剂的活性 不影响射血分数 最初应用于抗心绞痛治疗 较少的致心律失常作用但仍可导致室颤 多种心脏外毒性 药物相互作用

28、增加药效 地高辛 华法林 环孢菌素,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,胺碘酮的电生理特性,具有所有四类药物的特性 延长动作电位时程及不应期 III类 降低动作电位“0”相上升速率 I类 非竞争性受体阻滞剂 II类 钙通道阻滞活性 IV类,Kowey. AJC 1997;80:16G Hohnloser. Ann Int Med 1994;121:529,University of Rochester Medic

29、al Center,ISHNE Oct. 2007,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,胺碘酮的电生理特性,Singh. J Cardiovsc Electrophysiol 1999;10:283,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,致心律失常作用,致心律失常发生率约2% (TdPs 0.7%)TdPs发生率低的机制仍未完全清楚 钙通道阻

30、滞作用可减少诱发TdP所需的钙离子依赖性的早期后除极,Hohnloser. Ann Int Med 1994;121:529 Vorperian. JACC 1997;30:791,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,胺碘酮: QTc延长,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,University of Rochester Medical C

31、enter,ISHNE Oct. 2007,EMIAT试验停用胺碘酮的原因,Julian. Lancet 1997;349:667,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,EMIAT试验 不良事件,Julian. Lancet 1997;349:667,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,University of Rochester Medi

32、cal Center,ISHNE Oct. 2007,增加非心源性死亡率?,AFFIRM试验中因肺部疾病、肿瘤等原因死亡的危险增加(大部分患者使用胺碘酮治疗) EMIAT试验中，与安慰剂相比，非心源性死亡率增加37% (虽然无统计学差异),Steinberg. Circulation 2004;109:1973,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,推荐的筛查/随访指标,Vernooy. Card Clin 200

33、4;22:21,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,胺碘酮的肺毒性,Alonso-Fernandez. An Med Internat 2003;20(8),University of Roschester Medical Center ISHNE Oct. 2007,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,University of Roch

34、ester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,索他洛尔,III类 强效的受体阻滞剂 降压作用 加重其他药物阻滞房室传导的作用 不良反应 同其他受体阻滞剂 QT间期延长,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,索他洛尔,致心律失常作用 QT间期延长 致心律失常发生率约3-5% 存在以下情况需特别注意 低钾血症 低镁血症 大剂量使用 160 mg bid D-索他洛尔 单纯型I-Kr 钾离子通

35、道阻滞剂 SWORD试验 左室功能不全以及急性心肌梗死 新发心力衰竭及陈旧性心肌梗死 使用D-索他洛尔增加死亡率,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,索他洛尔,索他洛尔诱发早期后除极,索他洛尔导致QT间期延长,Fenichel. JCE 2004;15:475,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,University of Rocheste

36、r Medical Center,ISHNE Oct. 2007,多非利特,III类 单纯型IKr拮抗剂 无负性肌力作用 必须考虑其致心律失常性 需住院使用 前6次剂量 在负荷剂量时随访QTc CrCl 60 mL/min 500 mg BID CrCl 40-60 mL/min 250 mg BID CrCl 20-40 mL/min 125 mg BID 如果首剂后QTc增加 15%或者任一次QTc 500 ms则需要减量 DIAMOND试验 发生TdPs的危险约0.8%，而DIAMOND-CHF试验为3.3% DIAMOND-CHF试验入选的患者症状更明显，左室功能更差，房颤/房扑的比例

37、更高 其中五分之四的事件发生在前3天内,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,多非利特,使用多非利特前必须停用其他延长QT间期的药物3天，胺碘酮需停用更长时间(通常需要30天或更多) 药物相互作用 西米替丁 维拉帕米 氟康唑 甲氧苄氨嘧啶/甲氧苄啶 双氢氯噻嗪/双氢克尿塞 胺碘酮,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,University of

38、 Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,伊布利特,III类 静脉用药 致心律失常作用 TdP 更常见于心室功能受损或基础状态QT间期延长 单独用药时发生率4% 合用钠通道阻滞剂后发生率1% IC类药物的保护作用 TdP多见于女性 meta分析:5.6%比3% 避免应用于射血分数低或心衰患者 应用后需至少监护4小时/(可能需要)电复律 低血压反应少见,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oc

39、t. 2007,“随身带药(Pill-in-the-Pocket)”,氟卡胺 体重70 kg使用300 mg 其余则用200 mg 普罗帕酮 体重70 kg应用 600 mg 其余则用450 mg 12例门诊患者发生不良反应 (7%) 1例患者发生伴有快室率的房扑 11例发生心脏外不良反应 人群危险分层 住院病人开始使用时需至少监护8小时 14例 (5%)住院病人出现症状 4 例一过性低血压 7 例短阵房扑 3 例有轻微症状的心动过缓,Alboni. NEJM 2004;351:2384-91,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct.

40、2007,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,受体阻滞剂,心脏不良反应 心力衰竭 加重失代偿性心衰 卡维地洛的发生率6 % 原有心肌功能不全者心力衰竭骤然加重 负性变时效应 较少见于具有内在拟交感活性的药物 醋丁洛尔，吲哚洛尔 受体阻滞剂撤药反应 可导致症状加重甚至死亡 较常见于短效制剂如普萘洛尔,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,受体阻

41、滞剂,心脏外不良反应 增加气道阻力 尤其多见于非选择性受体阻滞剂 加重外周动脉疾病 尤其多见于非选择性受体阻滞剂 易导致低血糖 高钾血症 (增加量常0.5 meq/L) 抑郁 疲劳 性功能障碍 多重药物相互作用,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,受体阻滞剂中毒,临床及实验室特点 显著特点: 低血压以及心动过缓心电图可见PR间期延长以及心动过缓具有膜稳定作用的药物可导致QRS间期延长可出现轻微的高钾血症以及低血糖

42、表现,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,受体阻滞剂中毒,诊断评价 根据病史及临床表现诊断测定受体阻滞剂浓度并非常规可用需要鉴别可导致不明原因心动过缓的药物包括受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄类以及拟胆碱药物,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct

43、. 2007,受体阻滞剂中毒,处理 开放气道、呼吸、血液循环等 胃肠道灌洗 高血糖素5mg弹丸式静推,首剂无效时可重复使用 氯化钙(须经中心静脉通路)或葡萄酸钙静推 血管升压药(常用去甲肾上腺素) 胰岛素以及葡萄糖治疗 考虑经静脉临时起搏，主动脉内球囊反搏，和/或心肺分流术,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,钙通道阻滞剂,应用于房颤的情况下 非二氢吡啶类 维拉帕米可导致便秘 轻度水肿 降低心脏收缩力及减慢心脏传

44、导 可能增加死亡危险(热点问题) 轻微增加高血压患者急性心肌梗死的危险 可能增加老年患者的死亡率、胃肠道出血以及肿瘤发生率 一些研究则排除了死亡危险的增加(Kizer. Arch Int Med 2001;161:1145),University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,钙通道阻滞剂中毒,病史及诊断评价同受体阻滞剂中毒 治疗 若低血压则静脉补液 若心动过缓则使用阿托品 氯化钙(10%溶液10-20 ml) 或葡萄糖酸钙(1

45、0%溶液30-60 ml)后补液(0.5 meq/kg/hr) 高血糖素 血管升压药(去甲肾上腺素) 胰岛素及葡萄糖 胃肠道灌洗 考虑经静脉临时起搏、主动脉内球囊反搏、心肺分流术ECMO(体外膜式人工氧合),University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,洋地黄类,当血清浓度超过2.0 ng/ml则致命性心律失常及其他毒性作用显著增加 在低血药浓度时也可有毒性表现 低血钾可使洋地黄易于导致心律失常 维持洋地黄浓度在低血药浓度

46、0.5 0.8 ng/ml 在最后使用至少6小时后测定血药浓度 需考虑可能增加死亡率的危险 Dig研究 与安慰剂相比死亡率没有差异 女性亚组分析：死亡危险可能增加,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,洋地黄类,致心律失常机制 延迟后除极 由于迷走张力增加导致心动过缓 异位节律/心律失常 室性期前收缩 双向室速 房室交界区节律 窦性心动过缓及窦房阻传导阻滞 房室传导阻滞以及房室分离 房颤或房扑伴缓慢心室率 房速伴有

47、房室传导阻滞,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,双向室速,Valent. NEJM 1997;336:550,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,洋地黄中毒,治疗 开放气道、呼吸、血液循环等 症状性心动过缓 阿托品 避免起搏或使用

48、异丙肾 可能加重心律失常 高钾血症 避免使用钙离子制剂治疗 低钾血症及低镁血症 需积极处理 地高辛特异性Fab片段 适应征 洋地黄中毒导致的血流动力学不稳 洋地黄中毒导致的致命性心律失常 严重的心动过缓：即使使用阿托品治疗有效 急性过量使用的情况下血钾浓度5 meq/L，即使无临床症状或心电图表现 血药浓度10 ng/mL 即使没有临床症状或心电图表现 成人使用剂量超过10mg 或儿童使用剂量超过4 mg 有地高辛中毒表现的心律失常并伴有地高辛浓度升高,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,University of Ro

49、chester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,住院使用或门诊使用,以下情况需避免门诊使用 症状性窦房结功能不全 房室传导紊乱 束支传导阻滞 器质性心脏病 QT间期延长 无明显心动过缓且心室功能、QRS宽度、QT间期正常的患者，其致心律失常的危险性很低,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,住院使用或门诊使用,普罗帕酮和氟卡胺使房室结功能恶化 (但是减慢房扑的传导径路以至能1:1下传) QT间期440ms且无肾功能不全或TdPs危险因素的患者在门诊使用索他洛尔可能是安全的；尽管与多非利特具有相似的机制以及相应的TdP危险，但我们仍倾向于住院使用(除非患者植入ICD) 从小剂量开始，逐渐增加,University of Rochester Medical Center,ISHNE Oct. 2007,University of Rochester Medical Center,