1、急性肾衰竭,张艳,正常肾功能的实现,肾小球：滤过 肾小管：重吸收、分泌与排泄（、NH3-） 内分泌,急性肾衰竭概述,急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)各种病因引起的短期内(数小时或数天）肾功能突然下降而出现的临床综合征。 主要表现为血肌酐和尿素氮升高，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症。,急性肾损伤（）的概念,近年来国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾衰竭(ARF)改称为急性肾损伤(acute kidneyinjury，AKI) 临床 诊断提前，在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤(组织学、 生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之识别以便及早 干预。 “急性肾损害
2、”比“急性肾衰竭”能更全面反映疾病、发展谱，利于早期诊断及早期治疗 目前“急性肾损害”的诊断及分级标准更适用于急性肾小管坏死。,病因,根据不同病因临床上将急性肾衰竭分为：.肾前性.肾后性.肾性,病因,肾前性脱水、出血、休克血容量 全身性疾病（如肝肾综合征、严重脓毒血症）心脏疾患、肾血管病变 心排血量不足各种原因引起血压下降,肾血液灌注不足,少尿、无尿,病因,肾后性双侧输尿管或孤立肾完全性梗阻 盆腔肿瘤压迫双侧输尿管、手术 肾功能 勿扎输尿管，尿流突然受阻 少尿、无尿早期解除梗阻后肾功能可恢复,病因,肾性：急性肾小管坏死是主要形式约占肾缺血：大出血、感染性休克、血清过敏反应等肾中毒：抗菌药物、生
3、物毒素、有机溶剂肾缺血、中毒并存：大面积深度烧伤、挤压综合征、感染性休克 约的急性肾衰竭与创伤和手术有关,26岁的陈坚在废墟下等待了73小时后被成功救出，但由于伤势过重没能活下来,发病机制,循环血量减少 肾血流量减少 入球动脉阻力增高肾缺血肾小球滤过率降低 ,肾小管损伤肾小管堵塞,肾中毒,再灌注损伤,临床表现,急性肾小管坏死是肾性急性肾衰竭的最常见类型，临 床表现包括原发疾病的表现、急性肾衰竭引起的代谢紊乱 和并发症个方面。典型病程可分为期：.起始期.维持期（少尿期）.恢复期,临床表现,.起始期指典型肾前行氮质血症至肾小管坏死之前这一阶段。此期有严重肾缺血，但尚未发生明显的肾实质损伤，若及时治
4、疗可避免ATN的发生。此期历时约数小时至12天 ， 以原发病的症状体征为主要表现。,临床表现,2.维持期又称少尿期，典型者为714天。病人也可没有少尿，称非少尿型急性肾衰竭。其病情大多较轻，预后较好。（1）急性肾衰竭的全身并发症,临床表现,全身并发症,临床表现,（2）水、电解质和酸碱平衡失调,代谢性酸中毒,高钾血症,低钠血症,其他,表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡和呼吸深长。,表现为恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷，心律失常、心律不齐、室颤、心脏骤停。,表现为软弱乏力、恶心呕吐、头痛嗜睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调。,表现为低钙、高磷、低氯血症。,临床表现,辅助检查,1.血液检查出
5、现血红蛋白和血小板减少，血尿素氮、肌酐升高， 血钾升高。 2.尿液检查 （1）尿量：少尿期24小时尿量在400ml，非少尿型尿量可正常。 （2）尿常规：尿色深，比重降低，固定于1.0101.014，尿蛋白阴性，镜下可见肾小管上皮细胞、颗粒管型及红、白细胞。,辅助检查,3.影像学检查与慢性肾衰竭鉴别、诊断慢性梗阻性肾脏病、检查肾血管有无阻塞 。包括平片、超声、逆行或顺行造影、血管造影、核素、CT、磁共振等。4.肾活检指征： 无明确致病原因（肾缺血、肾毒素）的ATN；ATN表现不典型（严重蛋白尿、血尿、高血压）；少尿或无尿4周，疑为继发性肾小球疾病；可能为急性间质性肾炎。,诊断要点,尿量突然明显减
6、少，短时间内血肌酐每天进行性升高超过44.2ummol/L，或在24-72小时内血肌酐值相对增加25%-100%。,治疗要点,1.起始期 纠正可逆病因，预防额外损伤 2维持期保持体液平衡，“量出为入”原则，进水量为一天液 体总排出量加500ml饮食与营养注意钾平衡高钾血症的处理纠正酸中毒积极控制感染,高钾血症的处理,高钾血症是临床危急值，当血钾超过6.5mmol/L，心 电图表现为波增宽等明显变化时，应协助医生紧急 处理： 10葡萄糖酸钙1020ml，稀释后缓慢静注（不少于 5min）； 5NaHCO3或11.2乳酸钠100200ml静滴，纠正酸 中毒并同时促使钾离子向细胞内转移； 50葡萄糖
7、50ml加普通胰岛素10U缓慢静注； 钠型离子交换树脂1530g口服，每天三次； 以上措施无效时，透析治疗是最有效的治疗方法。,治疗要点,3.恢复期防止脱水和电解质紊乱，给予足够的热量及维生素， 适当增加蛋白质摄入，避免使用肾毒性药物，逐渐增加活 动量。 4.其它处理合并其它并发症时，如出血、感染、高血压、代酸等， 应进行相应治疗。,护理措施,1. 密切观察病情变化 注意体温、呼吸、脉博、心率、心律、血压等变化，监测水、电解质平衡，要注意有无血压增高、头痛、呕吐、昏迷等脑水肿表现，警惕水中毒的发生，有异常要随时与医生联系。 2. 休息 一般少尿期、多尿期均应卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水肿的下
8、肢，恢复期逐渐增加的活动。,护理措施,3. 维持与记录出入液量 坚持“量出为入”的原则。严格记录24小时出入量，每日定时测体重以检查有无水肿加重。 4. 营养护理 少尿期应限制水、盐、钾、磷和蛋白质入量，供给足够的热量，以减少组织蛋白的分解。能进食者，给予优质蛋白，蛋白质摄入量应限制0.8/（kgd），并适量补充必需氨基酸。对高分解代谢或营养不良以及接受透析者，给予高碳水化合物和高脂饮食。,护理措施,5. 预防感染 监测感染征象体温升高、寒战乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等。 病室每日空气消毒，保持空气新鲜。 严格执行无菌操作。 加强口腔护理及皮肤护理，定时翻身，拍背。 感染时应遵医嘱合理使用对肾
9、脏毒性低的药物。 接受透析的患者积极预防乙肝。,健康指导,饮食与营养指导 严格控制出入量，“量出为入，宁少勿多” 根据病情限制蛋白质的摄取血尿素氮过高，给予无蛋白质饮食；已降低至28.56mmol/l,可自由进食， 限制钾钠镁磷的摄入，如不宜吃香蕉、桃子、菠萝、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。 适当地摄取钠盐多尿期，不必限制钠盐的摄取。另外根据丢失量适当补充营养和维生素。,健康指导,休息与活动指导 急性期硬卧床休息，保持安静，以降低新陈代谢率，是废物产生减少，减轻肾脏的负担 当尿量增加，病情好转时，可逐渐增加活动量 调节心态，保持心境轻松，积极配合治疗,健康指导,出院指导: 1.提高饮食质量，避免伤肾的食物 2.按医嘱服药，不乱使用药物，以免损伤肾脏 3.对接触毒性物质的人员，要有安全可靠的防护措施 4.预防感冒，注意劳逸结合。,
