1、急性消化道出血的观察与护理,消化科 邵金波,学习重点,1.了解上消化道出血的概念。 2.了解上消化道出血的常见病因。 3.掌握上消化道出血的主要临床表现。 4.重点掌握上消化道大出血的抢救配合、护理观察与护理措施的落实。,概念,上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。,常见病因,1.食管疾病和损伤。（胃十二指肠溃疡、贲门撕裂） 2.门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血。（肝硬化、门静脉阻塞） 3.上消化道邻近器官或组织的疾病。（胆道、胰腺疾病，主动脉瘤） 4.全身性疾病。（血液病、风湿性疾病、尿毒症、DIC、应
2、激性溃疡）,临床表现,一、呕血与黑便：是特征性表现，上腹不适与恶心呕吐；颜色、量判断出血程度。 出血量判断： 便潜血阳性5ml/d 黑便60ml/d 呕血250-300ml(胃内积血） 全身症状（头晕 心慌 乏力）500ml 周围循环衰竭短期出血1000ml,临床表现,呕血与黑便 出血量判断 平卧改坐位血压15-20mmHg心率上升10次/分血容量不足输血 收缩压90mmHg 心率120 神志恍惚 烦躁 面色苍白 肢体湿冷休克抢救 休克指数：脉搏/收缩压 正常=0.541=1000ml 1.5=1500ml 2=2000ml以上,呕血与黑便,呕血：幽门以上出血出血量大并且速度快的幽门以下出血
3、黑便：上消化道出血幽门以下出血血量少速度慢的幽门以上出血,呕血和黑便的颜色、性质与出血量的关系,提示出血量大速度快呕血为鲜红色或血块排便可呈暗红色甚至鲜红色,临床表现,二、失血性周围循环衰竭：与失血量大小和失血速度快慢有关头昏、乏力、心悸、晕厥、四肢湿冷、心率加快、血压下降,周围循环衰竭,出血性休克早期体征：脉细速、脉压差缩小，要注意血压波动，做好抢救准备。 休克状态：面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷呈灰白色或花斑，按压后不恢复、精神萎靡、烦躁不安、反应迟钝、意识模糊、静脉塌陷。收缩压80mmHg、脉压差25-30mmHg、心率120次/分、少尿或无尿。,临床表现,三、贫血和血象变化：面
4、色及口唇苍白，乏力，活动后心悸；Hb、RBC下降。 四、发热：大出血后24小时内T38.5C，可持续3-5天。 五、氮质血症：尿素氮升高，少尿或无尿，肾功能衰竭。,治疗原则,（1）迅速补充血容量。（2）采取有效止血措施。（3）纠正水电解质及酸碱失衡。（4）预防和治疗失血性休克。,抢救配合,1.接到急诊电话，开通绿色通道，备抢救器械及药品、黄色垃圾袋。 2.病人进入病房后，分组协作配合抢救。 （1）接诊及协调组。 （2）建立静脉通路及治疗组。,抢救配合,建立静脉通路及治疗组 留套管针同时静脉采血：1红1紫1蓝4黄，连接正常输液。 留套管针连接生长抑素，前100 ml 全速静点，以后以250 ug
5、/h 持续静点。 留套管针快速补液：生理盐水、代血浆、尽早输血。,护理观察,一、一般护理 （1）休息与体位：平卧下肢抬高，头偏向一侧。保持呼吸道通畅，吸氧。 （2）饮食护理：急性大出血伴恶心呕吐者禁食，少量出血无呕吐者可进温凉、清淡流食。 （3）治疗护理：输液、输血、用药。肝硬化禁用镇静药安眠药。 二、病情观察 （1）生命体征：心率、血压、呼吸、神志变化，必要时进行中心静脉压监测。 （2）周围循环观察：面色与皮肤，尿量，呕吐物与粪便，血红蛋白。,护理观察,三、对症护理 （1）抗休克护理：最少3路留置针，快速准确补液、输血、止血治疗及用药观察。,护理观察,二、对症护理 （2）局部止血护理：冰肾盐
6、水胃管灌注。 正肾盐水胃管注入：8mg去甲肾上腺素+冷盐水100-200ml，0.5-1h一次连续3-4次 去甲肾上腺素使血管收缩止血 应激性溃疡、出血性胃炎禁用,护理观察,二、对症护理,护理观察,护理观察,牵引,护理观察,（3）三腔两囊管的护理 插管前：检查 口服石蜡油 插管中： 麻醉 长度（65cm) 抽出血 注气 胃囊（150-200ml)50mmHg 食管（100ml)40mmHg 连接0.5kg沙袋 牵引 插管后：连接负压吸引 观察 记录 冲洗 口鼻腔护理 备管 及时观察 定时放气 拔管：3-4d 排气 保留24h 口服石蜡油,护理观察,（3）三腔两囊管的护理防窒息及时观察胃囊情况
7、防创伤测压、12-24h放气15-30min,护理观察,四、心理护理1.了解病人心理状态，讲解相关知识，关心病人，给与安慰。2.抢救时应有条不紊进行，避免引起焦虑心理。3.与家属沟通，做好家庭支持工作。,护理观察,五、健康教育 1.针对原发病指导。 2.一般知识指导：饮食、戒烟酒、生活规律、用药。 3.识别出血并及时就诊，,常用护理诊断,1.组织灌流量不足-与短时间大量失血有关 （1）取平卧位，头偏向一侧。 （2）观察皮温及皮肤颜色变化。 （3）注意心率血压的变化，调节输液速度。 （4）监测血常规，及时备血。,常用护理诊断,2.活动无耐力-与失血组织缺氧有关 （1）协助其生活护理。 （2）将日
8、常用品放于病人可取之处。 （3）挂跌倒警示牌。 （4）加床档。,常用护理诊断,3.知识缺乏-与缺乏疾病及防治知识有关 （1）讲解疾病相关知识。 （2）介绍其与同种疾病患者进行交流。 （3）及时了解病人所需，不断更新知识。,常用护理诊断,4.恐惧-与生命受到威胁有关 （1）关心体贴病人。 （2）及时清理呕吐物及排泄物，避免不良刺激。 （3）积极采取有效止血措施。,常用护理诊断,5.有窒息的危险-与呕血呛入气管有关 （1）平卧或头部稍低位，头偏向一侧。 （2）保持呼吸道通畅。 （3）及时清理呕吐物。 （4）备负压吸引器，必要时吸出呕吐物。,常用护理诊断,6.有再出血的可能-与病情变化有关 （1）监
9、测生命体征，特别是血压、心率。 （2）注意呕吐物、排便颜色、量、性质的观察。 （3）监测血常规。,其它护理诊断,有受伤的危险（创伤 窒息 误吸）与食管囊和胃囊上移，阻塞喉部有关 （1）留置三腔两囊管期间，监测气囊压力，定期放气。 （2）密切观察病人有无突发呼吸困难或窒息表现，必要时给与约束。 （3）床旁备弯盘、纸巾、负压吸引器。 （4）及时清除口鼻分泌物，嘱病人勿咽下唾液等分泌物。,其它护理诊断,皮肤完整性受损的危险与限制卧床，活动受限有关 （1）保持床单位平整干燥，无皱褶。 （2）气垫床垫。 （3）按时更换体位。 （4）局部皮肤保护。 （5）警示牌。,其它护理诊断,气体交换受损与失血组织缺氧有关 （1）低流量吸氧及观察。 （2）保持并使空气新鲜，通风。 （3）病情允许的情况下，取半卧位。,
