1、循环系统疾病的护理,一、循环系统的解剖和生理 掌握,1心脏：组织结构、传导系统、血液供应 2血管：循环系统的血管分动脉、毛细血管和静脉三类 3调节循环系统的神经体液： 调节循环系统的神经有两组，即交感神经和副交感神经。调节循环系统的体液因素 如肾素一血管紧张素一醛固酮系统（RAAS） 血管内皮因子、电解质、某些激素和代谢产物等。,三、护理措施（熟练掌握）,1急性左心衰竭时，下列理措施不正确的是 A.取头低足高位 B使用吗啡 C使用洋地黄制剂 D鼻导管高流量给氧自增多 E使用利尿剂,三、护理措施（熟练掌握）,1急性左心衰竭时，下列理措施不正确的是 A.取头低足高位 B使用吗啡 C使用洋地黄制剂
2、D鼻导管高流量给氧自增多 E使用利尿剂,3由于心输出量突然下降出现的晕撅为,A短暂性脑缺血发作 B阿-斯综合征 C脑卒中 D低血糖综合征 E急性心肌梗死,3由于心输出量突然下降出现的晕撅为,A短暂性脑缺血发作 B阿-斯综合征 C脑卒中 D低血糖综合征 E急性心肌梗死,第二节 循环系统疾病病人常见症状 掌握,一、心源性呼吸困难 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘 ）端坐呼吸 二、水肿 三、胸痛 四、心悸 五、心源性晕厥,心 力 衰 竭,一、定义：心力衰竭(heart failure）是由各种心脏疾病引起，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液
3、灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血表现的一种综合征。很少数情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉血液回流受阻而导致肺循环淤血，称之为舒张性心力衰竭。,慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。基础心脏病以高血压、冠心病为主 。 （一）病因与发病机制 1基本病因 （掌握） （1）原发性心肌损害 包括缺血性心肌损害，如冠心病心肌缺血和 心肌梗死；心肌炎和心肌病；心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最常见。 （2）心脏负荷过重 包括心脏前负荷（容量负荷）和后负荷（压力负荷）过重。,慢性心力衰竭,2.诱因 （1）感染 是最主要的诱因，
4、以呼吸道感染最常见 （2）心律失常 特别是心房颤动 （3）生理或心理压力过大 如劳累过度，情绪激动，精神过于紧张。 （4）血容量增加 如钠盐摄人过多，输液或输血过快、过多。 （5）妊娠和分娩 （6）其他 药物使用不当，不恰当停用洋地黄类药物， 风湿性心脏瓣膜病出现风湿活动，合并有甲亢、贫血等。,（二）临床表现 1左心衰竭,（1）症状 1）呼吸困难 2）咳嗽、咳痰和咯血 3）疲倦、乏力、头晕 4）少尿及肾功能损害症状,（2）体征 1）肺部湿性罗音 2）心脏体征 心脏扩大、心尖部舒张期奔马律、肺动脉瓣区第二心音亢进、心瓣膜病的杂音等。,2右心衰竭,（1）症状1）消化道症状2）劳力性呼吸困难 （2）
5、体征1）颈静脉征 颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉返流征阳性2）肝大 心源性肝硬化，黄疽及大量腹水。 3）水肿 胸腔积液 4）心脏体征 右心室扩大、三尖瓣返流性杂音,3.全心衰继发于左心衰而形成的右心衰，呼吸困难等肺淤血症状反而减轻，左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。 4.心功能分级根据病人的自觉活动能力分为-级 心衰又分-度。,（三）实验室及其他检查（了解） 1X线检查 心影大小、肺淤血征象 2超声心动图 3心-肺 吸氧运动试验 4有创性血流动力学检查 5放射性核素检查 （四）诊断要点 1肺淤血、体循环淤血的临床表现 2原有心脏病的体征 3实验室及其他检查指标,（五）治疗要点 （掌握
6、）,治疗目的：提高运动耐受量，改善生活质量；防止心肌损害的进一步加重；降低死亡率 采取综合治疗措施 （1）病因治疗 （2）减轻心脏负荷 （3）增加心排血量 洋地黄药物、非洋地黄药物 （4）醛固酮拮抗剂 （5）-受体阻滞剂的应用,五、急性左心衰,（一）病因与发病机制 1.病因 （1）急性心机梗死及其并发症 （2）感染性心内膜炎致瓣膜装置损害 （3）其他 血压急剧升高，输液过多过快,（二）临床表现,严重呼吸困难、端坐呼吸 咳嗽、咳大量粉红色泡沫状痰 双肺满布湿罗音和哮鸣音 心尖部奔马率、P2亢进 心源性休克 （三）诊断要点：根据典型的症状及体征,（四）处理 1体位 ：取坐位 2给氧 ：高流量、抗泡
7、沫剂 3吗啡：5-10mg皮下或静脉注射 4快速利尿 ：速尿 5血管扩张剂 ：硝酸甘油、硝普钠 6洋地黄制剂 7氨茶碱,熟练掌握：护理、健康教育,充血性心衰患者，服用洋地黄后，出现下列哪项症状，可以确定为洋地黄中毒,A恶心、呕吐 B黄视或绿视 C疲乏无力 D心悸气急 E房性早搏,下列哪项不是右心衰渴的体征,A肝肿大 B咳嗽、咯血 C腹水 D颈静脉怒张 E肝颈静脉回流征阳性,X型题1右心衰竭可能的症状有,A肝肿大 B少尿 C恶心，胃纳差 D端坐呼吸 E夜间阵发性呼吸困难,X型题1右心衰竭可能的症状有,A肝肿大 B少尿 C恶心，胃纳差 D端坐呼吸 E夜间阵发性呼吸困难,2左心衰竭可能的症状有X型题
8、,A夜间阵发性呼吸困难 B心悸 C劳累性呼吸困难 D严重者可发生端坐呼吸 E心前区疼痛,2左心衰竭可能的症状有X型题,A夜间阵发性呼吸困难 B心悸 C劳累性呼吸困难 D严重者可发生端坐呼吸 E心前区疼痛,心律失常,一、概术 （一）心律失常的分类 心律失常指心脏冲动的频率，节律，起源部位，传导速度与激动次序的异常 1.按心率快慢分类1）快速性心律失常 2）缓慢性心率失常,掌握：心电图特征、护理、健康教育,2.按原理分类,1) 冲动形成异常 窦性心律失常-(过缓，过速，不齐，停搏）异位心律- 被动性(逸搏，逸搏心律)主动性(早搏，阵发性心动过速 扑动，颤动2)冲动传导异常 生理性- 干扰与房室分离
9、病理性- 窦房、房内、房室、室内传导滞3）房室间传导途径异常- 预激综合征,二、正常窦性心律,冲动 起源于窦房结， 频率 60-100次/分， 顺序 传导正常，P、avF 直立，PavR倒置P-R 0.12-0.20,三、窦性心律失常,1.窦性心动过速：HR超过100次/分2.窦性心动过缓：HR低于60次/分3.窦性停搏：又称窦性静止4.窦房传导阻滞：分三度 5.病态窦房结综合症（1）临床表现：以心动过缓为主，快慢综合征（2） EKG特征：非药物引起的持续而严重的窦缓(50次/分)，窦停，窦房阻滞，房室阻滞，快慢综合征（伴房扑，房颤或房速）。,四、房性心律失常,1.房性期前收缩:是指房性异位起
10、搏点过早发出冲动控制心脏 1）病因： 见于正常人(60%)和各种器质性心脏病. 2）临床表现：心悸 3）EKG: P波提前发生, P-R延长， P未下传，R波正常，也可畸形，代偿间歇不完全 4)治疗: 少-不需治疗多-去除病因，诱因，镇静，必要时 抗心律失常药物（异搏定、-阻、洋地黄）.,五、房室交界区性心律失常,房室交界区性期前收缩 ECG：QRS形态正常 逆P，PR0.12秒，代偿间歇完全,六、阵发性室上性心动过速,1.发生机制：折返（窦房结、房室结、心房、房室间） 2.病因：通常无器质性心脏病。 3.临床表现：发作突然开始和终止，心律绝对匀齐。心悸、头昏、不安、心绞痛、心衰、休克、轻重不
11、一。 4.ECG: HR 150-250次/分, R-R绝对匀齐，QRS形态除差异性传导和束枝传导阻滞外一般正常，逆行P波与QRS波关系恒定；起止突然. 5.电生理检查：大多数病人有双重房室结径路。,八、室性心律失常,1.室性早搏 最常见的心律失常。 （1）病因：生理和病理（心脏、躯体） （2）临床表现：心悸，频发者可晕厥、心绞痛、 低血压 （3）EKG: 提前发生宽阔畸形的QRS波，0.12s, 其前后无 相关的P波，ST-T改变。联律，间位，成对室早，短阵室速，单型性，多形性（多源性） 室性并行心律（配对间期不等，倍数关系，室性融合波）,（4）治疗： 无器质性心脏病者无症状 不用药。有症状
12、 避免诱因，镇静，宜选阻 滞剂和美西律 器质性心脏病者急性心肌缺血 首选利多卡因，次选 普鲁卡因胺、 -阻滞剂、其他病 室早少 不用抗心律失常药物 室早多 抗心律失常药物,2.室性心动过速 （1）病因：各种器质性心脏病人（冠心病、心肌病）， 代谢障碍，药物中毒，长Q-T综合症 （2）临床表现：与发作时室率、原有心脏病和持续时间 有关。非持续性30s-无症状、心悸持续30s-低BP,少尿，晕厥，气促，心绞痛，S1变化，S1.S2分裂，颈V间歇巨a波 （3)EKG: 室早连续3个或3个以上，室率100-250 bpm, 房室分离，心室夺获或室性融合波，可单形性或多形性，双向性。室上速伴差传与室速的
13、鉴别 （4）心脏电生理检查：明确诊断,3.室扑和室颤 1）病因：冠心病，抗心律失常药物 2）EKG： 3）临床表现：意识丧失，抽搐，呼吸停顿，心音消失，无脉，血压0 4）治疗：心肺复苏抢救。,九、房室传导阻滞,指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导 延迟或不能传导至心室 1.病因：迷走张力高、心肌损害、电紊乱 2.阻滞部位：房室结、希氏束、束支 3.临床表现：取决于室率快慢、伴随病变，I度-无症状，S1低II度-心悸、心搏脱漏III度-疲倦、晕厥、心绞痛和心衰，甚至阿 氏综合征，S1不一，可有S2分裂,4.EKG: I度-PR0.20S;II度I型-PR逐渐延长直至脱漏，反复，II度II
14、型-心房冲动突然阻滞，PR间期不变。 III度-房室分离，房率快于室率，室率慢齐 5.治疗：II度II型或III度AVB伴室率过慢，血流动力 学障碍，或阿斯发作者应及时处理。病因治疗-药物提升心率- 阿托品0.2-2.0 mg, I.V. 异丙肾上腺素1-4 g/min, I.V. gtt, 临时或永久心脏起搏器-,13急性心肌梗死发生心室颤动的先兆是,A室性早搏频发成对多源 B室上性阵发性心动过速 C房性早搏 D房室传导阻滞度 E心房纤颤,13急性心肌梗死发生心室颤动的先兆是,A室性早搏频发成对多源 B室上性阵发性心动过速 C房性早搏 D房室传导阻滞度 E心房纤颤,58急性肺水肿患者使用地高
15、辛主要用于,A扩张冠脉 B排钾利尿 C减慢心率 D增强心脏搏动 E纠正心律失常,58急性肺水肿患者使用地高辛主要用于,A扩张冠脉 B排钾利尿 C减慢心率 D增强心脏搏动 E纠正心律失常,65急性心肌梗死患者，除下列哪种心律失常外，均需立即报告医生，紧急处理,A室早呈RonT现象 B多源性室早 C频发室早 D房性早搏 E室颤,65急性心肌梗死患者，除下列哪种心律失常外，均需立即报告医生，紧急处理,A室早呈RonT现象 B多源性室早 C频发室早 D房性早搏 E室颤,心脏骤停（P63）,大纲,掌握：病因及病理生理，临床表现,熟练掌握：抢救及复苏后处理,5心肺复苏应该在何种地方进行,A柔软的床上 B地
16、板上 C地板的软垫上 D硬板床上 E水泥地上,人工心脏起搏术和电复律,大纲,人工心脏起搏 掌握：适应症、护理、健康教育,电复律掌握：适应症、护理、健康教育,8电复律治疗房颤，术后护理不恰当的是,A持续24小时，心电监护 B按时服用抗心律失常药 C常规低流量吸氧 D禁食至清醒后2小时 E术后应立即下床活动,8电复律治疗房颤，术后护理不恰当的是,A持续24小时，心电监护 B按时服用抗心律失常药 C常规低流量吸氧 D禁食至清醒后2小时 E术后应立即下床活动,10治疗心室颤动最有效的措施是,A同步直流电复律 B胸外心脏按压D C心脏内注射肾上腺素 D静脉注射利多卡因 E非同步电击复律,10治疗心室颤动
17、最有效的措施是,A同步直流电复律 B胸外心脏按压D C心脏内注射肾上腺素 D静脉注射利多卡因 E非同步电击复律,10治疗心室颤动最有效的措施是,A同步直流电复律 B胸外心脏按压D C心脏内注射肾上腺素 D静脉注射利多卡因 E非同步电击复律,第七节 心脏瓣膜病,心脏瓣膜病是由于炎症、退行性改变、黏液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。风湿性心脏瓣膜病简称风心病。,大纲：掌握各论、护理措施、健康教育,一、二尖瓣狭窄,（一）病因及病理解剖 1、病因：风湿性最常见，非风湿性（钙化、类风湿关节炎、
18、SLE、先天畸形）罕见 2、病理解剖：正常瓣口面积： 4.0-6.0 cm2瓣口狭窄：轻度 1.5-2.0 cm2 中度 1.0-1.5 cm2重度 1.0 cm2 瓣口形状：隔膜形、漏斗形 结果：左房大、左房内附壁血栓、右室肥大、左主支气管升高,（二）病理生理,左房 左房 左房代偿期排血受阻 代偿性扩张 无症状左房 肺静脉 肺毛压 肺动脉 左房衰竭期 高压 压升高 升高 压升高 慢性肺淤血右室 右室代偿性 右心 右心衰竭期排血受阻 扩张肥厚 衰竭 体循环淤血,（三）临床表现,1、症状（1）劳力性呼吸困难-最早症状（2）咳嗽-平卧时干咳 （3）咯血-血丝痰、鲜血痰、暗红色血痰、粉红色泡沫痰 （
19、4）声音嘶哑 （5）吞咽困难 2、体征：心尖区低调舒张中晚期隆隆样杂音，伴震颤拍击性S1、二尖瓣开放拍击音，三尖瓣区SM肺动脉瓣区S2 、SM、Graham-stell氏杂音二尖瓣面容、紫绀、左第三肋间心界增宽胸骨下端左侧心搏弥散右心衰竭体循环淤血征,（四）并发症,心房颤动 急性肺水肿 血栓栓塞 右心衰 感染性心内膜炎 肺部感染,（五）实验室及其他检查,1.X线检查：心影呈梨形（二尖瓣型）、肺淤血征象。 2.心电图：二尖瓣P波，ptf负值 ，右室肥大，右束枝阻滞，房颤。 3.超声心动图：M型二尖瓣前叶呈城垛样图形（EF斜率 ，A峰消失 ），前后叶同向，左房大，右室肥大二维二尖瓣口面积小，开放受
20、限，瓣叶厚（六）诊断要点1.心尖区舒张期隆隆样杂音2.X线或心电图示左房增大3.超声心动图可作出明确诊断,二、二尖瓣关闭不全,（一）病因和病理解剖参与二尖瓣关闭的结构： 瓣叶、腱索、乳头肌、 左室壁、二尖瓣环、左心房。慢性： 1、风湿性：占4055%，多为复合病变。2、非风湿性：占4560%，多为单纯性病变。腱索断裂、二尖瓣脱垂、乳头肌功能不全、二尖瓣环及环下部钙化、感染性心内膜炎、心肌病、左室显著大、SLE急性：腱索断裂、感染性心内膜炎、AMI,（二）病理生理,左房扩大 左房压 肺淤血左房受血左室扩大 左心衰竭 二尖瓣 关闭不全主A内受血 体循环供血不足,（三）临床表现,1、症状：心排血量减
21、少 疲乏无力肺淤血 呼吸困难 2、体征：心尖搏动向左下移位，心界向左下扩大心尖区全收 缩期高调一贯型吹风 样杂音，向左腋下和/或左肩胛下传导心尖搏动向左下移位、,（四）实验室及其他检查,X线：慢性晚期患者左房、左室增大、瓣叶 钙化、肺淤血、间质性肺水肿EKG：左房大、左室肥厚劳损，房颤常见。UCG：左房、左室增大、二尖瓣关闭不全，诊断二尖瓣 关闭不全敏感性几乎达100%。 其他：放射性核素心室造影、左素心室造影。,（五）诊断要点,心尖部典型收缩期杂音 X线检查 超声心动图,三、主动脉瓣狭窄,（一）病因及病理 1.病因 风湿性、先天性瓣膜畸形、老年退行性钙化、 SLE、感染性心内膜炎。 2.病理
22、解剖 主动脉瓣叶粘连、融合、纤维化、钙化。瓣膜口面积减小，开放受限。,（二）病理生理,左室排血受阻 左室肥大 左房肥大主动脉 左室衰竭瓣狭窄主动脉内受血减少 全身组织供血不足,（三）临床表现,1、症状 三联征 ：呼吸困难、心绞痛、晕厥。 2、体征主动脉瓣区吹风样、粗糙、递增-递减型收缩期喷射性杂音，向颈部传导，有震颤。心搏强，脉压差小。S2主动脉瓣成分 ，重者S2逆分裂，主动 脉瓣区喷射音。3、并发症 心律失常、心功能不全、心脏性猝死、感染性心内膜炎、体循环栓塞、胃肠道出血。,（四）实验室及其他检查,1、 X线胸片：左室肥大，主动脉瓣钙化，升主动 脉狭窄后扩张，肺淤血。 2、EKG：左室肥厚劳
23、损，左房大，心律失常。 3、UCG：可确定主动脉瓣性状，狭窄程度。 4、心导管检查：可测出左心室与主动脉之间的跨瓣压差。（五）诊断要点主动脉瓣区典型的收缩期震颤及杂音+超声心动图,四、主动脉瓣关闭不全,（一）病理解剖与病理生理1.病理解剖 主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形致瓣叶 对合不良，造成关闭不全。2.病理生理 左心室舒张末期容量 左心室扩大 左心衰竭主动脉瓣关闭不全外周动脉供血不足 心、脑、肾等重要脏器灌注不足,（二）临床表现,1、症状 无症状 、心悸、心前区不适、 头部搏动感、 头昏、心绞痛、左心衰等。 2、体征 主动脉瓣区高调、递减型、哈气样舒张早期 杂音收缩压高、舒张压低、脉压差大
24、周围血管征心尖搏动向左下移位,（三）实验室及其他检查,X线胸片：左房、左室大、升主动脉扩张呈靴型心。EKG：左室肥厚劳损、心律失常、心动过速、早搏。UCG：可定性、定量病变程度。放射性核素心室造影：判断左心室功能主动脉造影：确定主动脉返流程度（四）诊断要点：特征性杂音+周围血管征+UCG确诊,19导致风湿性二尖瓣狭窄患者死亡的最常见的并发症是,A脑血栓 B心房纤颤 C充血性心力衰竭 D亚急性感染性心内膜炎 E急性肺水肿,19导致风湿性二尖瓣狭窄患者死亡的最常见的并发症是,A脑血栓 B心房纤颤 C充血性心力衰竭 D亚急性感染性心内膜炎 E急性肺水肿,冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉粥样硬化 冠
25、状动脉功能性改变（痉挛）血管腔狭窄、阻塞 心肌缺血缺氧冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉性心脏病（冠心病或缺血性心脏病）,一、概念,二、动脉粥样硬化病因,1、血脂异常 7、家族史 2、高血压 8、其他：年龄、性别、 3、吸烟 饮食、性格等 4、糖尿病 5、肥胖 6、缺少活动,三、临床分型,无症状型（隐匿型冠心病）心绞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型,五、心 绞 痛 心 绞 痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时的缺血、 引致的临床综合征。 （一）病因及发病机制 1、病因：（1）基本病因：冠状动脉粥样硬化，主动脉瓣狭窄或关闭不全，梅毒性主动脉炎，肥厚型心肌病（2）诱发因素：劳累、情绪激动、受寒、
26、饱食、急性循环衰竭,2、发病机制： 冠状动脉的供血不够心肌代谢的需要，引起心肌 急剧的暂时的缺血缺氧。 心肌氧耗指标：心率收缩压（心肌张力, 心肌收缩强度） 平时心肌细胞摄取血液氧含量65-75%冠状循环储备力大（6-7倍） 疼痛感觉：心肌内积聚过多的代谢产物；冠状血管异常牵拉或收缩。,（二）临床表现,1. 症状：发作性胸痛部位胸骨体上、中段之后，心前区性质压迫、发闷、紧缩感诱因劳累、情绪等诱发因素发生的当时持续时间3-5分钟。停止诱发因素后即缓解，舌下含用硝酸甘油也能在数分钟内缓解。2. 体征：平时无异常发作时自动停止原先的活动表情痛苦，出汗，心率、血压、心尖区出现S3、S4、SM。,（三）
27、心绞痛的临床分型,劳累性心绞痛: 稳定型、初发型、恶化型 自发性心绞痛：卧位型、变异型、梗死后心绞痛、 急性冠状动脉功能不全（中间综合征） 混合性心绞痛： 不稳定型：稳定型： X综合征：,（四）实验室检查,1.心电图 1)静息时EKG 2)心绞痛发作时EKG：ST段下移或上抬 3)心电图负荷试验：活动平板，踏车试验，阳性：ST段水平型或下斜型压 0.1mV持续2分钟。 4)心电图连续监测（Holter）： 2.放射性核素检查-心肌显像，心腔造影 3.冠状动脉造影- 4.其他：二维超声心动图、冠状动脉内超声显象、血管镜。,（六）治疗要点,原则：改善冠状动脉的血供，减轻心肌的耗氧，治疗动脉粥样硬化
28、。 1、发作时的治疗：休息快作用的硝酸酯制剂-硝酸甘油,（五）诊断要点 依据：典型发作的特点、 发作时的EKG改变负荷试验阳性、冠脉造影。,2、缓解期治疗：避免诱发因素。抗心绞痛药物：硝酸酯制剂，受体阻滞剂， 钙通 道 阻滞剂，冠状动脉扩张剂， 右旋糖酐，中药， 其他：体外反搏，高压氧治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA） 外科手术治疗：搭桥运动锻炼疗法：不稳定型心绞痛的处理： 住院治疗。,六、心肌梗死,是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死 （一）病因及发病机制1、病因 冠状动脉粥样硬 、冠状动脉痉挛，冠状动脉栓塞、炎症 、 冠状动脉先天畸形 2、发病
29、机制 冠状动脉病变的基础上+血供急剧或中 相应的心肌严重而持久地急性缺超过1小时即发生心肌梗死 促发因素：高脂餐后，用力排便，晨6时至12 时,（二）病理及病理生理,冠状动脉病变：弥漫或局限的粥样硬化 引起相应部位心肌梗死的病理过程： 闭塞后20-30分钟 心肌少数坏死 1-2小时候 心肌凝固性坏死 2小时以后 肌溶肉芽组织形成 1-2周后 坏死组织吸收 6-8周 心肌纤维化 瘢痕愈合 根据梗死部位，范围，程度引起不同的血液动力学变化。,（三）临床表现,与梗死的大小、部位、有无侧支循环有无密切相关 1、先兆：发病前数日心绞痛症状加重。 2、症状：疼痛最先出现的症状全身症状发热、心动过速、白细胞
30、、血沉胃肠道症状恶心、呕吐、上腹胀痛 心律失常室早、室速、室颤、房室传导阻滞 低血压和休克常因心肌坏死广泛、周围血管扩张、 血容量不足等因素引起 心力衰竭左心衰多见,3、体征： 心脏体征：心率快、心尖区S1，心尖区SM、心律失常、可有S4、S3奔马律、心包摩擦音. 其他：血压降低、肺部罗音 4、并发症乳头肌功能失调心脏破裂栓塞 室壁瘤 梗死后综合征,（三）临床表现,（四）实验室检查,1、心电图1) 有特征性改变坏死性Q波、损伤性ST段抬高缺血性T波2) 急性者有动态衍变3) 有定位和定范围的价值,2、心肌损伤特异性标志物： 心肌酶谱异常：CPK及其同功酶CPK-MB，AST， LDH及其同功酶
31、LDH1/LDH21 肌钙蛋白I或T 3、血液检查：血白细胞、血尿肌红蛋白、血沉 4、其它检查：心向量图、放射性核素、超声心动图,（五）诊断,典型临床表现,特征性心电图,心肌损伤特异性标志物,AMI,（六）治疗要点,及早诊治极为重要。 1.原则：保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌防止梗死扩大缩小心肌缺血范围及时处理严重的心律失常泵衰竭和各种并发症2.目的：保存生命，保护心功能,3.方法 （1）监护和一般治疗：休息，吸氧，监测心电、血压、呼吸，加强护理 （2）解除疼痛：吗啡、杜冷丁、硝酸甘油、中药 （3）再灌注心肌：溶解血栓使闭塞的冠状动脉再通：尿激酶100-150万u 静滴30分钟经皮穿刺腔内冠
32、状动脉成形术（PTCA）,（4）对症治疗：消除心律失常、控制休克、治疗心衰 （5）其他：极化液、-受体阻滞剂、ACEI、抗凝疗法 （6）恢复期的处理： （7）右心室心梗的处理： （8）无Q波心梗的处理： （10） 抗血小板聚集和粘附：阿司匹林 50-300mg/日、氯吡格雷、噻氯匹啶（11） 预防AS调脂治疗,(1314题共用题干),男性，74岁，突发剧烈心前区疼痛，胸闷， 心界向左扩大，心尖区吹风样3/6SM，HR96次/分，律不齐，双肺底可闻及湿锣音。ECG示I、aVL、V5、V6。ST段抬高，I、aVL有病理性Q波，频发室性早搏。CK-MB升高。,13诊断为,A急性心 包炎，肺部感染 B
33、急性前侧壁心肌梗死 C扩张型怂肌病 D二尖瓣关闭不全 E二尖瓣狭窄,13诊断为,A急性心 包炎，肺部感染 B急性前侧壁心肌梗死 C扩张型怂肌病 D二尖瓣关闭不全 E二尖瓣狭窄,14对于心律失常的治疗首选,A普罗帕酮 B维拉帕米 C洋地黄 D利多卡因 E苯妥英钠,14对于心律失常的治疗首选,A普罗帕酮 B维拉帕米 C洋地黄 D利多卡因 E苯妥英钠,(4-6题共用题干)女性，63岁，心绞痛病史2年。一天前骑车上桥时又出现胸骨后压榨样疼痛，即原地休息，含服硝酸甘油3片无效，出冷汗，路人将患者送到急诊室。经心电图检查，诊断为急性前壁心肌梗死，转人CCU进行链激酶治疗。,4患者问护士链激酶治疗的作用是什
34、么，护士正确的回答是,A解除疼痛 B扩张冠状动脉 C抑制血小板的聚集 D防止冠脉内血栓形成 E溶解冠脉内血栓,4患者问护士链激酶治疗的作用是什么，护士正确的回答是,A解除疼痛 B扩张冠状动脉 C抑制血小板的聚集 D防止冠脉内血栓形成 E溶解冠脉内血栓,5护士指导患者避免排便时用力，患者问及其理由，你正确的回答是,A用力过度引起虚脱反应 B腹压增加导致呕吐加剧 C血压陡升导致脑溢血 D氧耗量增加梗死面积扩大 E血流加速致脑栓塞,5护士指导患者避免排便时用力，患者问及其理由，你正确的回答是,A用力过度引起虚脱反应 B腹压增加导致呕吐加剧 C血压陡升导致脑溢血 D氧耗量增加梗死面积扩大 E血流加速致
35、脑栓塞,6患者经链激酶治疗好转，心梗后第3天食欲增加，该患者在饮食上应注意什么，你的回答是,A禁食 B按自己的需求进食 C吃少量流质饮食，每天2次 D少量多套 E多吃鸡蛋,6患者经链激酶治疗好转，心梗后第3天食欲增加，该患者在饮食上应注意什么，你的回答是,A禁食 B按自己的需求进食 C吃少量流质饮食，每天2次 D少量多套 E多吃鸡蛋,第九节 原发性高血压,一、概述 原发性高血压是指原因未明的、以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。 1.高血压的定义是指体循环动脉收缩压和/或舒张压的持续升高。 高血压（成人）的判定标准：非药物状态下收缩压SBP140mmHg和/或舒张压DBP90mmHg 高
36、血压的水平是人为界定的。,类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130-139 85-89 1级高血压（“轻度”） 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-94 2级高血压（“中度”） 160-179 100-109 3级高血压（“重度”） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界收缩期高血压 140-149 90注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。,2.血压水平的定义和分类(WHO/ISH),3.高血压的诊断必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复坐位
37、血压测定所得的平均值为依据。 4.高血压的分类原发性高血压原因不明，又称高血压病，约占95%继发性高血压有明确独立的病因，占5%，肾实质病变、肾动脉狭窄、嗜络细胞瘤、原发性醛固酮增多症、库欣综合征,二、流行病学： 常见病，多发病，患病率逐年上升，血压水 平随年龄而增高，尤其收缩压。中国现有1.3亿高血压病患者,三、病因及发病机制1、病因尚未阐明2、发病机制*遗传因素+多种后天环境因素血压调节失常*平均动脉血压（BP）=心排血量总外周阻力*循环血容量、心率、心肌收缩力心排量阻力小动脉结构，血管顺应性和舒收状态外周阻力*影响因素：RAS、钠、精神神经因素、血管内膜皮功能、肥胖、吸烟、饮酒、胰岛素抵
38、抗、低钙、低血钾等,、临床表现（掌握）,1、一般表现：无症状头昏、眩晕、疲乏、耳鸣 S2主动脉瓣成份、主动脉瓣区SM2、并发症：靶器官受损表现心脏：高血压心脏病、冠心病、心衰、心律失常脑：脑血栓、脑出血、高血压脑病肾：肾硬化、肾功能衰竭血管：主动脉夹层动脉瘤,3、特殊临床类型 （1）恶性高血压：发病急骤、中青年、血压显著高DBP130mmHg，头昏、眼底III-IV级、肾功损害，进展迅速 （2）高血压危象：由于周围血管阻力突然上升，血压明显升高引起一系列症状 （3）高血压脑病：由于急性脑血液循环障碍引起脑水肿和颅内压增高的临床征象 （4）老年人高血压：年龄60岁,五、实验室检查,1.心电图 可
39、见左心室肥大、劳损 2.X线检查 主动脉迂曲延长、左室增大 3.眼底检查有助于对高血压严重程度的了解，分级标准如下：I级动脉变细，反光增强II级动静脉交叉压迫III级眼底出血，棉絮状渗出IV级视神经视头水肿4.动态血压监测 协助诊断、指导治疗5.化验检查：血尿常规、肾功能、血尿酸、血脂、血糖、血电解质,六、诊断要点,确定高血压排除继发性高血压病分级、分层,七、治疗要点,目标：降低血压至140/90mmHg，中青年、糖尿病或肾病 130/85mmHg。防止或减少心、脑、肾脏并发症，降低病死率和病残率1、非药物治疗合理膳食钠盐、脂肪、酒减轻体重适量运动气功及其他生物行为疗法健康心理、戒烟,2、降压
40、药物治疗,（1）常用降压药物种类：利尿剂-受体阻滞剂钙通道阻滞剂ACEI、-受体阻滞剂、血管紧张素II受体阻滞剂,（2）用药的选择：见书P175 （3）治疗较好的联合用药利尿剂+ -受体阻滞剂利尿剂+ACEI或ARBCCB+-受体阻滞剂CCB+ACEI-受体阻滞剂+ -受体阻滞剂,（4）药物治疗的原则从一种药物低剂量开始，以减少不良反应合理的联合用药，可最大强度地降压减少不 良反应使用一日一次的长效降压药，以提高依从性，平稳降压，有利 保护靶器官价廉、副作用小,3、高血压急症的治疗,（1）快速而平稳降压静脉应用：硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、乌拉地尔等 （2）高血压脑病时给予脱水治疗 （3）有烦
41、燥、抽搐者则给予镇静剂治疗,第十节 病毒性心肌炎 一、病因：柯萨奇A、B，ECHO，脊髓灰质炎，流感，HIV病毒等 二、致病方式：病毒直接侵犯心肌及心肌内小血管，免疫机制产生的心肌损伤 三、病理：急性者可见心肌细胞融解、间质水肿、炎症细胞浸润,四、临床表现 病情轻重不一：轻者无症状，重者暴发型者可猝死、心律失常、心源性休克、心力衰竭。病程长短不一：病毒感染所致心肌炎病程在3个月以内为急性病毒性心肌炎，少数病人3个月后进行性发展为亚急性或慢性心肌炎发病前1 3周内有病毒感染史（上感、腹泻） 有心肌炎表现：心悸、胸痛、呼吸困难、浮肿、阿斯综合征、心率快、心律失常、S1 、S3 ，有杂音、肺部罗音、
42、肝大等,五、实验室 X线心影可增大 EKG多种变化（ST-T、Q波、心律失常） UCG心室扩大、心壁搏动弱 化验CK 、CK-MB 、TnT 、TnI 、AST 、LDH 、LDH1/LDH21、血沉 、白细胞 、C反应蛋白（+），血清中特异型IgM l：32以上，血清中病毒中和抗体三周内二次检查升高4倍，病毒分离 心内膜心肌活检,六、诊断要点 1、病史与体征病毒感染后3周内出现心脏表现 2、病毒感染后新出现的心律失常（窦速、A-VB、SAB、束支阻滞、多源成对室早、房性或交界心动过速、室性心动过速、房扑、房颤、室扑、室颤）和ST-T改变、异常Q波等EKG改变 3、心肌损伤的参考指标TnT 、
43、TnI 、CK-MB 、室壁运动异常 4、病原学依据：分离出病毒、病毒基因片段、病毒蛋白抗原,七、治疗要点 1.急性期卧床休息，补充营养，对症治疗 2.应用营养心肌、促进心肌代谢的药物 3.治疗并发症：针对心衰及心律失常进行治疗 4.抗病毒治疗,心肌病也称原发性心肌病，是指伴有心功能障碍的心肌疾病。根据病理生理、病因学、发病因素将心肌病分为四种类型 扩张型：左心室或双心室扩张，有收缩障碍 肥厚型：左心室或双心室肥厚，通常伴有非对称性中隔肥厚 限制型：收缩正常，心壁不厚，单或双心室收缩功能 低下及扩张容积减小 致心律失常型右室心肌病：右心室进行性纤维脂肪变未分类心肌病,第十一节 心肌病,一、扩张
44、型心肌病以一侧或双侧心腔扩大，心肌收缩期泵功能障碍，常表现为进行性充血性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞、猝死 （一）病因：不清楚 病毒感染，酒精中毒，抗肿瘤药 （二）病理：心腔大、室壁薄纤维疤痕、附壁血栓、心肌细胞非特异性肥大、变性、纤维化,（三）临床表现起病缓慢 充血性心力衰竭的临床表现 心脏扩大，可有多种心律失常,（四）实验室1.胸部X线：心影大（心胸比50%），肺淤血 2.EKG：多种异常 3.UCG：各心腔均大，尤以左心室为主，室壁运动 4. 其他：心导管、心内膜心肌活检、放射性核素检查、冠状动脉造影,（五）诊断要点*缺乏特异性诊断指标*心脏扩大在除外病因明确的器质性心脏病后正诊断*鉴别
45、诊断心脏扩大 （六）治疗要点保护心功能限制体力活动、低盐饮食对症治疗针对心衰、心律失常药物受体阻断剂、CCB、ACEI其他植入DDD起搏器，心脏移植,二、肥 厚 型 心 肌 病,以心肌非对称性肥厚，心室腔变小，左室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为特征 梗阻IHSS 左室流出道 非梗阻 （一）病 因：属常染色体显性遗传，有家族史致病因素：肌节收缩蛋白基因突变。促进因素：儿茶酚胺代谢异常，高血压，强度运动。,（二）临床表现：1.部分无自觉症状2.多数有心悸、胸痛、劳力性呼吸困难，心脏轻大， S4,心律失常，可猝死3.梗阻型者可有运动性昏厥。胸骨左缘3、4肋间 可有粗糙的SM，心尖区也可有SM。,4
46、.影响杂音变化的因素左室容量，心肌收缩力，如含服硝酸甘油、体力运动心肌收缩力、左室容量，如-受体阻滞剂、下蹲位,（三）实验室：1、胸部X线心影多增大2、EKG病理性Q波，左室肥大，ST-T异常3、心导管梗阻型者左心室腔与流出道间压差20mmHg4、UCG对诊断有重要意义非对称性肥厚者：室间隔厚度与左室后壁之比1.3：1室间隔流出道部分向左心室内突出二尖瓣前叶收缩期向前运动,（四）诊断要点*临床表现+家族史+UCG及心导管*胸骨左缘3、4肋间SM （五）治疗要点 原则弛缓肥厚心肌，防止心动过速，维持 窦律，减轻流出道梗阻，抗心律失常常用药物-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂非 药 物介入性消融或手术切除室间隔肥 厚心肌DDD起搏器植入,
