1、尿路感染的防治,桂林医学院附院 陈军宁,尿路感染（尿感）这个术语,指的是尿路的细菌性感染。尿感是所有的细菌性感染疾病中最常见的一种，无论男女老少均可发病。特别以女性最常见，约有30妇女在一生中曾发生过一次以上的尿感。根据我国普查统计，尿感的发生率占人口0.91。,有意义的细菌尿通常是,指清洁中段尿细菌定量培养105m1，如果能确切排除了结果的假阳性，则可称为真性细菌尿。凡有真性细菌尿者，均可诊断为尿感。真性细菌尿可有或无症状。无症状细菌尿（又称隐匿性细菌尿）是指病人有真性细菌尿而无尿感的临床症状，是一种无症状尿感；既有真性细菌尿又有临床症状者称为有症状尿感。,根据部位 尿感可分为下尿路感染和上
2、尿路感染,前者主要为膀胱炎，后者为肾盂肾炎，肾盂肾炎又可分为急性和慢性。膀胱炎指尿感只局限于膀胱。肾盂肾炎指肾实质和肾盂感染，急性肾盂肾炎是指细菌入侵肾脏，引起急性间质性肾炎和肾小管细胞坏死。慢性肾盂肾炎的定义，目前多数学者认为其诊断标准应严格，仅限于确实有肾盂肾盏炎症、纤维化和变形的证据。如果用此标准则大多数病人其尿感是尿路解剖学有异常，尿路梗阻，特别是在膀胱输尿管返流的基础上发生。,根据有无尿路功能上或解剖上的异常 尿感 还可分为复杂性尿感和非复杂性尿感。 复杂性尿感指 尿路有器质或功能上异常的尿感， 引起尿路梗阻、尿流不畅； 尿路有异物：如结石，停留导尿管等； 肾内有梗阻： 如在慢性肾脏
3、实质疾病基础上发生的尿感。,根据尿感是初发还是再发，可分为初发（首次发作的）尿感和再发性尿感。重新感染是指尿感治疗后尿菌阴转，另外一种与原先不同的致病菌重新侵入尿路引起尿感；复发是指治疗后尿菌阴转但不久原先致病菌又出现而引起尿感。致病菌是否是原先致感染者最好能由尿细菌的种类和菌株来区别。,菌株可由尿菌的血清型来鉴定，如无条件鉴定尿菌的血清型别，临床上可用下述方法推断：,大多数复发发生于停止抗菌药1周内，几乎均发生于1个月内； 致病菌药敏试验的抗菌药敏感谱是否与上次致病菌相同； 单剂疗法未能治愈者。,【致病菌】,任何细菌入侵尿路均可导致尿路感染。但最常见的致病菌是革兰阴性杆菌，占90以上， 其中
4、以大肠杆菌最为常见， 其次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、产碱杆菌和绿脓杆菌。,大约510的尿感由革兰阳性细菌引起，主要是粪链球菌和葡萄球菌。凝固酶阴性的葡萄球菌（白色和柠檬色葡萄球菌）感染较常见于青年女性。大肠杆菌最常见于无症状细菌尿，非复杂性尿路感染，或首次发生的尿路感染。混合感染，多见于长期用抗生素治疗、尿路器械检查后以及长期保留尿管的患者。,【发病机理】,1感染途径 致病菌可经以下途径进入尿路引起感染。 上行感染：绝大多数（95）尿感是由细菌上 行感染引起。 血行感染：细菌从体内的感染灶侵入血流，到达肾脏引起感染。此种途径少见，仅占所有 尿感的不到3。阑尾炎和结肠炎时，细菌 可通过。
5、 邻近器官感染：曾有学者认为，盆腔器官炎症，淋巴 道感染肾脏。,2. 易感因素,当各种原因使机体正常的防御功能受损时，细菌可进入尿路并生长繁殖，引起感染，常见的易感因素如下： 尿路梗阻：是诱发尿感和使尿感易上行的重要原因， 为最重要的易感因素。 膀胱输尿管返流及其它尿路畸形和结构异常： 尿路器械使用。 妊娠。,3病原菌的致病力,大肠杆菌是尿感的最主要致病菌。4免疫反应 在尿路感染尤其是肾盂肾炎的病程中，常有局部或全身免疫反应的参与，包括体液免疫、细胞免疫和自身免疫反应。,总的来说,影响肾孟肾炎肾损害发展的因素，主要在于急性肾盂肾炎时肾实质化脓性炎症的严重程度，这对于预测最终慢慢地发展为有疤痕的
6、萎缩性肾来说，是最主要的因素。在临床上迅速使用有效的抗生素治疗急性肾盂肾炎，是值得一再强调的，特别是在有膀胱输尿管返流的婴幼儿。,【临床表现】,尿感的临床表现的范围很广，由尿频、排尿不适综合征到严重的急性肾盂肾炎；从无症状细菌尿到各种类型的有症状细菌尿。,对可疑尿感病人，医生应该做的是,对有尿感可疑症状者，必须检出其微生物方面的病因； 感染位于泌尿系统何处。在男性来说，除了确定是肾盂肾炎或是膀肤炎外，还要注意有否前列腺炎； 确定有无尿路的器质或功能性病变，考虑作IVP、B超、排尿期膀胱输尿管造影，必要时作膀胱镜检查。,不典型尿感的临床表现可多样化 较常见的有以下几种：,以全身急性感染症状，如寒
7、战、发热、恶心、呕吐等为主要表现，而尿路局部症状、如尿频、排尿不适，腰痛等则不明显，易误诊为感冒、伤寒、败血症等； 尿路症状不明显，而主要表现为急性腹痛和胃肠道紊乱的症状，易误诊为阑尾炎、胆囊炎、急性胃肠炎等； 以血尿、轻度发热和腰痛等为主要表现，易误诊为肾结核；,无明显尿路症状，仅表现为背痛或腰痛；,少数病人表现为肾绞痛、血尿，易误诊为尿路结石； 完全无临床症状，但尿细菌定量培养，菌落105/m1，常见于女青年，尿路器械检查后或原有慢性肾脏疾患并发尿感者。,【诊断】,尿感的诊断不能单纯依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查，凡是有真性细菌尿者，均应诊断为尿感。,【治疗】,1急性膀胱炎 表现有
8、尿频、排尿不适，而其它方面健康的妇女。如果从节省医疗费用出发，可不先作尿培养，甚至也不先作尿常规，而暂按膀胱炎治疗。膀胱炎的致病菌多为大肠杆菌，对大多数抗菌药均敏感，我们对这些病人予以单剂疗法或3日疗法治疗之。,单剂抗菌药疗法,有报告传统的14日疗法，对于膀胱炎的疗程过长，因与单剂疗法比较，在疗效上无差异。大多数膀胱炎病人经大剂量单剂治疗后12天，尿菌就可阴转，因此目前国内、外学者推崇用单剂治疗非复杂性膀胱炎，通常用复方新诺明SMZCO2片，碳酸氢钠1.0g；一次顿服（我们称之为STS单剂）。,单剂疗法的优点是,方法简便，病人乐于接受； 对绝大部分尿感有效； 医疗费用低； 极少发生药物副作用；
9、,极少产生耐药菌株,但必须治疗后47天复查。如无症状，尿培养亦阴性，则无需给予治疗。如有真性菌尿，则可能为隐匿性肾盂肾炎，予以恰当的抗菌药治疗14天。如复查时有尿感症状，则需做尿定量培养和尿常规，如皆阴性，很可能是非微生物所致的尿频、排尿不适综合征；如仅有脓尿而无菌尿，可按衣原体所致之尿频、排尿不适治疗；如尿培养有真性细菌尿，则应按肾孟肾炎治疗。,单剂疗法不适用于复杂性尿感、如拟诊为肾盂肾炎、孕妇尿感或男性尿感。,2急性肾盂肾炎,首次发生肾盂肾炎的致病菌多为大肠杆菌（80），约15由肠杆菌科的其它细菌引起，仅约5为粪链球菌等球菌引起。临床上应根据病人的严重程度，定出治疗方案。,（1）轻型肾盂肾
10、炎,经单剂治疗失败的尿感或有轻度发热及或肋脊角痛的肾盂肾炎，宜口服有效抗生素14天传统疗程。 常用的抗生素为复方新诺明、氟嗪酸、羟氨苄青霉素等，一般用药4872小时后应可显效，如已显效，不需按药敏结果更换药物，因体内药敏试验较体外者准确。14天疗程对非复杂性肾盂肾炎通常已足够。,然 而,如病人在近1年中已有多次症状性尿感，则应直接给予6周疗程，调节尿的酸碱度，可有利于发挥抗菌作用，用碳酸氢钠碱化尿液，对青霉素类、氨基甙类、红霉素类及磺胺类抗菌药物，均有增强疗效作用。 唯对四环素族、呋喃旦啶则会降低疗效。据国外多个文献报告、复方新诺明对尿感的疗效并不逊于氨基甙类抗生素、氨苄青霉素和第二、三代头抱
11、菌素等抗生素.,有下列优点,对大多数尿感的致病菌有效，尿内和血内药物浓度均高； 使用后极少发生抗药菌株； 除个别发生过敏外，罕见发生严重副作用； 肾毒性低，在肾功能不全者仍可使用，不会增加肾功能损害，而且在肾衰患者的血和尿中仍能保持药物有效的杀菌浓度； 可分泌于阴道液中，抑制阴道前庭和尿道口周围的细菌，因而减少尿感的再发机会。,如,患者对磺胺类过敏、可采用奎诺酮类（0uino1ones）等新的抗菌药物治疗尿感获得满意疗效。有报告氟嗪酸的疗效在80以上，奎诺酮类抗菌药具有广谱、低毒、可以口服等优点，其疗效不逊于许多注射用的广谱抗生素。对多种抗菌药有抗药性的细菌，氟嗪酸常仍有效。,（2）较严重的肾
12、盂肾炎,如发热、肋脊角痛、血白细胞升高等，宜采用肌肉或静脉给予抗生素。 可用庆大霉素或妥布霉素15mgkg，每8小时：次；头孢唑琳（cefazolin）0.5g，每8小时1次或氨苄青霉素2g，每6小时1次，必要时可用头孢噻污（cefataxime ）2g，每8小时1次，先选用头琳唑琳或氨苄青霉素，必要时加用庆大霉素，,在获得药敏报告后，可酌情改用肾毒性较小而不太昂贵的抗生素。注射用药至病人退热48小时后，可改用口服有效抗菌药，以完成2周疗程。在治疗期间，应每周作尿培养，以观察尿菌是否阴转，如未能显效，应按药敏更换抗生素。,（3）重症肾盂肾炎,重症急性肾盂肾炎均有寒战、高热、血白细胞显著升高、核
13、左移等严重的全身感染中毒症状。,如使用常规的广谱抗菌素治疗34天，尿菌仍不能阴转，且临床症状加重，有严重寒战，疑为菌血症，甚或出现低血压、呼吸性碱中毒，疑为革兰阴性败血症者，这些病人多是复杂性肾盂肾炎，致病菌常为多重耐药的革兰阴性杆菌。在未能获得致病菌的药敏结果之前，可选用下述抗菌药联合应用。,1）半合成的广谱青霉素,主要是酰脲类青霉素，因其抗菌谱广，对革兰阴性菌的作用强于羧苄青霉素（70mgkg，每4小时注射1次）、对绿脓杆菌有强效，对革兰阳性菌作用略差于氨苄青霉素。 本品毒性低，价格较第三代头孢菌素便宜，故1987年WHO推荐其为首选治疗绿脓杆菌感染的药物。,2）氨基甙类抗生素,当用一种氨
14、基甙类抗生素疗效不好时，改用另一种， 可能会获得满意的疗效。对绿脓杆菌的作用，依次为 乙基西梭霉素； 丁胺卡那霉素； 西梭霉素； 妥布霉素； 庆大霉素。 丁胺卡那霉素为6mgkg，每8小时静滴1次，本类药物在肾功能减退时必须慎用。,3）第三代头孢菌素类：,较常用的是 头孢噻污； 头孢唑污； 羟羧氧酰胺菌素； 头孢三嗪（菌必治）； 头孢磺毗苄； 头孢唑哇酮（先锋必）； 头孢噻甲酸污（头抱塔齐定）。,对严重的绿脓杆菌感染者，不宜单独应用，杀灭绿脓杆菌的能力最强，唯价钱昂贵。的剂量均为30mgkg。其中头孢三嗪每12小时1次，头孢噻污每6小时1次，其它均为每8小时静滴1次。,由此可见,对绿脓杆菌的严
15、重感染，可依次选用， 氧哌嗪青霉素等广谱青霉素； 丁胺卡那等氨基甙类抗生素（肾功能不佳或老年人慎用）；,对其他革兰阳性杆菌所致的感染，可依次选用,丁胺卡那等氨基甙类抗生素； 对十分危重的病例，通常使用一种氨基甙类，再加一种半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素，后两者和氨基甙类合用，有协同作用。 如未能排除革兰氏阳性球菌感染，可加用氨苄青霉素，30mgkg，每6小时静滴1次。,在病情允许时,应尽快作有关尿路影像学检查，以确定有无尿路梗阻，特别是尿路结石引起的梗阻，必要时尽快请泌尿外科会诊。 如不纠正尿路引流不畅，复杂性肾盂肾炎是很难彻底治好的。,3妊娠中尿感,妊娠时由于孕酮的分泌增加，使输尿管及肾盂
16、蠕动减弱和扩张，导致尿路的功能性梗阻，易发生尿感。 妊娠中尿感的治疗与一般尿感相同，但宜选用毒性较小的抗菌药.,如,复方新诺明、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素或头孢菌素（0.5g每日4次），对于孕妇来说，四环素会引起胎儿牙齿棕黄色的色素沉着，氯霉素会引起致死性胎儿灰色综合征，均不宜用，氨基甙类应慎用。 在产前3个月勿用磺胺类药，因易引起胎儿的核黄疽（新生儿黄疽），妊娠中尿感治愈后易于复发，应复查尿细菌定量培养。,如有复发,应给予恰当的抗菌药治疗6周。妊娠期一般本宜做静脉肾盂造影，需要时应于产后10周才可施行。,4再发性尿路感染,妇女再发性尿感很常见，其中80是重新感染。再发的尿感，应做尿路的放射线检
17、查，必要时还要做泌尿外科检查，以确定尿路有无畸形、梗阻、返流等可引起尿流不畅的易感因素。 如有梗阻或畸形等应予以纠正，否则尿感治疗后易于复发。此外应了解肾的大小及功能情况。尿感的再发可分为复发和重新感染，复发说明原发的治疗失败，而重新感染则是另外一种新的致病菌侵入尿路引起，提示病人对尿感的防御能力差。,目前的做法是,对妇女有多次尿感病史者，如有急性症状性尿感发作，即给予3天疗程治疗，停药后47天随诊，如治疗成功，表明此次再发是重新感染，可给予长程低剂量预防性治疗，如治疗失败，先看一下上次3天疗程所给之抗菌药物是否有抗药性者,如是,则根据致病菌药敏试验，再给予另一种敏感的抗生素作3天疗程，如治疗
18、成功，则按上述重新感染处理。如仍无效或原先3天疗程之抗菌药已是敏感者，但治疗失败，则均应给予高剂量，强有力的、敏感的杀菌性抗生素作6周疗程。,此外,必须强调，尽一切可能纠正尿路解剖或功能上的异常，否则尿感不易根本地治愈。,小儿尿感,婴幼儿尿感可导致肾发育障碍和肾疤痕，造成永久性的肾实质损害，后果远较成人严重。 据统计，小儿有症状尿感中，约1/3有肾疤痕形成，多发生于5岁以前，而其中约半数有膀胱输尿管返流，以后纵使已无菌尿，这些损害也会随年龄增长而加重，可发展成慢性萎缩性“肾盂肾炎”，甚至发生肾衰，故认为凡患尿感的小儿，均应作IVP检查，及考虑作排尿期膀恍输尿管返流造影。,小儿肾盂肾炎的治疗原则
19、及方法同成人,但退热后改为口服抗菌药时须服13个月，在停止治疗后7日，要做尿培养，并定期做尿培养1年。在非复杂性急性尿感者，宜口服14天抗菌药，但12岁以上女孩，则可给予3天疗程。 感染反复再发者，尤其是有肾疤痕形成或返流的患者，宜长期服药预防。,可选用,复方新诺明（每次2mgkg的TMP加10mgkg的SMZ），每日12次； 呋喃旦啶每日2mgkg、顿服。长期预防性治疗至少要1年，在复杂性尿感者，经手术纠正后，应继续预防性服抗菌药数个月。,男性尿感,50岁以后，由于前列腺增生，易发生尿感； 50岁以前，男性尿感则相当少见，一旦发生，常伴有前列腺炎或尿路异常。 急性前列腺炎，因常有炎症存在，对
20、于治疗尿感的抗菌药物起初疗效会很良好，然而，在常规疗程后经常复发。,慢性细菌性前列腺炎,是青壮年男性尿感的感染源，很难治愈。 因为绝大多数抗革兰阴性菌的抗菌药不能进入前列腺液内。 复方新诺明或TMP是治疗细菌性前列腺炎的有效药物。,红霉素,在前列腺液内浓度亦较高，也可选用。 新的奎诺酮类药物环丙氟哌酸（ciprofloxacin）对细菌性前列腺炎的疗效较佳。,国外有些学者认为,用环丙氟哌酸或复方新诺明来治疗细菌性前列腺炎，其疗效相近。 复方新诺明的疗程应为1216周； 对男性再发性尿感者的研究表明，复方新诺明612周疗程的疗效明显高于传统的2周疗程，然而，即使用这样的长疗程，为数不少的病人仍会
21、复发。,对复发者，可用下述方法,选用长程低剂量抗菌药疗法； 每次复发、给予同样的疗程； 如有手术指征，应尽力用外科纠正尿路的异常。,7留置导尿管的尿感,由于留置导尿管而引起的尿感，是医源性感染中最常见的一种。 如病情必须导尿并留置导尿管，一定要严格按照操作规程， 如留置导尿管不超过3天，全身用药预防感染可能有效；超过3天则无效。 虽然长期留置导尿管，菌尿不可避免。,如,病人有尿路感染的症状（症状性尿感， 主要表现为发热等），应立即予以抗生素治疗，并更换导尿管，在必要时考虑改变尿引流方式。,8无症状性细菌尿,绝大多数学者认为，在成人的无症状细菌尿中，只有孕妇需积极治疗，因治疗对保护母亲和胎儿均有
22、好处，如有真性细菌尿，不管有无症状，均同样的应给予14天抗菌药疗程。 如经治疗后仍有细菌尿，则应进行长程低剂量预防性疗法。非妊娠妇女的无症状细菌尿一般不予治疗，因长期观察未见明显的不良后果。,学龄前儿童的无症状细菌尿，多数学者认为应予以治疗。老年人的无症状细菌尿，一般不予治疗，因不能长期持续保持无菌尿。,9无菌性尿频、排尿不适综合征 （亦称尿道综合征）,尿频、排尿不适的病人中，约有75有真性细菌尿，即为尿感，而另约25患者虽有尿频，排尿不适，但多次尿培养均阴性。 如能排除结核菌、真菌、厌氧菌等感染，则属于无菌性尿频、排尿不适综合征。,这些病人多半是沙眼衣原体等微生物感染，每有不洁性交史，尿中有
23、白细胞，其配偶亦常有此病，可使用四环素025，每日4次，或复方新诺明2片，每日2次，用714天，夫妇双方同时服用，常能奏效。,因沙眼衣原体培养许多单位不能作，而且价钱昂贵，故我们常不做培养而直接给予试验治疗。但另有一部分无菌性尿频、排尿不适综合征病人，,尿中没有白细胞，亦无不洁性交史，用抗生素治疗亦无效者，则为非微生物引起的尿频、排尿不适综合征。,这些病人多是青年妇女，常有长期使用抗生素而无效的病史，其病因尚未明了，有人认为可能与对尼龙内裤或外用避孕药过敏有关。亦有人认为可能是尿路动力学功能异常，特别是逼尿肌和括约肌的共济失调；,还有人认为是某些下尿路的非感染性疾病引起，不少病人有明显的心理因
24、素（焦虑性精神状态），对此类病人使用抗菌药无效，可用安定2.5 mg；每日3次，谷维素20mg，每日3次，此外可行膀胱区的超短波理疗。我们曾报告中药治疗本病有一定疗效。,（三）一般治疗,急性尿感有发热等感染症状应卧床休息、鼓励病人多饮水、勤排尿。服碳酸氢钠1.0g，每日3次，可碱化尿液，减轻膀胱刺激征。,【预防】,尿感的致病菌入侵途径是上行性感染，故预防的方法如下： 1坚持每天多饮水，每23小时排尿1次，以冲洗膀肤和尿道，避免细菌在尿路繁殖，这是最实用和有效的预防方法。2注意阴部的清洁，以减少尿道口的细菌群丛生。特别是女性病人，在月经、妊娠和产褥期，尤应注意。男性如包皮过长，应注意清洁，包茎应矫治。,3尽量避免使用尿路器械,必要使用时要严格无菌操作。在尿路器械使用48小时后，宜做尿培养，以观察有无尿感发生。 在尿路器械使用之前已有细菌尿者，应先服抗菌药以控制感染。以往有反复尿感史或尿路有异常者，在尿路器械检查前后48小时宜服用抗生素预防感染。,4必须留置导尿管时,在插导尿管的同时给予服用抗菌药可延迟尿感的发生，但3天后，虽继续服用抗菌药，则亦无预防作用。,5. 与性生活有关的反复发作的尿感,于性生活后宜即排尿，并按常用量服用一个剂量的抗菌药作预防。有学者报告其有效率可达80。,谢谢各位！,
