1、垂体危象/垂体卒中 与垂体腺瘤术后替代治疗,垂体结构,前后径7-13mm，高度3-9mm, 宽径10-17mm。腺垂体（前叶、中间部）神经垂体（后叶）,垂体前叶分泌的7种激素,1) 生长素(GH)-生长素细胞分泌 2) 促甲状腺激素(TSH)-TSH细胞分泌 3) 促肾上腺皮质激素(ACTH)-ACTH细胞分泌 4) 促黑素细胞激素(MSH)-ACTH细胞分泌 5) 卵泡刺激素(FSH)， 6) 黄体生成素(LH)-促性腺激素细胞分泌 7) 泌乳素(PRL)-泌乳素细胞分泌,定 义,垂体危象（pituitary crisis）是在原有垂体前叶功能减退基础上，因腺垂体部分或多种激素分泌不足，在遭
2、遇应激后，或因严重功能减退自发地发生的休克、昏迷和代谢紊乱危急征象，又称“垂体前叶功能减退危象”。 如得不到及时诊救，常常快速危及生命。,病因和发生机理,1.先天遗传性 2.垂体及下丘脑肿瘤：是最常见的原发病因，包括鞍区肿瘤、垂体腺瘤、颅咽管瘤及各种转移瘤等。涵盖有分泌或无分泌功能垂体肿瘤。有许多肿瘤发病隐袭，致使患者常缺少危象前明确颅内肿瘤史。,3.感染与浸润性病变：细菌、病毒、真菌、结核等引起的脑（膜）炎、垂体炎症、脓肿形成。一些全身性疾病的脑部累及或浸润，如白血病、淋巴瘤等血液病，特发性自身免疫性垂体损害等。 4.碟鞍区手术、放疗和创伤： 垂体瘤切除可能损伤正常垂体组织，术后放疗更重垂体
3、损伤。严重头部损伤可引起颅底骨折、损毁垂体柄和垂体门静脉血液供应。鼻咽癌放疗也可损坏下丘脑和垂体。,5.糖皮质激素长期治疗引起的医源性腺垂体功能减退，如果突然停用激素，极易出现垂体和肾上腺功能不全。 6.垂体缺血性坏死-希恩（sheehan）综合征 7.垂体卒中：可见于垂体内突然出血、瘤体突然增大，压迫正常垂体组织和邻近视神经视束，呈现急诊危象。,垂体危象的诱发因素,创伤、手术、感染、呕吐、腹泻、脱水、寒冷、饥饿 应用镇静、安眠药或麻醉剂、胰岛素或口服降糖药物 腺垂体功能减退者的药物治疗不合理或突然停药等。,由于应激时诱发的垂体危象是建立在原有垂体基础疾病之上，导致这种垂体内分泌异常主要涉及循
4、环中肾上腺皮质和甲状腺激素缺乏，对外界环境变化的适应能力及抵抗力明显下降， 在应激状态下，激素需要量增加时出现更加显不足，结果出现急性应激机能衰竭而导致危象的发生。,正常人GC(皮质醇）分泌量为2537mg/d, 应激时GC分泌量迅速增加，如外科手术后，GC分泌量可增加35倍，到达或超过100mg/d。,GC (皮质醇）的外周效应,1.促进蛋白质的分解和糖异生、升血糖 2.保证儿茶酚胺及胰高血糖素的脂肪动员作用 3.允许作用（水利尿） 4.稳定溶酶体膜，减轻组织损伤 5.抑制炎症介质的生成、减轻炎症反应,垂体危象的临床表现与类型,1垂体前叶功能减退征象 性腺轴受累早且严重：产后无乳、闭经、毛发
5、脱落、性欲减退等。 怕冷、食欲减退、便秘、面色苍白、消瘦、黏液性水肿等表现证明存在垂体性甲状腺功能减退。 肾上腺功能减退患者会出现低血压、低血糖、低血钠等， 发生危象时会出现嗜睡、昏迷。垂体功能减退患者因免疫功能低下易合并感染，感染又是危象的主要诱因之一。,2危象前临床表现一些患者表现极度乏力、精神萎靡，淡漠、嗜睡、缄默懒言。收缩压偏低，脉压变小。厌食，恶心、频繁呕吐等，持续的时间可长短不一。,垂体危象的临床特点,低血糖昏迷型： 为最多发生的类型。多因进食过少、饥饿、感染、注射胰岛素、或因高糖饮食及注射大量葡萄糖后，引起内源性分泌胰岛素导致低血糖而发病。 以低血糖为主要临床症状，严重者烦躁不安
6、、昏厥、昏迷，甚至癫痫样发作及低血压。 该类患者由于氢化可的松不足，肝糖原储备少，胰岛素敏感性增加，加上甲状腺功能不足，极易出现低血糖。,垂体危象的临床特点,休克型： 常因感染诱发昏迷，表现为高热、血压过低，甚至昏迷和休克。 本组患者常因缺乏多种激素，主要包括促肾上腺皮质激素和氢化可的松，致机体抵抗力低下是易发生感染的主要因素。,垂体危象的临床特点,药物诱导昏迷型： 垂体功能低下的患者对镇静、麻醉药的敏感性增加，一般剂量即可使患者陷入长时期的昏睡乃至昏迷。甚至出现长时间的昏睡。 药物包括苯巴比妥类、吗啡、氯丙嗪等。,垂体危象的临床特点,失钠昏迷型： 多因手术或胃肠道功能紊乱引起失钠脱水，可促发
7、如同原发性肾上腺皮质功能减退的危象，临床表现为外周循环衰竭和昏迷。,垂体危象的临床特点,水中毒昏迷型： 垂体前叶功能减退患者原本存在排水障碍，一旦进水过多，水潴留，细胞外液稀释至低渗，易引起水中毒。 因细胞水肿可导致一系列神经系统症状，如衰弱无力、食欲减退、呕吐、精神紊乱、昏迷，抽搐等。此外，出现低血钠及红细胞压积降低。,垂体危象的临床特点,低温昏迷型： 该类患者在冬季多表现神智模糊，当暴露在寒冷中，可诱发昏迷，伴有较低体温难以测出。,垂体危象的临床特点,垂体瘤切除后昏迷型： 易发生于垂体瘤切除前已有功能低下的部分患者。切除后诱发昏迷的原因可以有因功能低下不能耐受手术严重刺激，或局部损伤，或手
8、术前后的电解质紊乱诱发等。 患者表现为术后神智不能恢复，可持续数天至数周不等。,监 测,1.糖代谢：血糖降低。 2.电解质及水代谢：血清钠、氯水平偏低。 3.内分泌功能测定：皮质醇节律、ACTH节律、性激素六项，空腹生长激素，甲功三项。 4.垂体内分泌细胞的储备功能可采用兴奋试验：结果若低于正常，有判断意义，但正常低值也属于异常。 5.CT、MRI等影像学检查。,继发性肾上腺皮质功能减退,诊断标准 基础皮质醇 晨起F3 g/dL直接诊断功能减退 F13g/dL 基本排除功能减退 3 g/dLF 13g/dL 需行兴奋试验判定 常用兴奋试验 胰岛素低血糖兴奋（刺激）试验 小剂量ACTH兴奋试验,
9、Oelkers W. New Engl J Med,1996,335(16):1206-1212. Rasa Kazlauskaite, et al. J Clin Endocrinol metab,2008.4245-4253.,继发性甲状腺功能减退,临床表现 疲劳、畏寒、便秘、体重增加、心率缓慢 面色苍白、眉发稀疏 表情淡漠、反应迟钝、智力减退 实验室检查 血浆T3、T4、FT3、FT4均下降，FT4下降最早 TSH水平缺乏特异性 鉴别低FT3、低T3 、T4综合症（Euthyroid sick syndrome: FT3/T3降低程度重于FT4/T4；合并其他严重系统性疾病）,统计数据来
10、源：61份FT4低于正常值的垂体腺瘤术后患者,垂体腺瘤术后甲减患者TSH水平分布,TSH不能作为继发性甲减患者的诊断和替代治疗评价指标,未发表资料,低T3，低T3 /T4综合症？,即：甲状腺功能正常的病态综合征 机体在饥饿、严重疾病、创伤或应激时，临床上表现为甲状腺功能改变，但并非甲状腺本身病变所致的一种综合征 实验室检查疾病恢复期，TSH可升高1-2月，直到T3、T4恢复正常 不建议优甲乐替代治疗 鉴别要点-rT3水平检测-随访FT3、FT4、TSH,williams textbook of endocrinology.,继发性性腺功能减退,临床表现 男性：性欲减退、第二性征退化、无精子症
11、轻者可仅表现为疲倦、运动能力下降、骨密度降低等 女性：月经稀发或闭经，性欲减退,乳腺及生殖器萎缩 诊断标准 非绝经期妇女： 闭经，E2100pmol/L，FSH、LH正常或偏低 绝经期妇女：FSH或LH水平低于正常值范围低限 男性：T低于正常值，FSH、LH正常或偏低 LHRH兴奋试验：不能兴奋,Schneider H J,et al. Lancet,2007,369(9571):1461-1470.,1、神经性厌食：多见于女性，有精神症状和恶病质,诊断及鉴别诊断,神经性厌食20岁左右少女 多有精神创伤史 罕见 无 正常 无,腺垂体功能减退症2040岁育龄妇女 多有产后大出血休克史 腋、阴毛脱
12、落，未老先衰 性器官萎缩 皮质醇分泌量减少 可有蝶鞍改变,2、原发性甲状腺功能减退症,诊断及鉴别诊断,本病的继发性甲减不显著 闭经及生殖器萎缩 不明显 延迟反应 测不到或极低 诱发垂体危象发生,原发性甲减黏液水肿面貌显著 月经量过多或紊乱 血胆固醇明显增高 TSH兴奋试验无反应 TSH测定明显增多 单用TH制剂效佳,3、原发性肾上腺皮质功能减退症（Addisons）,诊断及鉴别诊断,Simmonds-Sheehans皮肤色素浅，乳晕色淡 明显 低血糖明显 延迟反应,Addisons皮肤黏膜色素沉着 性功能及甲功改变不明显 电解质紊乱，失钠，嗜盐 ACTH兴奋试验无反应,成人生长激素缺乏症（AG
13、HD）,临床表现缺乏特异性 生活质量降低：易疲劳、活动耐力、睡眠质量 体脂含量（尤腹部和内脏） 心血管疾病危险因子 脂代谢紊乱（LDL/TG升高） 高血压 炎症介质增高：CRP 胰岛素抵抗 骨密度降低（20%）,垂体瘤术后AGHD发生率,294例中国成人垂体PRL瘤和无功能腺瘤术后患者 AGHD占87.8%，严重AGHD占81%,未发表资料,随机血清GH的诊断价值有限,正常人及肢端肥大患者24h 采血样测定GH曲线,GH呈脉冲分泌单次测定临床参考价值小,IGF-1的临床意义,GH最重要的效应介质，评价GH 分泌的重要指标 血清水平稳定，且与GH水平正相关 与年龄、性别相关 AGHD的筛查和疗效
14、随访: -2SD年龄、性别匹配范围 敏感性低：IGF-1正常并不排除AGHD，约60%AGHD患者IGF-1水平在正常范围进一步行兴奋试验 特异性高：水平降低且没有分解代谢和肝脏方面的疾病，可直接诊断AGHD,Biller B, et al. JCEM,2002,87(5):2067-2079. Evaluation and Treatment of Adult Growth Hormone Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 2006.,成人生长激素缺乏症（AGHD）的诊断,其他垂体激素缺乏2种，90%以
15、上合并有GH缺乏 其他垂体激素缺乏3种：IGF-I2SDS 其他垂体激素缺乏3种：GH峰值截点值 胰岛素低血糖兴奋试验（金标准） 胰高血糖素兴奋试验,垂体危象的治疗原则,1快速纠正低血糖： 立刻给予静脉50%葡萄糖40100ml，继后以10%葡萄糖5001000ml维持，治疗和防止低血糖。2使用肾上腺皮质激素： 对水中毒、失钠、低温型激素剂量不可过大，因为由于刚使用肾上腺皮质激素使肾小球滤过率增加排钠增加，如不补充钠可引起低钠昏迷和加重水中毒。故氢考2550mg加入50%糖水40ml静注，水中毒者也可鼻饲可的松50100mg，以后1次/6h剂量减半， 但对于低血糖型，氢化可的松200300mg
16、/d.,垂体危象的治疗原则,3甲状腺素： 在使用糖皮质激素的同时使用甲状腺素量过大，是加快糖皮质激素代谢而诱发危象因素之一， 故对垂体前叶机能减退危象者，以10mg/d甲状腺素或L-T4 12.5ug治疗为宜。 有报道即使没有明显肾上腺皮质机能不全者，在应用甲状腺素后也可出现肾上腺皮质的急性衰竭。,垂体危象的治疗原则,4输液量： 水中毒型，不输液，尽量控制输液量，一般输液量应500ml，应尽量排除过多水，使用糖皮质激素，速尿，情况危急或利尿剂无效者可用腹透或血液超滤。 失钠型，补液1000ml/d（生理盐水和3%氯化钠），严重病人需用血管活性药物。,5.补钠：,失钠型，当血钠110-115mm
17、ol/L , 或严重神经系统症状者，按急诊处理，将血钠提高到120-125mmol/L,，可使用3%氯化钠高渗氯化钠液，同时输入速尿(1mg/kg)；为提高血钠浓度和减少肺水肿危险, 要监测根据血钠、尿量。慢性低血钠纠正血钠应缓慢进行，以血钠浓度升高0.5-1mmol/L/d为宜，以防桥脑脱髓鞘。定期测血钠，当血钠达到125mmol/L, 即可停止补钠。,6.病情稳定后，酌情给予替代治疗：糖皮质激素 醋酸可的松25mg/d37.5mg/d， 氢化可的松20mg/d30mg/d 泼尼松5mg/d7.5mg/d8Am和4Pm分别用全天剂量的2/3和1/3； 一般不补充盐皮质激素，患者的肾素-血管紧
18、张素-醛固酮调节系统尚正常。 感染、创伤、手术等应激情况，剂量可增1倍3倍，稳定后再恢复生理剂量,甲状腺激素 甲状腺片从小剂量开始逐渐加大剂量，如10mg/d20mg/d，数周内逐渐增加至40mg/d120mg/d（通常40mg/d80mg/d）。 L-甲状腺素，25g/d开始，逐渐增加至50g/d150g/d。 年老、心衰、冠心病患者，更应避免剂量过大，以免诱发心绞痛或心肌梗塞； 同时有肾上腺皮质和甲状腺功能不全者，宜先补充糖皮质激素，或糖皮质激素与甲状腺素同时补充，以免诱发皮质功能不全危象。,性激素或促性腺激素 对于女性生育期 人工周期性月经，这对改善神经精神状态，防止骨质疏松和冠心病的发
19、生有重要意义。 已烯雌酚0.2mg/d，在月经第5d21d使用，同时加用黄体酮10mg，在月经的17d21d肌注；也可以改用乙炔雌二醇0.02mg0.05mg，连用25d，在最后5d（21d25d）加用安宫黄体酮6mg/d12mg/d口服。 现已有雌激素皮肤贴剂，使用更方便。雌激素和孕激素结合应用，可以避免子宫内膜过度增生。对于希望排卵生育的妇女，可以改用HCG-HMG联合治疗。,男性的雄激素替代 常用丙酸睾丸酮，25mg50mg肌肉注射，每周2次，也可以用庚酸睾酮200mg肌肉注射，每3周1次，或者用十一酸睾酮（安雄）40mg，每日2次口服。 对于希望恢复生育能力的患者，可以试用HCG+HM
20、G联合治疗。 GH补充治疗，主要适用于儿童期患者。重组人GH，0.1U/kg.d0.15U/kg.d，每晚皮下注射1次。促进生长和合成代谢，提高免疫功能，改善自我感觉。 疑肿瘤病人需慎重。,垂体危象重在预防，早期发现并系统正规治疗是关键。,垂体危象1例,患儿王龙，8岁，男，以复发颅咽管瘤术后20天，嗜睡8天为主诉入院。患儿复发颅咽管瘤术后；出院后未补充皮质醇激素，4天后出现嗜睡并逐渐加重，体温低，冷汗等症状。 入院后行头颅CT未及异常， 皮质醇节律结果回示：8:00 50ug/dl(525);16:00 1.00ug/dl(2.512.5);0:00 1.00ug/dl,ACTH均在正常值，,
21、游离三碘原氨酸3.22pmol/L（3.5-6.5）游离甲状腺素9.43pmol/L(11.5-22.7)超敏促甲状腺激素5.384uIU/ml（0.64-6.27） 肝功肾功电解质均及异常 入院后，给予补液、氢化可的松25mg+5%葡萄糖注射液q12h静脉滴注，左甲状腺素片（优甲乐）25ug QOD 口服。 病情稳定后，强的松片2.5mg tid口服，优甲乐25mg qd 口服。,垂体卒中,垂体卒中,垂体卒中（pituitary apoplexy） 指垂体内突然出现出血、缺血、坏死、梗塞，并引起突发性鞍旁压迫和颅内高压症或脑膜刺激为特征的急性综合症。,发病机理,垂体肿瘤继发出血： 垂体肿瘤易
22、出血，与垂体腺瘤生长迅速，超过了肿瘤血供能力，瘤体组织出现缺血性坏死和继发性出血；或垂体腺瘤生长压迫垂体上动脉，导致前叶和肿瘤的缺血、坏死和出血；或瘤体内丰富血管破裂出血，易引起局部血液循环和血供障碍。 血管出血与梗塞。 生理与病理性腺垂体增大继发出血： 多因激素分泌增加和炎症导致垂体体积增大，肿大的垂体可因多种原因而诱发卒中的发生。,诱发因素,外伤、放疗、炎症、药物（如溴隐亭、氯丙嗪、抗凝剂、酗酒等），其中药物诱发垂体卒中的机理尚不清楚。 一些可致颅内压或血管内压力瞬间升高的事件、行为或治疗，如咳嗽、打喷嚏、情绪波动、潜水、血管造影、正压通气等均可引起短暂的垂体血流不足或高压从而诱发卒中的可
23、能。 某些垂体功能试验（如TRH试验、GnRH试验、胰岛素低血糖试验等）易引起垂体卒中，可能与试验过程中出现的血压升高有关,临床表现,（1）突然发生的颅内压升高症状或脑膜刺激症，近80%的患者有头痛，或恶心、呕吐； （2）蝶鞍邻近组织受压症状和体征：其表现形式受垂体病变的演伸或压迫范围而定， 如向前上方压迫视交叉或视神经束、间脑或中脑，导致视力急剧减退及不同视野缺损，也可损伤嗅神经，甚至出现生命体征改变； 向上丘脑受压则导致体温调节异常而出现发热、呼吸节律紊乱、意识障碍、尿崩症、高血压，甚至恶性心律失常； 向蝶鞍侧面进入海绵窦，损伤大脑中动脉或局部颅神经。,诊断与评估,下列临床特征应高度怀疑垂
24、体卒中 突然头痛并伴有呕吐和脑膜刺激征，特别是进行性头痛患者应当警惕； 突然出现视力障碍，体检发现存在眼肌运动障碍或视野缺损； 严重者可有垂体危象征象。,辅助检查,1颅脑X线平片诊断的敏感性较差，可发现蝶鞍扩大，前床突消失，鞍底变薄或破坏。 2脑CT：平扫可呈现为低密度（水肿或坏死），也可出现高密度区（出血），造影比较可显示肿瘤可呈现周边性强化。CT扫描尚可明确蛛网膜下腔出血的扩散范围以及是否向脑室内扩展，对垂体腺瘤出血的病程和时间可作出诊断。 3脑血管造影：适用于对有脑膜刺激征伴单眼麻痹体征者；需区别血管痉挛所引起的神经功能缺失，或鉴别颅内动脉瘤出血时，以及需要明确诊断时。 4MRI检查：垂
25、体卒中发生时，在T1和T2加权图像上，可显示病灶内为高信号区。,监 测,1.糖代谢：血糖降低。 2.电解质及水代谢：血清钠、氯水平偏低。 3.内分泌功能测定： 垂体激素以及相应靶激素水平均降低。 根据病情可选择如下试验：TRH兴奋试验，甲吡酮试验，禁水-加压素试验，高渗盐水试验等。,诊 断,由于垂体卒中的病理机制多样，临床表现混杂，多数患者无确切诱因，所以临床上易延误诊断。 诊断主要根据临床表现和影像学检查。 如：患者有急性垂体卒中的典型临床特点（突发头痛、呕吐、视觉障碍、眼肌麻痹和意识改变），垂体CT或MRI检查示垂体肿瘤内出血或出血坏死，一般可明确诊断。可有或无垂体肿瘤或垂体其他病变的病史
26、。 需要时，可进一步作内分泌激素检查。,鉴别诊断,（一）动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血动眼神经麻痹伴脑膜刺激征+血性脑脊液 （二）细菌性脑膜炎脑膜刺激征（+），脑脊液中WBC增多，脑脊液革兰氏染色、培养。 （三）基底动脉阻塞引起的中脑梗死和海绵窦栓塞 可累及3、4、5对脑神经，产生不同程度的眼肌麻痹、上睑下垂和视野缺损。 （四）球后视神经炎视力急剧下降伴头痛,非手术治疗,Sibal等认为，典型的垂体卒中患者如果没有神经、眼部体征及仅有轻微的甚至没有体征的进展，可考虑保守治疗（部分垂体卒中可自愈）。 对压迫症状和占位效应不明显，仅有轻度头痛、头晕和焦虑的患者，可及时给予脱水药物和皮质类固醇激素治疗（
27、静脉滴注琥珀酸钠氢化可的松或磷酸可的松，200-400mg/d）,手术治疗,适应症： 1.用肾上腺皮质激素治疗血压平稳后，但仍神志不清，或有视力障碍、视野缺损和眼球运动障碍，应尽早手术治疗。手术过程中和术后仍需用肾上腺皮质激素。 2.也有学者认为对视力迅速恶化和临床过程不可预测的患者，应紧急手术鞍内减压，但眼肌麻痹不是手术的绝对适应症。 3.急性垂体卒中后影响视觉功能恢复的主要因素是视觉损害时间的长短、视觉损害的严重程度和视盘的改版。 4.对有意识障碍、视力急剧减退、眼球运动障碍或肢体瘫痪的患者，应及时手术治疗。 5.仅有脑膜刺激征阳性的患者，要严密观察，一旦头痛、呕吐加重或出现意识障碍也应手
28、术治疗。,经鞍手术是治疗垂体卒中的理想方法，安全、有效，不仅可使视力、视野改善，降低卒中的致残率和死亡率，而且还可使卒中后垂体功能低下改善。 由于在术后肿瘤仍有复发的可能，故垂体卒中术后有必要每年行垂体影像学检查长期随访。,手术后处理,术后放射治疗： 由于急性垂体腺瘤卒中后肿瘤的自限性和常伴有垂体功能低下，且肿瘤复发率较低，故术后放射治疗不应列为常规治疗措施。术后放疗仅适于肿瘤残留或复发者。激素替代治疗： 垂体卒中患者术后可出现腺垂体功能减退，需长期激素（甲状腺激素、糖皮质激素或性激素）替代治疗（见腺垂体功能减退症）。少数患者在术后发生尿崩症，也需要长期AVP替代治疗。,垂体腺瘤手术后替代治疗
29、,腺垂体功能减退的治疗,主要治疗方式激素替代治疗 肾上腺轴糖皮质激素 甲状腺轴甲状腺激素 性腺轴性激素 AGHD生长激素,糖皮质激素的剂型和药理特点,药名 等效量 抗炎强度 滞钠强度 抑制ACTH T1/2（mg） （h） (min) 短效类 氢化可的松 20 1 1.0 12(812) 80-115 醋酸可的松 25 0.8 0.8 12(812) 30 中效类 强的松 5 4 0.8 2436 60强的松龙 5 5 0.3 2436 115-250氟羟强的松龙 4 5 0 2436 150-200 长效类 地塞米松 0.75 25 0 3654 11-210倍他米松 0.6 25 0 36
30、54 300,糖皮质激素替代治疗,药物选择：以氢化可的松或醋酸可的松为佳，不用地塞米松 每天剂量：氢化可的松10mg30mg；醋酸可的松12.5mg37.5mg； 强的松5mg 7.5mg 晨起F3 g/dL：氢化可的松10mg 1 g/dL晨起F3 g/dL：氢化可的松20mg 晨起F1g/dL：氢化可的松30mg 服药时间：早餐前（2/3量）、下午（2 3PM，1/3量） 注意：合并其他疾病及应激时，需增加剂量，严重时往往需要静脉用药,糖皮质激素替代治疗,影响疗效的药物,糖皮质激素替代治疗,最佳替代剂量-判断困难 临床症状改善：直观，但难以判断过量；尿崩可能加重 血皮质醇：单次空腹测定值没
31、有意义 24小时尿皮质醇或17-OH？ 服药后血皮质醇曲线与正常人生理曲线不同，缺乏正常参考值 注意：合并其他疾病及应激时，需增加剂量，严重时往往需要静脉用药,口服氢化/醋酸可的松后血浆皮质醇曲线,Jenkins J S, Sampson P A. BRITISH MEDICAL JOURNAL. 1967, 2(5546): 205.,华山医院,文献报道,醋酸可的松 25mg,30 mg氢化可的松的药代动力学,Behan et al., Clin Endo, 2011,Behan et al., Clin Endo, 2011,15 mg氢化可的松的药代动力学,糖皮质激素替代治疗剂量检测,#
32、 强的松，红色表示低于下限，绿色表示高于上限,甲状腺激素替代治疗,首选左旋甲状腺素钠片（L-T4），也可选择甲状腺片 空腹服用 小剂量开始，逐步增加剂量维持FT4在正常中间值偏上 一般剂量：25g125g/d 随访FT3、FT4 、TT3、TT4 注意 如有肾上腺皮质功能减退，应先补充糖皮质激素 L-T4半衰期长达7天，调整剂量时随访间隔为一个半月或更长 TSH不能作为观察指标,甲状腺激素制剂,左旋甲状腺素钠片 甲状腺片 成份 T4 T4+T3 剂量 50g 40mg 强度 50 g = 30mg 起始量 2550 g 20mg 维持量 50150 g 40120mg 半衰期 7 days 1
33、 days,性激素替代治疗,治疗方案因不同性别、不同年龄、不同的生育要求而不同 女性 青少年：小剂量雌激素促进第二性征发育 生育年龄无生育要求：人工周期 有生育要求者：人工周期 + HMG+HCG序贯疗法促排卵 绝经期：不推荐替代治疗 男性 青少年：尚未发育者可用促性腺激素促进性腺发育 维持性功能：雄激素（十一酸睾酮、庚酸睾酮） 有生育要求者：HMG+HCG序贯疗法 注意 长期使用HCG可致体内产生抗体 男性生精需要至少6-9个月以上的连续用药,性激素替代（MGH方案）,AGHD的治疗,重组生长激素剂量小于儿童，应采用个性化的剂量策略 从0.3-0.9 IU/天的小剂量起始 女性0.9 IU/天，男性0.6IU/天 老年人、肥胖、糖尿病以及有糖尿病风险者：0.3IU/天 每月 0.3-0.6 IU/天的幅度增加剂量，大概增加1到2次 目标维持剂量 在避免不良反应的前提下，达到理想的疗效 跟据国外的监测研究结果，维持剂量范围为女性1.2-3.0 IU/天，男性0.6-1.5 IU/天 IGF-1达0SDS（正常值范围的中点），避免达正常值的上1/4 副作用发生率高于儿童 水钠储留 对内分泌的影响 重新评价肾上腺轴和甲状腺轴，可能需要增加替代剂量 肿瘤复发？,Endocr Pract. 2009. 15(6): 580-6.,
