1、第三节 鼓胀,张掖医专中医教研室,一、概述,概念 鼓：善其外形如鼓，指腹部膨大，腹皮绷急，是他人可见的外在表。 胀：是病人自觉腹部胀满是症状。 鼓胀是因肝脾受伤，疏泄运化失常，气血交阻致水气内停，以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要临床表现的病症，四大难症之一。,一、概述,病象 三大主症：腹部胀大，皮色苍黄，脉络暴露 初期：腹大如鼓，甚则青筋暴露，叩之，腹满，转侧时有水声 晚期：腹大如瓮，脐心突出，四肢消瘦，肌肤甲错。 危候：腹大坚硬，面色黎黑，便秘，便结或溏泄，小便短少而赤或无尿，或吐血，便血，甚则昏迷 兼证：黄疸，或面、颈胸臂皮肤出现血痣或血缕，乏力，纳呆。,二、病因病机,肝硬化多发于2
2、0-50岁，男性居多。 病机关键：肝脾肾功能失调，气、血、水互结于腹中。 情志所伤 酒食不节 劳欲过度 脾虚食积 黄疸、积聚变迁 血吸虫感染,二、病因病机,病位 在肝、脾、肾三脏，以肝脾为本，肾为标。 本病是由于肝脾受伤，疏泄运化失常所致，故本病主要与肝脾有关，又由于肝脾肾生理上密切相关（肝肾同源，肝郁化热伤阴，日久致肾阳不足，脾虚不适肾失后天滋助致肾阳不足）。,二、病因病机,病性 本虚标实，虚实夹杂为本病特征，是难医之疾（本：脾胃阴虚，肝肾阴虚。标：气滞血瘀水结于腹） 实胀：气滞湿阻，寒湿困脾，湿热蕴结，肝脾血瘀。虚胀：肝肾阴虚，脾肾阳虚。危候：鼓胀出血，鼓胀神昏。 起病缓慢，病程长，可能隐
3、伏几年至数十年之久，因为肝脏有巨大的代偿能力。,三、诊断与鉴别诊断,诊断要点 1.病史：询问患者询问患者有无情志损伤,酒食不节,劳欲过度史有无黄疸,积聚及血吸虫感染史。 2.临床表现: 3.临床检查:肝掌,肝功,三对,血浆白蛋白,球蛋白,白球比降低或倒置,白细胞及血小板降低,凝血酶原时间延长,肝、脾及腹部B超，CT.,三、诊断与鉴别诊断,鉴别诊断 1.与水肿鉴别（见水肿） 2.与积证鉴别 积证是腹内结块，或胀或痛，后期可出现鼓胀，为鼓胀之因。 鼓胀以腹胀大为主症，可无节块。,1.辨新久缓急：大多缓慢发病，但缓中又有缓急之分，半月至一个月之间不断进展缓中之急属阳证、实证 迁延极月缓中之缓属阴证、
4、湿证 2.辨虚实：本证属中夹实，但在不同阶段，虚实各有侧重 初期：受损，正虚邪实。 中期：肝郁脾虚。 晚期：肝脾肾俱损。 实证：年轻，病初，体质较好伴便秘，尿赤者。 虚证：年老，久病，体弱，伴小便清白，大便溏薄者。,四、辩证论治 辨证要点,四、辩证论治 辨证要点,3.辨气滞、血瘀、水结 气滞：腹部膨隆，随按随起，叩之如鼓气鼓 水饮：腹大状如蛙腹，按之如囊裹水水鼓 血瘀：腹胀大，内有症积疼痛，脉络暴露，而颈、胸部可见血缕，赤痕血鼓,一般发病初期，病人以邪实为主祛邪为主，根据气滞、血瘀、水结的偏重给予理气祛湿，行气活血，健脾利水。 后期以正虚为主补虚，分别以健脾益肾，滋养脾胃 本病多为虚实错杂，故
5、应功补兼施，先攻后补，先补后攻。,四、辩证论治 治疗原则,四、辩证论治 分证论治,1. 气滞施阻： 主症:腹部胀大，按之不坚，肋下胀满或疼痛，纳呆食少，食后作胀，嗳气后稍减，或下肢微肿。舌苔白腻。脉弦细。 治法：疏肝理气，除湿散满 方药：柴胡疏肝散合胃苓汤,四、辩证论治 分证论治,2. 寒湿困脾： 主症:腹大胀满，按之如囊裹水，胸腹胀满，得热稍舒，周身困重，祛寒肢肿，小便短少，大便溏薄，苔白腻水滑，脉弦迟。 治法： 方药：实脾饮,四、辩证论治 分证论治,3. 湿热蕴结： 主症:腹大坚满，腕腹绷紧，外坚内胀，拒按，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢，或面目肌肤发黄，舌尖边红，苔黄腻或灰
6、黑而润，脉弦数， 治法：清热利湿 攻下逐水 方药：中满分消丸合茵陈蒿汤,四、辩证论治 分证论治,4. 肝脾血瘀： 主症:腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张胁腹刺痛拒按面色晦暗，头颈胸臂处可见红点赤缕，唇色紫褐，大便黑，肌肤甲错，口干欲水不欲下咽，舌紫暗或边有瘀斑，脉细涩。 治法：活血化瘀 行气利水 方药：调营饮,四、辩证论治 分证论治,5. 脾肾阳虚： 主症:腹大胀满，形如蛙腹，面色苍黄，胸闷纳呆，便溏，畏寒肢冷，浮肿，小便不利，舌质色淡，舌体胖大边有齿痕，苔厚腻水滑，脉沉弦。 治法：温补脾胃，行气利水， 方药：附子理中丸合五苓散；济生肾气丸,四、辩证论治 分证论治,6. 肝肾阴虚证 主症: 腹
7、大坚满，甚则腹部青筋暴露，消瘦：面色晦滞，小便短少，口干咽干，心烦少寐，齿鼻衄血，舌红绛少津，脉弦细数。 治法：滋养肝肾，凉血化瘀。 方剂：六味地黄丸合膈下逐瘀汤一贯煎合膈下逐瘀汤。,四、辩证论治 分证论治,7. 鼓胀出血 主症:轻者齿鼻出血，重者病势突变，大量吐血或便血。腹部胀满，胃脘不适，吐血鲜红或大便油黑，舌红苔黄，脉弦数。 治法：清胃泻火，化瘀止血。 方剂：泻心汤合十灰散。,四、辩证论治 分证论治,8. 鼓胀神昏 主症:鼓胀晚期，突然神志昏迷，高热烦躁，怒目狂叫，口臭便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦数。 治法：清心开窍 方药：温病三宝 神昏谵语安宫牛黄丸 热陷心包 热闭昏厥至宝丹热陷神昏
8、而痉蕨紫血丹,四、转归及预后,虚实之间可以互相转化。 早期：正气未衰，及时治疗，预后尚好； 虚胀久病邪盛正衰，较为难治，预后多不良。 若见出血、神昏、痉厥危候者，预后极差。,五、预防与调护,1. 预防:(1).避免精神刺激和劳欲过度;(2).避免饮酒过度;(3).注意对病毒性肝炎的早期防治，长期使用伤肝的药物;(4).积极治疗黄疸 、积聚. 护理 2.低盐饮食 在尿量特别少时，应给予无盐饮食，忌食辛辣、油腻、油炸、坚硬之品，尤其有出血倾向的病人。少食，多吃蔬菜、豆制品、瘦肉及动物内脏等。 3.卧床休息（腹水量重）注意尿量 4.注意生命指征,1.为什么说鼓胀的病机特征是本虚标实、虚实错杂？ 2.肝、脾、肾受损，与气滞、血瘀、水停的内在联系是什么？ 3.临床上治疗鼓胀，在什么样的情况下适用攻法，什么样的情况下不适用？ 4.哪些临床指征提示鼓胀预后不良？为什么？ 5.肝脾血瘀与肝肾阴虚型鼓胀如何治疗？ 6.应用逐水法需要注意哪些方面？,思考题,病例分析,患者, 男, 50岁, 农民。 病史：患肝硬化腹水已一年余。初由愤怒饮酒诱发，在当地治疗未愈而来诊。刻下腹大坚满，腹部青筋暴露，形体消瘦，面色晦滞，小便短少，午后潮热， 口燥咽干， 心烦少寐，鼻时衄血，舌红绛少津，脉弦细数。 要求：写出疾病诊断、证候诊断与分析、治法、代表方名、药物与用量、煎服法。,
