1、,白蛋白 在休克中的应用,内容提要,休克的基本问题晶体治疗休克中的一些问题白蛋白在休克治疗中的作用,对休克的认识经历,临床症状描写 休克低血压 组织灌注衰竭,危重病人的共同通路,原发打击:sepsis.,SIRS /CARS,Septic Shock,全身炎症反应综合症,补偿性抗炎症反应综合症,MODS,MOF,休克分类的进展,低容量性休克心源性休克 分布性休克 心外阻塞性休克,强调休克的病理生理,休克发生 发展的根本点,微循环衰竭 ,有效循环血量减少.,微循环障碍的表现形式,灌少,流少.灌多,流少.慢灌,慢流.不灌,不流.,感染性休克血流动力学改变,有效灌注减少 初期：CI,LVEDP 原因
2、：小血管张力调节（血管平滑肌）血管通透性（内皮层完整性/第三间隙）心肌功能障碍（ EF）输液复苏：CI,LVEDP但可以低血压,感染性休克血流动力学改变,无效灌注增加（1）CI不能达到高需求组织低代谢需求组织灌注过多（MVO2,a-vDO2)高代谢需求组织灌注不足，组织缺氧（乳酸）,感染性休克血流动力学改变,无效灌注增加（2）灌注，组织利用底物能力细胞代谢功能障碍众多炎症介质的严重干扰,Protocol for Early Goal-Directed Therapy,Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377,晶体治疗休克中的一些问题,
3、达标输液 定义：达标输液就是用液体（晶体液、胶体液或血制品）和正性肌力药，使病人的血流动力学指标达到特殊的目标值,如CVP 8-12mmHg，65mmHgMAP90mmHg，尿量0.5ml.Kg-1.hr-1，SVO270% 优点：休克病人早期（6小时内）应用达标输液，可明显改善病人的血流动力学和凝血功能，优化组织灌注并使病人的氧供(DO2)和氧耗(VO2)维持平衡，减少MODS的发生率，降低病人死亡率。,休克的容量治疗,休克的容量治疗重要而关键,每年2千四百万的手术 1.5% 死亡率 （360 000 死亡）80% 的死亡是由于不适当的容量治疗 （288 000 死亡）,在美国,Dr. Sh
4、oemaker 2002,如果能够进行早期诊断，并给予适当的监测和胶体治疗， 可以避免不必要的死亡,组织间隙的水肿 肺功能的损伤 减少毛细血管内的血流量,分布容积明显大于胶体液难维持稳定的容量扩张引起明显的血液稀释导致胶体渗透压下降达终点指标用量大更明显水肿,在容量治疗中，使用大量的晶体液将导致,医院获得性全身性间质水肿将导致 伤口愈合差 运送养分的血流受限 增加了肺血管阻力 增加了严重感染的风险 吻合口水肿，狭窄或破裂 由下列因素可将程度减至最轻胶体液复苏 改善血流动力学,Lyons W. Crit Care Med 2000;28:1692 Lyons W. J Trauma 2002;5
5、2:412,晶胶体不合理使用导致医院获得性全身性间质水肿,正常：肺泡中 O2 与 CO2 交换,O2,O2,O2,O2,O2,O2,O2,肺泡,血管,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,肺水肿：肺中的水份增加了O2 转移的距离。同时H2O稀释了 O2 ， 导致O2 不能输送入血管,2),O2,O2,O2,O2,晶体治疗休克中的一些问题,肺水肿对气体交换的影响,晶体治疗休克中的一些问题,分钟,休克治疗时晶体液的复苏时间长,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,10%,10-20%,20%,死亡率 (%),晶体治疗休克中的一些
6、问题,晶体治疗易液体量超载导致死亡率增加,休克复苏和液体选择,全血和白蛋白改进了 CI, DO2 and VO2,Shoemaker, W.C.et al, Vox Sanguis, 74:6 9-74 (1998).,白蛋白在休克治疗中作用,白蛋白的生化特性,调节有效循环血量 重要的转运蛋白 营养供给和组织修复 其他 抗血小板聚集(反应)作用抗氧化剂作用抗炎作用 对缺血性损伤的保护作用 。 。,白蛋白的生化特性-调节有效循环血量,小动脉,小静脉,血流方向,控制血管内外液体交换的因素,有效胶体渗透压(COP),有效静水压(HP),维持有效胶体渗透压是保持血管内外液体平衡的最重要因素,白蛋白的生
7、化特性-调节有效循环血量,生理特征: 占血浆蛋白总量的50%以上 分子量约 66,000D 血浆生理浓度 3.55.0g/dl 血浆中白蛋白总量占全身总量的40%。,人血白蛋白的X光衍射晶体照片 He and Carter, 1992,白蛋白是维持有效胶体渗透压最重要的血浆蛋白,白蛋白的生化特性-调节有效循环血量,白蛋白是维持有效胶体渗透压最重要的血浆蛋白,生理情况下白蛋白不能从毛细血管壁滤出水分子和晶体成分（如无机盐类）可以自由地出入毛细血管内外,血浆白蛋白浓度明显大于组织间液浓度,血浆白蛋白维持70-80%有效胶体渗透压,每克白蛋白可产生5.5mmHg胶体渗透压 (球蛋白仅产生1.4mmH
8、g/g胶体渗透压）,1克白蛋白约可以从组织间液中回收18ml液体,血浆,组织间液,白蛋白的生化特性-重要的转运蛋白,白蛋白具有独特的可逆性结合能力，可以有效地调节各种活性成分在血浆和组织中的浓度 毒性代谢产物（如胆红素） 金属离子（铁、铜、钒、钴、镍等） 药物（抗生素、抗惊厥药、 抗凝血药 、 抗炎症因子、 心脏药物等） 脂肪酸、激素等,X光衍射晶体分析法显示，白蛋白为三级“心型”结构，由三对亚级结构域组成，每对亚级结构域之间可以做相对移动，这有助于结合各种物质,一级结构： 螺旋,亚级结构域：A和B,Gregory J et al; HEPATOLOGY,2005, Vol. 41:1211-
9、1219,白蛋白的生化特性-营养供给和组织修复,血浆蛋白 （50%以上为白蛋白）,组织蛋白 （组织营养供给）,血浆蛋白和组织蛋白可以相互转化；当发生氮代谢障碍时,白蛋白可作为氮源为组织提供营养,白蛋白的其他生化特性,抗血小板聚集(反应)作用抗氧化剂作用抗炎作用 对缺血性损伤的保护作用 ,白蛋白在休克治疗中作用,1.增加循环血容量和维持血浆渗透压 2.参与机体代谢产物包括各种药物和毒物的运输,提供营养,促进组织修复 3.白蛋白也参与灭活一小部分药物和内源性物质 4.避免血小板聚集(反应)作用，预防脑栓塞和肢体血管栓塞,人体白蛋白的生理功能,抗氧化作用 细胞保护作用 抗炎性作用,人体白蛋白的药理特
10、性,人体白蛋白的药理特性（一）,由于其有清除自由基从而改变膜通透性的特性，白蛋白具有保护性质 白蛋白显著增加内皮细胞粘附分子的表达，提供清除自由基和保持膜完整性的功能,Nohe B, Dieterich HJ, Eichner M, Unertl K. Certain batches of albumin solutions influence the expression of endothelial cell adhesion molecules. Intensive Care Med 1999; 25: 1381- 85.,人体白蛋白的药理特性（一）,主要的细胞外源性血浆硫醇对调节氧化还
11、原(作用) 的平衡至关重要 与铁，铜和氧化亚氮结合 通过血浆硫醇体，清除电位基团 抑制嗜中性粒细胞功能 再循环机体不能产生的其他抗氧化剂，例如维生素C 调节细胞内氧化还原(作用)信号系统,Prof. Evans European PPTA March 2000,白蛋白的抗氧化剂作用,人体白蛋白的药理特性（一）,在严重感染时，血管功能发生障碍 ；由硫醇产生的抗氧化剂调节作用的一系列重要性 调整活性氧簇 转换金属，特别是铜和铁产生有毒的活性氧簇。白蛋白通过清除或沉淀自由基，可以预防这些反应 保护组织 修补作用 特别是修补DNA碱基的损伤和糖链的损伤,Prof. Evans European PPT
12、A March 2000,白蛋白的抗氧化剂作用,人体白蛋白的药理特性（二）,复原 肌细胞伸缩力 - 乳酸脱氢酶水平 改善 水肿生成 类脂过氧化反应 血清白蛋白浓度每下降10克每升显著升高死亡率137%，发病率89%，延长重症监护病房和住院期分别为28%和71%，并且导致治疗费用增加增加66% 已经表明，在危重病人中，血清白蛋白浓度小于2.0克每升与几乎100%的死亡率相关,对于需要重症监护的患者，白蛋白是非常有益的,Prof. Evans European PPTA March 2000,白蛋白对缺血性损伤的保护作用,白蛋白在休克治疗中作用,低蛋白血症的不良影响1. 增加病人并发症和死亡率2.
13、 呼吸机支持时间延长3. 发生ARDS危险增加4. ICU停留时间延长5. 医疗费用增加,白蛋白在休克治疗中作用,1. 感染、外伤，或者较大风险的外科手术，引起级联的炎症导致不同的炎症介质（如细胞因子）释放并且活化淋巴细胞 2. 炎症介质损害白蛋白在肝脏内的生成 3. 低白蛋白血症与死亡率存在直接关系,危重患者与低蛋白血症,1、2002年，Martin等发现，人体白蛋白作为复苏液体在低蛋白血症，急性肺损伤等病人中的应用能改善病人的体液平衡，组织氧合作用和血流动力学状态 2、Finfer等在约7000例病人中进行了一项随机、双盲的前瞻性研究，发现应用白蛋白后对感染病人的康复有帮助,人体白蛋白改善
14、病人的体液平衡和血流动力学状态,白蛋白在休克治疗中作用,白蛋白在休克治疗中作用,白蛋白可使 CI, DO2 and VO2增加,不同浓度在白蛋白临床应用中的意义,25%-高渗性人血白蛋白溶液,25%=5倍于血浆白蛋白正常生理浓度,25%人血白蛋白的渗透性约等于同等体积血浆的5倍,25%-高渗性人血白蛋白溶液,输入25%白蛋白溶液量50ml/100ml 回收组织间液入血管量血浆滤出到组织间液量 血管内扩容量约等于225ml/450ml* 每克白蛋白约回收18ml液体,5%-等渗性人血白蛋白溶液,5%=血浆白蛋白正常生理浓度,5%人血白蛋白的渗透性约等于相等体积的正常人血浆,5%-等渗性人血白蛋白
15、溶液,输入5%白蛋白溶液量250ml/500ml 血管内外液体交换等同生理平衡 血管内扩容量约等于250ml/500ml,5% vs 25%对血管内外液体交换的影响,+5%,=,+25%,=,血浆容量扩大 组织间液量无影响,血浆容量扩大 组织间液量削减,5% vs 25%-不同的临床适用范围,5% 可以明显地扩张血容量,基本不影响组织间液量适用于血管内容量低和血管外容量基本正常的病理状态25% 可以明显地扩张血容量,并同时削减组织间液量适用于血管内容量低和血管外容量高的病理状态,白蛋白在ICU的临床应用,轰动 质疑2？（小样本研究？非低容量血症？非白蛋白相关性死亡率？未接受白蛋白治疗患者列入白
16、蛋白组？）,人血白蛋白在重症监护室的应用,1998年，Cochrane1荟萃分析(n=1519)提出对危重病例使用白蛋白的死亡风险比生理盐水组高6,1.1998,Cochrane meta-analysis 2.Peter H et al;Lancet 2002;359:70-72 3.N Engl J Med 2004;350:2247-56 4. Crit Care Med. 2004 Oct;32(10):2029-38.,Cochrane研究有很大的漏洞，Cochrane作者过分解读了数据而且受到了少数对照很差的研究的过度影响,1998年7月25日Cochrane创伤组在英国医学杂志上
17、所发表的一份荟萃分析，该研究组发现，与生理盐水相比，使用白蛋白时的死亡风险要高出6（相对风险：1.68；95置信区间：1.26，2.23）；,FDA于2005年5月16日所发布的通告,1,对于需要液体复苏的ICU患者而言，接受白蛋白的患者的死亡率和接受盐水（死亡相对风险为0.99,95CI：(0.91，1.09）的患者的死亡率是相同的 2,对预先指定的ARDS，septic shock，和创伤患者亚组的次级分析总体上与该结果是一致的,SAFE主要研究者在2005年3月17日的BPAC会议上所给出的结果显示,胶 体 的 选 择,在价格上，白蛋白比羟乙基淀粉贵 但药物经济学比较白蛋白仍占有优势，例
18、如在心血管外科中，白蛋白在治疗药物副作用方面费用减少，明显优于使用羟乙基淀粉白蛋白在治疗老年患者，儿童和妊娠妇女，比羟乙基淀粉更安全,胶体的选择：白蛋白与淀粉,0,10,20,30,40,50,60,急性肾衰,少尿,0,50,100,150,200,250,肌酐,羟乙基淀粉,Gel,(%),(Micromol/L),P=0.028 P=0.025,P=0.04,胶体的选择,羟乙基淀粉易引起严重感染和感染性休克病人的急性肾衰,胶体的选择,创伤和感染性休克患者分别使用HES 或20% 白蛋白 当考虑治疗成本时，需要考虑到剂量使用的不同 5天的治疗, HES 4,890 mL, 白蛋白1,950 mL 每一组均使用了15-20 升晶体,总液体量的使用,HES有效扩容能力低于白蛋白,结 论,1。液体复苏是抢救休克病人的一种重要手段；2。人体白蛋白是液体复苏的一种重要工具；3。对那些营养不良、组织水肿明显的病人白蛋白是有益的；,谢谢,Baxter,与您共创美好未来,
