1、總額預算制度下 之醫院經營管理,台灣大學醫療機構管理研究所 蘇喜教授,2,2018/11/2,大綱,背景 醫院經營管理需求 因應對策 未來挑戰 參考文獻,3,2018/11/2,台灣健康照護體系特色,封閉式醫院服務體系 主要由私部門(70%)提供服務 門診病患無守門員(gatekeeper)制度 民眾就醫自由選擇權 大部分醫院之門診部門服務量高,資料來源：中央健保局,4,2018/11/2,台灣社會保險歷程,1950 勞工保險 1958 公務人員保險 1985 農民保險 1990 低收入戶健康保險 1995 全民健康保險 高納保率 1955年前59% 目前健保納保率99%,資料來源：中央健保局
2、,5,2018/11/2,公私部門醫療提供,資料來源：行政院衛生署 2008,醫療院所特約率92%,6,2018/11/2,全民健保下之健康照護體系,被保險人,醫療提供者,中央健保局,醫療服務,部分負擔,保險費,健保卡,支付,申報,7,2018/11/2,全民健保給付範圍,住院照護 門診照護 醫事檢驗 牙醫服務 中醫服務 處方藥與部分成藥 精障者日間照護 居家照護 復健 生育 兒童預防保健,資料來源：中央健保局,8,2018/11/2,全民健保財務趨勢,資料來源：中央健保局,9,2018/11/2,支付制度發展,1995 Fee for service 1997 Case Payment 19
3、98 Global Budget Payment Scheme 2008 Diagnosis Related Group-Based Payment,10,2018/11/2,大綱,背景 醫院經營管理需求 因應對策 未來挑戰 參考文獻,11,2018/11/2,總額預算支付制度,付費者與醫事服務提供者，就特定範圍的醫療服務，預先以協商方式，訂出未來一段期間(通常為一年)內健康保險醫療服務總支出(預算總額)分為支出目標制與支出上限制,12,2018/11/2,總額預算支付制度,支出上限制(Expenditure cap) 醫療服務是以相對點數反映各項服務成本每點支付金額採回溯性計價方式 預算總額
4、除以實際服務量(點數)而得 總服務量點數大於原協議的預算總額時，每點支付金額(即點值)將降低,13,2018/11/2,總額預算支付制度,支出目標制(Expenditure target) 預先定訂價格及利用量上漲率實際醫療服務利用率低於預先設定的目標值時，年度預算將有結餘實際醫療服務利用量超過目標值時，超出部分的費用將打折支付,14,2018/11/2,總額預算支付制度,2002年7月起全部醫療機構皆實施 牙醫(1998) 中醫(2000) 西醫基層(2001) 醫院(2002) 註:居家照護及精神疾病社區復健，不包括於總額範圍內 目前總額預算下採論量計酬，兼採論病例計酬(182項)及論日計
5、酬(精神科慢性病房住院照護費與日間住院治療費),15,2018/11/2,總額預算支付制度之影響,預算受限且財務風險由醫療機構承擔 健保局絕對不會倒，醫療機構就不一定 改變了服務提供的方式 醫療提供者在一定的品質下當省則省 醫療服務提供者之間的競爭關係 原本各憑本事，變為爾虞我詐相互競爭 若是一起衝量，則一起接受點值越低的苦果,16,2018/11/2,總額預算支付制度之影響,面對競爭激烈且高財務風險的環境下，醫療院所感覺到應改變醫療服務提供的流程,管理需求日漸增大,17,2018/11/2,大綱,背景 醫院經營管理需求 因應對策 未來挑戰 參考文獻,18,2018/11/2,因應對策大綱,因
6、應外部環境 滿足外部顧客期望 強化內部管理 強化組織與內部顧客聯結,19,2018/11/2,因應外部環境,暸解並分析組織所在環境 與政府或議會協商，提供政策建議 找尋自身利基(niche)/特別化(specialization) 多角化經營(diversification) 產業整合(clinic integration),20,2018/11/2,因應外部環境,暸解並分析組織所在環境 注意政策與市場趨勢，隨時掌握組織自身之SWOT 健保給付方式變革時要先掌握、瞭解政策內涵，與外部聯盟互通消息共同因應，預先思考內部行政及醫療作業如何配合 少子化、高齡化社會來臨，組織是否提早做好調整，或者被動
7、因應?持續增加/拓展/強化自身的服務 增加健保給付涵蓋範圍之外，且符合市場導向、顧客關心的服務，以在今日之競爭市場中求生存,21,2018/11/2,因應外部環境,與政府或議會協商，提供政策建議例如93年之多元微調方案 公共衛生經費排除於健保之外 法定傳染病、預防保健及教學成本 兒童、成人健檢及孕婦產檢及婦女抹片檢查 提高投保金額上限 調整軍公教投保金額佔全薪之比率 提高健康福利捐 擴大代位求償範圍(公害、食物中毒或重大交通事故) 空污費提撥部份作為健保安全準備,22,2018/11/2,因應外部環境,找尋自身利基(niche)/特別化(specialization) 利基(niche) ：組
8、織於產業中之關鍵生存能力 特別化(specialization) ：運用競爭優勢開發潛在市場，發展或強化自身利基服務項目地區醫院在區域及醫學中心之競爭下生存飽受威脅，可發展其他之市場需求，如慢性病或老人安養或坐月子中心等醫學中心負有治療重症病人之責任，可增購先進之醫療儀器，增聘或訓練先進醫療人才，提供高科技之醫療服務,23,2018/11/2,因應外部環境,多角化經營(diversification)：增加新的服務或是進入新的市場 相關產業多角化 拓展/增加不同的服務但是與健康照護服務相關 非相關產業多角化 增加與健康照護不相關的服務,24,2018/11/2,因應外部環境,相關產業多角化 在
9、原有的核心服務下拓展/增加與健康照護服務相關的新服務 醫學美容中心 健檢中心/ VIP特別門診 減重與營養服務中心 睡眠檢查中心 坐月子中心 觀光醫療/國際醫療 遠距醫療 營養食譜、健康食品(代餐包),25,2018/11/2,觀光醫療/國際醫療,歐美各國醫療費用高漲，國際醫療蔚為潮流 至國外接受醫療之治療費、旅費、住宿費都還比在國內治療的費用便宜亞洲各國看好國際醫療與觀光旅遊結合之市場，已於多年前極力推展醫療旅遊 印度、泰國、新加坡、馬來西亞、南韓,26,2018/11/2,觀光醫療/國際醫療,台灣醫療產業產值龐大，價格具國際競爭力，醫療服務品質亦居亞洲領先地位預估2010年全球觀光醫療產業
10、產值將達400億美元 ，台灣不能缺席 健康檢查、整型美容、牙科、雷射近視矯正及中醫,27,2018/11/2,因應外部環境,非相關產業多角化 在醫療機構原有的核心事業/服務以外增加與健康照護不相關的服務 購物中心(書店、健康器材) 飯店與公寓 餐飲服務(美食街) 洗衣服務 停車場 健身中心,28,2018/11/2,因應外部環境,醫療整合(clinic integration) ：將提供給顧客的服務價值最大化 水平整合 整合同階段的照護服務 垂直整合 整合不同階段的照護服務,29,2018/11/2,因應外部環境,水平整合：同層級服務的整合 醫院體系 拓展核心服務(成立分院、組成聯盟) 進入新
11、市場(分享願景、在地深耕) 達成規模經濟(支援與管理服務統一) 增加資產運用(共同採購、增加設備利用率) 降低整體營運風險(人力資源共用),30,2018/11/2,因應外部環境,水平整合：同層級服務的整合 範例 台大、榮總、長庚、國泰、馬偕、慈濟、台北市立醫院 病歷資訊共通，聯合採購,31,2018/11/2,因應外部環境,垂直整合： 目標 不同層級照護服務的整合 範例 向前整合：急性照護醫療機構與衛星家庭診所等初級照護服務整合 向後整合：慢性病、安養中心、長期照護與復健服務,32,2018/11/2,因應對策,因應外部環境 滿足外部顧客期望 強化內部管理 強化組織與內部顧客聯結,33,20
12、18/11/2,滿足外部顧客期望,設計容易使用之掛號系統 人工、網路、語音、自動掛號機明確的動線規劃與指示標誌 平面圖、指示牌、地面指引、義工導引簡化服務流程 掛號、批價、領藥流程簡化或同步進行 單一窗口、專人導引,34,2018/11/2,滿足外部顧客期望,提供夜間與週末門診服務 服務上班族提供諮詢與健康教育服務提高資訊可近性 主動關心病人健康，方便病人取得其健康資訊提供以病患為中心之高品質治療,35,2018/11/2,滿足外部顧客期望,迅速且有禮貌地回應顧客問題/要求提供整合性照護、全人照護 設法讓客戶健康，而不只是看病成為能夠持續學習的組織 重視病人的每一項意見(顧客抱怨是進步的助力不
13、是阻力) 從病人的角度規劃流程與布置(等候區的座椅),36,2018/11/2,因應對策,因應外部環境 滿足外部顧客期望 強化內部管理 強化組織與內部顧客聯結,37,2018/11/2,強化內部管理,強化策略管理工具 醫療服務流程再造 建立高效能之資訊系統 強化人力資源專業能力的深度與廣度 增進品質管理 增進財務管理,38,2018/11/2,強化內部管理,強化策略管理工具 促使組織確認自身的願景與策略並付諸行動運用平衡計分卡(Robert Kaplan & David Norton, 1992)以平衡為訴求 短期與長期目標 財務與非財務之量度 落後與領先之衡量指標 企業內部與外部績效構面,3
14、9,2018/11/2,強化內部管理,強化策略管理工具 平衡計分卡基本型態透過四個構面衡量組織績效 財務構面(我們在股東眼中表現如何？) 顧客構面(顧客是如何看待我們的 ？) 內部營運構面(我們必須在什麼領域中有傑出的專長 ？) 學習成長構面(我們能夠不斷改善及創造價值嗎 ？)每一構面皆包括了策略目標、行動計劃、衡量指標依此四項構面分別設計適當的績效評量指標，以提供組織營運所需的資訊，促進策略與願景的達成,40,2018/11/2,強化內部管理,運用平衡計分卡,財務構面,顧客構面,內部營運構面,學習成長構面,組織願景 與策略,41,2018/11/2,強化內部管理,醫療服務流程再造 關鍵流程電
15、腦化、資訊化 再造/加速關鍵流程( 建立SOP、進行知識管理) 增進疾病分類編碼技術 運用管理科學工具，如系統模擬技術例如過去資材先送到倉庫後再來請領，改為請廠商直接送到提出申請的部門，節省空間、時間,42,2018/11/2,強化內部管理,建立高效能之資訊系統 HIS-醫院資訊系統 LIS-檢驗資訊系統 RIS-放射資訊系統 PACS-影像擷取及傳輸系統 整合HIS、LIS、RIS與PACS系統 E-hospital 發展無紙無片化醫院 最終發展為電子病歷、電子健康資訊系統,43,2018/11/2,強化內部管理,強化人力資源專業能力 拓展人員專業以適應多變的工作類型 進行教育訓練，使員工一
16、人多功 使組織能夠運用自身人力資源產生優勢,44,2018/11/2,強化內部管理,增進品質管理 運用全面品質管理(TQM)將重視品質的態度深植於所有作業流程 藉由品質循環(Quality circle)討論工作相關議題並且提出建議與改善意見 運用臨床路徑(Clinical paths)降低病患照護操作的變異 參予國際品質評鑑活動(ISO、JCI),45,2018/11/2,強化內部管理,增進財務管理 採用成本會計，建立責任中心制度 建立分（單位）責任體制，賦予醫療專科（單位）責任，給予較大之發展空間 每月提供損益表探討增減之原因，作為投入更多資源或其他決策之參考,46,2018/11/2,強
17、化內部管理,增進財務管理 建立績效制度 推動部門績效獎勵制度，選定部門最具代表性及部門可控制之項目加以評核 當部門之效率提升、工作負荷增加或用料節省時，將部分收益回饋給員工 可使員工與醫院之目標一致，滿足員工之工作成就,47,2018/11/2,因應對策,因應外部環境 滿足外部顧客期望 強化內部管理 強化組織與內部顧客聯結,48,2018/11/2,強化組織與內部顧客聯結,建立醫院整體共識(使命、願景、目標) 鼓勵員工參與決策及管理工作 提供誘因 提供實務與研究上的基礎支援,49,2018/11/2,強化組織與內部顧客聯結,建立醫院整體共識 建立組織使命、願景、目標等核心價值 行銷醫院核心價值
18、給內部顧客與社會大眾 建立未來承諾給員工，使之為生涯發展而努力 鼓勵員工參與決策及管理工作 第一線員工有時比管理者更瞭解問題所在 鼓勵員工提供意見、建立提案制度 討論提案可行性後執行，獎勵提案員工,50,2018/11/2,強化組織與內部顧客聯結,提供誘因 員工薪資制度應適度反映出員工所付出之辛勞及其表現 運用薪資基礎以外的財務誘因，促進績效表現與滿意度 加強員工福利及實施員工意外保險 尊重臨床專業 鼓勵醫療從業人員在職進修 視員工為伙伴，定期與之分享利益,51,2018/11/2,強化組織與內部顧客聯結,提供實務與研究上的基礎支援 提供內部財務報告給員工，瞭解組織營運狀況 提供線上臨床資源給
19、有權限的醫師、醫療人員 運用內部資訊交流系統(HIS、LIS、RIS、PACS)，使員工能充分應用資訊,52,2018/11/2,大綱,背景 醫院經營管理需求 因應對策 未來挑戰 參考文獻,53,2018/11/2,DRG的實施,Diagnosis Related Group(診斷關聯群)是基於 ICD-9編碼、診斷、手術、處置、年齡、性別以及合併症或併發症及出院狀況等條件 透過臨床資料，將臨床處置類似且資源耗用相近之病例歸類分組 DRG內個案之資源耗用相近，同一DRG給予相同支付權重，醫院將可以收到各種DRG的包裹支付點數,54,2018/11/2,Diagnosis Related Gro
20、up (DRG),實施理念 論量計酬下，會引誘醫院消耗醫療資源以獲得較多的利益，且各案件間無法直接比較醫療資源耗用差異 將病人以特定條件分類後，同一群組之疾病嚴重度相似，可以進行醫療資源耗用之比較 DRG支付鼓勵醫院用更加具有成本效益的方式管理醫療照護的提供,55,2018/11/2,DRG會有什麼衝擊?,取代論量計酬 不再是做越多拿越多，而是做到規定要做的，越有效率、成本越低的人拿越多例如住院感染等，不合理的感染，抗生素費用由醫院自行吸收,56,2018/11/2,健保支付方式改變,健保局自97年1月1日實施DRGs支付制度，第一階段實施182種DRGs 考量新制度對醫院的醫療模式及行政管理
21、等整體運作影響較大，所以分階段4年導入 97年論量 75%，DRG 25% 98年論量 50%，DRG 50% 99年論量 25%，DRG 75% 100年DRG 100% ，實施969種DRGs,57,2018/11/2,如何因應DRG制度的全面實施,編碼工作相當重要，為決定病患疾病DRG的關鍵 主訴編碼錯誤或是疏忽了次要診斷都將嚴重影響費用的給付 增加編碼品質 增加覆核與編碼監督機制 減少不必要的治療或住院日 減低作業成本 有效的運用資源(例如：佔床率) 加強臨床路徑等管理,感謝聆聽 敬請指教,59,2018/11/2,參考文獻,中央健康保險局,2008. http:/www.nhi.go
22、v.tw 行政院衛生署衛生統計資訊網,2008. http:/www.doh.gov.tw/statistic/ 台安醫院特別服務單位,2008 http:/www.tahsda.org.tw/sub/dep.php,60,2018/11/2,參考文獻,林欽法，總額支付制度之因應，台灣醫學九卷六期，2005 Rakich, J. S., Longest, B. B. Jr., Darr, K., 1992. Managing Health Services Organizations. 3rd. Health Professions Press. Baltimore Shortell, S.M., Gillies, R.R., Anderson, D. A., Erickson, K. M., Mitchell, J. B., 1996. Remarking Health Care in America. Jossey-Bass. San Francisco,
