1、哮喘急性发作,湖南省儿童医院 急救中心 张新萍,哮喘管理和预防的全球策略,2010年修订版哮喘管理和预防的全球策略明确指出，哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制，而且大多数患者可通过药物治疗实现这一目标。哮喘临床控制定义为：, 无(或2次/周)日间症状 无日常活动和运动受限 无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒 无需(或2次/周)接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重 以哮喘临床控制为核心的哮喘治疗模式,中 国成人发病率为0.71.5儿童发病率为0.12.0,亚太地区和中国哮喘调查报告（中国）27% 至少每周一次影响睡眠22% 成人误工，49%儿童误学33% 近1年内去急诊 ，15
2、%住院68% 在近1个月内活动时有哮喘症状45% 感到哮喘限制了活动42% 以上未作过肺功能 亚太地区吸入皮质激素者占9%，中国只占6%,Am J Respir Crit Care Med 2010,165:A489,流行病学,各国哮喘的发病率和死亡率,Masoli M, et al. Allergy 2004,严重哮喘,36%,中度哮喘,31%,轻度哮喘,33%,Robertson, Pediatr Pulmonol, 2010,哮喘死亡与疾病严重度的关系,哮喘治疗的热点,治疗哮喘的目标完全控制哮喘治疗的新概念联合治疗,哮喘的定义,气道的慢性炎症性疾患 多种细胞和细胞组份参与 慢性炎症导致气
3、道高反应性的增加 广泛、多变的可逆性气流受限 反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和或清晨发作、加剧，可自行/经治疗缓解,哮喘病理生理学,支气管高反应性 平滑肌增生/体积增大 炎症介质释放增多,炎症细胞数增加 黏膜水肿 支气管高反应 气道分泌物增加 上皮损伤,细胞增生 （平滑肌细胞、黏液腺） 基质蛋白沉积增加 基底膜增厚 血管新生,平滑肌 功能障碍,气道 炎症,气道重塑,哮喘病理生理学,Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2010,气道炎症,平滑肌 功能障碍,气道 重塑,沙美特罗 LABA,氟替卡松 ICS,支气管狭窄 气道高反应性 增生 炎症介质
4、释放,炎症细胞浸润/活化 粘膜水肿 细胞的增殖 上皮损伤 基底膜增厚,哮喘加重,正常,哮喘加重时,上皮细胞,黏膜下层,平滑肌,气道腔,哮喘发病机制,危险因素 (哮喘的发生),气道高反应性,危险因素 (哮喘的发作),症状,气道阻塞,宿主因素 使个体易于或免于发生哮喘的因素,环境因素 使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续,导致哮喘发生的危险因素,宿主因素 遗传易感性 特应性 气道高反应性 性别 种族/裔属,环境因素室内变应原 室外变应原 职业致敏物 吸烟 空气污染,呼吸系感染 寄生虫感染 社会经济因素 家庭结构 食物和药物 肥胖,哮喘发作的诱因,季节 环境 接触过敏原 饮食 职业
5、精神因素 心理因素,运动 药物 发病史 家族史 呼吸道感染 局部慢性病灶,症状,肺功能受损,气道高反应性气道阻塞,气道炎症 （粘液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,哮喘病人,正常人,气管镜下的哮喘本质：气道炎症,气道炎症,气道高反应,气道重塑,哮喘症状,指近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,哮喘的分期,急性发作期,临床缓解期,慢性持续期,分期,指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重,指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上,哮喘急性发作定义,气促、咳嗽、喘息或胸闷等
6、症状突然发生或呈进行性加重 常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征,2010 GINA,判断标准,病史 既往有支气管哮喘病史 近来持续喘息，呼吸困难 发绀、大汗，呼吸浅快，两肺广泛呼气相哮鸣音，严重时可听不到哮鸣音,600 500 500 400 300 200 100 0,0 4 8 12 16 20 24,PEF（ L/min）,时间（h）,正常人,患者,哮喘急性发作,哮喘急性发作重要的 客观量化指标,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志，2008（3）,治疗哮喘的常用药物,糖皮质激素 白三烯调节剂 长效2受体激动剂（LABA） 缓释茶碱 抗IgE抗体,有
7、效治疗哮喘,控制药物： 通过抗炎控制哮喘,缓解药物： 解除支气管痉挛，缓解症状,速效吸入2受体激动剂 吸入性抗胆碱能药物 短效茶碱 短效口服2受体激动剂 静脉激素,+,轻度哮喘发作的处理,患者通常可在家中或社区治疗 吸入足量的速效2受体激动剂（第一小时每20分钟24喷；随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每34 h时 24喷) SABA治疗后PEF峰值呼气流速80 ，且维持34小时，通常不需其他药物,GINA2008,中重度哮喘发作的处理,需要到医院门急诊或住院治疗重复吸入速效2-受体激动剂，在第1小时每20 min吸入24喷。中度急性发作每12 h时610喷。 如果治疗反应不完全，尤其是在
8、控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素（泼尼松龙0.51 mg/kg或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊。,危重度哮喘发作的处理,必须急诊抢救并住院治疗,必须去医院的人群,重度发作 支气管扩张剂治疗3小时后效果不佳 口服糖皮质激素后2-6小时症状不改善 病情持续恶化,2010 GINA,端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字 呼吸频率30次/分，心率120次/分，明显的“三凹征”哮鸣音响亮或减弱、消失 常规应用2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，PEF45 mmHg, SaO290%,重症哮喘发作的临床表现,曾有严重发作史（需气管插管和机械通气） 过去一年曾因
9、哮喘急诊就诊或住院治疗 正在使用或刚刚停用口服糖皮质激素 没有使用吸入性糖皮质激素 过度依耐吸入型速效2激动剂，如每月需要沙丁胺醇超过1瓶（或同等剂量） 有精神疾病或心理疾病史，包括使用了镇静剂 依从性差或乱用药,哮喘严重发作和死亡的高危人群,2010 GINA,哮喘急性发作时处理的基本原则,严密观察病情变化和治疗后的反应 积极使用支气管舒张剂 有指征时：及时应用全身激素 吸氧（需要时） 做好人工通气的准备,支气管舒张剂的种类,2受体激动剂 抗胆碱能药物 茶碱类药物,缓解药物：短效2受体激动剂(SABA),SABA是最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂 吸入型2受体激动剂广泛用于哮喘急性症
10、状的缓解治疗 常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林 可吸入给药或口服、静脉或透皮给药： 吸入给药：缓解哮喘急性症状的首选药物，适用于所有哮喘。也可作为运动性哮喘的预防药物 口服给药：一般用于轻、中度持续发作，尤其是无法吸入的年幼儿童 静脉给药：持续雾化吸入无效或无法雾化吸入的严重哮喘发作者,2- 激动剂,2- 激动剂应作为常规使用(A级)1 长效2- 激动剂（formoterol）兼有短效作用，副作用少，疗效长2 雾化吸入效果强于静脉使用3 持续雾化与间歇雾化效果相当4 与胆碱受体拮抗剂联用效果更好（B级）5,1.GINA2008 2. Boonsawat W，et al. Respir Med
11、 2003 3. 3.Travers A et al. Cochrane Database Syst Rev 2001 4. Rodrigo GJ. Chest 2002;122(1):160-5. 5.Rodrigo GJ, Am J Respir Crit Care Med 2000,b2-激动剂,b2-受体,Gs,Gs,Gs, cyclic AMP,AMP,腺苷酸 环化酶,2受体激动剂 作用机制,2受体激动剂的分类,严重高血压、心律失常、心绞痛的患者慎用就诊前过量使用2受体激动剂，心率120次/分者 不宜再使用大剂量使用2受体激动剂可能引起严重的低血钾，应及时补充钾盐,应用2受体激动剂的
12、注意事项,吸入给药的方法,定量气雾剂 定量气雾剂+储雾罐 干粉剂 雾化溶液吸入剂,溶液雾化吸入,沙丁胺醇 2.5mg/0.5ml，每日3-4次 特布他林 5mg/2ml，每日3-4次,持续雾化吸入的优点,起效快 吸入和沉积肺部的药量多 可同时吸入多种药物 不含刺激物 无需患者吸入技术配合,雾化吸入,定量气雾剂,定量气雾剂 + 储雾罐,各种吸入治疗的的肺内沉积量比较,反复n次的吸入万托林也非常重要！尽管“重症哮喘”患者每次（有效）吸入的万托林分量不多！ 这时万托林的用量不要小气，短时间内喷几十次，上百次都不为过！（当然，这是哮喘诊断非常明确的前提下！） 急性发作的医院内处理应采用以压缩空气或高流
13、量氧为动力的雾化吸入装置 中度以上发作应联合吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物,注意点,支气管舒张剂的种类,2受体激动剂 抗胆碱能药物 茶碱类药物,抗胆碱能药物：溴化异丙托品 气雾剂20ug/吸 溶液剂0.5mg/2ml作用机制： 哮喘患者往往有胆碱能神经功能亢进现象 应用胆碱能受体阻断剂可阻断病态的迷走神经反射弧 降低迷走神经兴奋性，阻断因吸入刺激物引起的反射性支气管收缩而起到舒张支气管的作用。,抗胆碱能药物及其作用机制,最大程度缓解支气管痉挛通过多途径，控制哮喘的发病环节 减少不良反应避免过量使用单一成份药物的副作用发生,联合使用支气管舒张剂的重要性,提高疗效 减少不良反应,2010年版GIN
14、A指出,哮喘急性发作时，联合雾化吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物的支气管舒张作用优于单药治疗 选择哮喘急性发作治疗药物时，应优先考虑联合雾化吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物,GINA 2010,可必特：两种成分，合二为一,异丙托溴铵,硫酸沙丁胺醇,可必特： 双效合一，全面舒张支气管,可必特：双通道扩张支气管,安全原则,最低用量原则,疗效最大化原则,异丙托溴铵,硫酸沙丁胺醇,可必特的剂量配比,0.5mg,3.0mg,35 30 25 20 15 1050,0 1 2 3 4 5 6 7 8,起效更为迅速,支气管舒张作用更强,作用时间更持久,FEV1改善率%,可必特 沙丁胺醇 异丙托溴铵,对FEV1的
15、改善，显著优于单用2受体激动剂,联合用药：三大优势,Chest.1994.105(5):1411-1419,时间(小时),Lin RY ，et al. Annals of Emergency Medicine， 1998; 31:2:209-213,随机双盲对照试验 沙丁胺醇2.5mg异丙托溴铵0.5mg 沙丁胺醇2.5mg 55例成人哮喘患者(PEFR200mL/min) 每20min雾化吸入1次，共用3次 观察肺功能、住院率、全身激素使用率,联合吸入异丙托溴铵与沙丁胺醇 治疗成人急性哮喘发作优于单用沙丁胺醇,Lin RY， et al. Annals of Emergency Medici
16、ne， 1998; 31:2:209-213,联合吸入异丙托溴铵与沙丁胺醇 治疗成人急性哮喘发作优于单用沙丁胺醇,Lin RY， et al. Annals of Emergency Medicine， 1998; 31:2:209-213,联合吸入异丙托溴铵与沙丁胺醇 治疗成人急性哮喘发作优于单用沙丁胺醇,Lanes SF, et al. Chest ,1998,资料来源：美国、加拿大和新西兰 1064例哮喘急性发作患者 治疗分组： 单用沙丁胺醇2.5mg 联合沙丁胺醇 2.5mg 和异丙托溴铵 0.5mg,联合使用支气管舒张剂肺功能改善的效果更优 -三项大样本临床研究荟萃分析,Lanes
17、SF, et al. Chest 1998,联合使用支气管舒张剂肺功能改善 的效果更优,不良反应发生率%,安全性好 不增加副作用,COMBIVENT Inhalation Solution Study Group.Chest.1997.112:1114-21,%,%,%,支气管舒张剂的种类,2受体激动剂 抗胆碱能药物 茶碱类药物,茶碱类药物,因为效果好而更安全的2- 激动剂的使用，茶碱已不作为一线药物，茶碱仅作为治疗效果不佳时的一种选择已经使用速效2-受体激动剂，不推荐使用茶碱 无法吸入速效2-受体激动剂的，可以使用茶碱 对规则服用茶碱缓释制剂的患者，静脉使用茶碱应尽可能监测茶碱血药浓度。,茶
18、碱类,氨茶碱有舒张气道平滑肌等作用 “治疗窗”较窄，毒性反应相对较大，一般不作为首选用药； 茶碱的清除率影响因素多 个体差异很大，可达10倍 ； 发热、肝病、心力衰竭 合并用药（大环内酯类抗生素、甲氰咪胍及喹诺酮、酮替芬等）,茶碱类药物的种类,形成复盐 氨茶碱(Aminophylline)，茶碱与乙二胺的复盐,含茶碱77%-83%,不同基团取代N-7位的衍生物,二羟丙茶碱(Diprophylline,喘定,甘油茶碱) 二羟丙基 胃刺激性小 心脏兴奋作用弱 支气管舒张作用较氨茶碱弱 口服生物利用度低,多索茶碱(Doxofylline) 1,3二氧环戊基-2-甲基 支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的
19、10-15倍 镇咳作用较强 对胃肠道、中枢、心血管影响小 1988年意大利上市(Ansimar) 我国1998年上市(安赛玛、枢维新),负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射 维持剂量：以每小时0.5-0.8mg/kg的速率静滴有效、安全的血药浓度范围：615mg/L,氨茶碱,支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志，2008（3）,降低清除率甲亢 心、肾功能不全 低氧血症、高碳酸血症 女性、肥胖 老年人或新生儿 高碳水化合物、低蛋白质饮食 急性发热，病毒感染 酶抑制剂 大环内酯类抗生素 西米替丁（甲氰咪胍） 喹诺酮类抗菌药 氯霉素 口服避孕药,影响茶碱清除率的因素,增加清除率 肝硬化 吸烟
20、年龄116岁 低碳水化合物、高蛋白质饮食 诱导酶的药物： 苯巴比妥 卡马西平 苯妥因钠 利福平 异烟肼 七烯抗霉菌药,茶碱浓度umol/h mg/L,疗 效,毒 性,血清茶碱浓度与疗效、毒性的关系,17 5 无效 2855 510 部分病例有效55110 1020 多数病例有效 胃肠道不适、焦虑 110140 2025 疗效显著，但部分中毒 恶心、呕吐、心率加快 140220 2540 多数病例中毒 期外收缩、心率120次/分呼吸急促、惊厥 220330 4060 绝对中毒浓度中枢神经症状、 心律不齐、惊厥330 60 昏迷乃至死亡,多索茶碱,适合于高龄、合并心血管疾患、心率增快的患者 使用方
21、法静注 200mg+25%GS 40ml， Bid 静滴 300mg+5%GS 100ml， Qd 口服 0.20.4,Bid,支气管扩张剂,短(速)效2受体激动剂是哮喘急性发作期首选的支气管舒张剂 急性发作期的医院内治疗最佳给药途径是溶液雾化吸入（高流量氧驱动或射流雾化） 中度以上发作应联合吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物 联合雾化吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物的支气管舒张作用优于单药治疗,口服糖皮质激素,0.5-1g强的松 对严重哮喘发作应及早静脉给药 不推荐在哮喘治疗中使用激素冲击疗法,全身糖皮质激素,中、重患者均需要（A级） 在以下情况尤其需要（A级）：起始2- 激动剂效果不佳已在口服糖
22、皮质激素时仍发作以前发作时需要口服糖皮质激素,Manser R. Cochrane Database Syst Rev 2000,糖皮质激素,静滴：甲基强的松龙琥珀酸氢化可的松根据病情可间隔4-8小时重复使用 口服：泼尼松 雾化吸入： 布地奈德悬液2mg/次，每6-8小时1次。,联合吸入糖皮质激素与2- 激动剂雾化治疗效果好于单用2- 激动剂（B级）1 住院患者每天单次60-80mg甲强龙或300-400mg氢化可的松分次给予就足够 口服糖皮质激素每日40mg甲强龙或200mg氢化可的松适合于大多数患者（B级）2,1.Rodrigo G. Am J Respir Crit Care Med 1
23、998 2.Rowe BH, et al. Cochrane Database Syst Rev 2000,给氧,FiO2以40为宜（4-6L/min） 面罩给氧 PaO2保持在9.3-12.0kPa最为理想（血氧饱和度在92%-95%以上 ）,鼻导管和鼻塞,最常用、最简单方法，导管置鼻前庭。 流量， 新生儿0.30.5L/ min， 婴幼儿0.51L/min， 较长儿童12L/min。 吸入氧浓度计算：FiO2=(21+氧流量L4)%。,此法对鼻腔刺激大，易损伤粘膜，管端易堵塞及睡眠时易脱落，胃胀气等。鼻塞法无特殊优点，故临床应用很少。用于轻度缺氧和中度缺氧。,面罩供氧,使用开放式面罩吸氧时
24、，将开放式面罩轻置于口鼻前略加固定而不密闭。 吸氧浓度的高低通过氧流量的大小和面罩的远近(不密闭程度的不同)来调节，相应增大流量，可以提高氧浓度。 单纯性面罩 部分重吸收性面罩 非重吸收性面罩,单纯性面罩,面罩供氧,部分吸收性面罩 单纯面罩加一个储气囊 大约首先呼出的 1/3 气体进入储气囊 8 15 L/min (FiO2 0.40 0.70?) 在吸气时储气囊的体积减少一半,面罩供氧,非重吸收性面罩 单纯面罩加一个单向阀储气囊 10 15 L/min (FiO2 0.60 0.80)增大流量，可以提高氧浓度，甚至可提到90%以上浓度的氧。 在吸气时储气囊的体积部分减少 短时间使用,面罩供氧
25、,优点：简单方便，可以获得较大吸氧浓度，满足氧疗的需要。 缺点：上面罩不易维持在原来位置，氧消耗量大。 注意： 面罩绝不能密闭，要保持开放； 氧流量或空气混合气流量一定要大，否则导致CO2潴留。 用于中度缺氧和重度缺氧。,镁制剂,可用于重度急性发作（FEV1 25%30%）或对初始治疗反应不良者。 静脉单次给予2g于不少于20分钟用完可作为起始治疗疗效不佳或严重发作时的一种选择（A级）,镁制剂,分1-2次，加入10%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注(20min以上) 酌情使用1-3天 不良反应包括一过性面色潮红、恶心等，通常在药物输注时发生。 如过量可静注10%葡萄糖酸钙拮抗。,哮喘急救机械通气
26、的指征,严重持续呼吸困难 呼吸音减低，几乎听不到哮鸣音和呼吸音 因过度通气和呼吸肌疲劳而胸廓运动受限 意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷 吸入40氧，紫绀无改善 PaCO28.6kPa,辅助检查（1/4）,PEF峰值呼气流速的检测方便，能较准确的反应呼气流速，作为常规。,Shim CS, Am J Med 1980,机械式,电子式,辅助检查（2/4）,连续血氧饱和度检测作为常规，特别是儿童，因为儿童肺功能或FEF的检测通常较困难。,辅助检查（3/4）,血气分析不必作为常规，但在下列情况 中、重度发作时 对最初的治疗无反应或恶化者,Nowak RM, et al. JAMA 1983,辅助检查（4/
27、4）,胸部X线不作为常规，仅在以下情况需要：怀疑合并心脏疾病者 需要住院者 怀疑气胸者,Findley LJ. Chest 1981,初始病情评估 病史、体检、检查结果 ( 听诊、辅助呼吸肌的活动、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、氧饱和度、动脉血气分析和其它检查 ),起始治疗 吸入短效2激动剂，通常采用雾化法，每20 min 吸入一个剂量，共1 h 吸氧使氧饱和度90% (儿童95%) 若症状不能迅速缓解，或患者最近已服用糖皮质激素，或急性发作的症状严重，可全身用糖皮质激素 禁忌使用镇静药,再次病情评估 需要时重复体检、PEF、氧饱和度等,急性发作的医院内处理流程,中度发作 PEF为预计值或
28、个人最佳值的60%80% 体检：中等度症状、辅助呼吸肌活动 每60 min雾化吸入2激动剂和抗胆碱能药物 考虑使用糖皮质激素 持续治疗13 h，病情有所改善,严重发作 PEF预计值或个人最佳值的60% 体检：静息时症状严重，三凹征 病史：高危患者 起始治疗没有改善 雾化吸入2激动剂和抗胆碱能药物 氧疗 全身糖皮质激素治疗 考虑静脉使用茶碱类药物考虑静脉使用2激动剂 考虑静脉使用镁剂,疗效良好 末次治疗后疗效维持60 min 体检：正常 PEF70% 没有呼吸窘迫 氧饱和度90% (儿童95%),12 h内疗效不完全 病史：高危患者 体检：症状轻中度 PEF70% 氧饱和度没有改善,1 h内疗效
29、差 病史：高危患者 体检：症状严重，嗜睡，意识模糊 PEF45 mmHg PaO260 mmHg,急性发作期的治疗,离院 继续吸入2激动剂治疗 多数患者可以考虑口服糖皮质激素 患者的教育：正确服用药物检查活动计划密切进行医学随访,住院治疗 雾化吸入2激动剂，或联合 抗胆碱能药物 全身使用糖皮质激素 氧疗 可考虑静脉使用茶碱类药物 检测PEF、氧饱和度、脉搏、 血茶碱浓度,住重症监护病房 联合雾化吸入2激动剂和抗胆碱能药物 静脉使用糖皮质激素 考虑静脉注射2激动剂 考虑静脉使用茶碱类药物 氧疗 必要时进行插管和机械通气,出院 如果PEF预计值或个人最佳值 的60%, 并用口服或吸入药物维持,住重
30、症监护病房 如果612 h内无改善，则转入ICU,改善,没有改善,急性发作的医院内处理流程,急性哮喘发作的处理,接诊评估 病史、体检、PEF或FEV1,初期治疗 支气管扩张剂，需要时吸氧,反应良好,至少观察1小时,如稳定可离院,反应不足/不佳,加用全身糖皮质类固醇,反应良好,反应不良,可离院,入院治疗,呼吸衰竭,收入监护病房,重度支气管哮喘急救流程图,禁忌,镇静药 化痰药 大量补液 肾上腺素（可用于过敏性及血管性水肿）,2010 GINA,注意事项,抗生素 鉴别诊断 激素的使用 治疗目的,把变态反应性气道炎症误认为细菌感染性炎症而滥用抗生素变态反应性气道炎症 细菌感染性炎症错把哮喘缓解的“功劳
31、”记在抗生素上。,导致滥用抗生素的其他原因,(1) 把诱发、加重支气管哮喘发作的上呼吸道病毒感染，误认为是细菌感染； (2) 把嗜酸细胞增多引起的黄色痰液误认为是 化脓性细菌感染； (3) 把支气管哮喘急性发作时的胸部X线表现异常，统统当作肺部感染； (4) 企图用抗生素来防止哮喘发作。,哮喘患者应用抗生素的适应证,（1）副鼻窦炎引起或加重的哮喘； （2）重症哮喘发作时可用口服小剂量大环内酯类抗生素(如红霉素 0.2，tid，48周)来减少气道的分泌物、降 低其高反应性；,抗真菌药物,哮喘病史长者，且已予全身及局部应用糖皮质激素及广谱抗生素的应用，改善不明显，要考虑到真菌感染的可能，尤其是不能
32、除外ABPA（变异性肺曲菌病） 完善相关检查（影像学及相关实验室检查，如IgE），应用抗真菌药物要覆盖曲菌.,鉴别诊断,哮喘此次发作的诱因，若为突然发作，无明显诱因，要考虑到非外界刺激因素所致，考虑自身其他疾病导致，如肺栓塞所致。 PS:虽然患者既往哮喘病史明确，但其本次发病仍要注意鉴别诊断：气胸，上气道梗阻，肺栓塞，心源性呼吸困难。,心功能不全,对于那些年龄偏大，原有器质性心脏病、应用各种平喘药物疗效仍然欠佳的气喘患者，应考虑到可能存在心功能不全因素，可酌情试用小剂量强心剂，并适当地限制补液量。如果只想到支气管哮喘的诊断，一味增加平喘药物的种类和2受体激动剂和茶碱等药物的剂量，不仅不能获得平
33、喘疗效，反可因药物对心脏不良反应增加而使病情加重。,不能正确认识和应用吸入性糖皮质激素,有的医师和哮喘患者把吸入性糖皮质激素当 作缓解急性哮喘症状的药物来使用，指望能达到 立即减轻哮喘症状的目的，由于不可能达到预期 的目的便又得出“吸入激素疗效不如2激动剂 的错误结论。更多的临床医师是因担心其全身不良反应而 不敢使用吸入性糖皮质激素，其实，充分的研究 资料和大量、长期的临床应用经验早已证实，吸 入性糖皮质激素是相当安全、有效的。,给药次数过少 必可酮气雾剂每日仅约12次，普米克气雾剂每日仅给1次)、 给药剂量过小 成人每日仅给必可酮气雾剂或普米克气雾剂100g) 疗程过短 仅35d，也是造成的
34、原因。 给药方式错误,吸入性糖皮质激素临床疗效不佳,对治疗支气管哮喘的目的不明确,2010年修订版哮喘管理和预防的全球策略明确指出，哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制，而且大多数患者可通过药物治疗实现这一目标。哮喘临床控制定义为：, 无(或2次/周)日间症状 无日常活动和运动受限 无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒 无需(或2次/周)接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重 以哮喘临床控制为核心的哮喘治疗模式,现在有不少临床医师治疗哮喘的目的尚未明确，仍然指望借助于某一种新药来根治哮喘，因而缺乏长期作战的思想准备。表现为过分依赖平喘药物、剂量过大、疗效过短等，易产生消极、悲观情绪。尽管目前尚无能根治哮喘的方法，但只要遵循GINA制定的原则，正确使用现有的平喘药物，上述治疗哮喘的目的是能达到的。,
