1、口腔颌面外科学 -肿瘤篇,口腔颌面部肿瘤-概 论,肿瘤的概念： 人体组织细胞在内外因素长期作用、使细胞的遗传物质-DNA突变,导致细胞的 生长和分裂失控而发生异常增生和功能失调所造成的一种疾病。 口腔颌面部肿瘤范围： 头颈部肿瘤的重要组成部分 危害： 21世纪的头号杀手,第一节 概 论,一、临床流行病学 二、病因与发病条件 三、临床表现和分类分期 四、口腔颌面部肿瘤的诊断 五、口腔颌面部肿瘤的治疗 六、口腔颌面部肿瘤的预防,临床流行病学,发病率与患病率：全身约2-5人/10万 城市中居死亡 原因的第一位农村第二位 地区差异 口腔在全身恶性肿瘤中: 第六位 构成比-占全身比 ：印度30-40%
2、美国2-4% 我国约 8.2% 良 恶 性 比： 全身1:1 口腔; 约7比3 性别和年龄： 男性多发; 国内约2：1 女性明显增加的趋势;肿瘤的增长速度快 40-60岁为高峰期,临床流行病学,口腔颌面肿瘤发病特点年轻化，女性发病上升，发病部位变化 病理复杂化 转移性口腔癌 隐匿性癌,临床流行病学,组织来源： 良性：牙源性或上皮源性多见约55% 。 恶性：上皮源性多见。 鳞癌最多，约80%。 好发部位： 良性:多见牙龈、口腔黏膜、颌骨等 恶性：西方口腔癌舌癌第一、 口底癌次之我国舌癌第一、颊癌、牙龈癌次之,组织来源：5所大学口腔病理科20122例口腔颌面肿瘤组织学来源,组织来源 肿瘤数 （%）
3、牙源性上皮 973 4.84 涎腺上皮 4569 22.71 其它上皮 5588 27.77 间叶性 6979 34.68 神经源性 1941 9.65 转移性 18 0.09 未分类 54 0.27 总计 20122 100,病因与发病条件,外 因 物理因素 化学因素 生物因素 营养因素,内 因 精神因素 内分泌因素 免疫因素 遗传因素 基因突变因素,病因与发病条件,基因突变因素机体内存在着癌基因和抗癌基因；当癌基因被激活或抗癌基因被制时，才发病。癌基因和抗癌基因的修复、调节、位点重组，以及引入外源基因等技术，预计在不久的将来将被应用于恶性肿瘤的防治中。,病因与发病条件 （癌瘤病因综合作用）
4、,烟、酒嗜好：纸烟-肺癌 雪茄-口腔癌酒精致癌机制：酒精本身的细胞毒性 作用破坏上皮完整； 损害肝影响解毒； 免疫功能抑制 紫外线与电离辐射：270-340nm紫外线 X线 慢性刺激与损伤：尖锐牙尖 吸烟灼伤,临床流行病学发病因素与条件 （癌瘤病因综合作用）,生物性因素：病毒 EB HIV HTLV HPV 营养因素与肝功能紊乱：维生素（A、B2） 微量元素硒。 肝功能紊乱者口腔癌高发 机体免疫状态：通过免疫监视 （immunological surverillance) 发生、发展、预后,临床流行病学发病因素与条件 （癌瘤病因综合作用）,遗传因素： 遗传疾病 家庭史 癌基因 种族 特异（中国
5、癌） 精神及内分泌： 紧张 刺激 心理平衡破坏 医源性致癌： 放射线 药物 中医认识： 七情郁结 正气虚衰 脾胃 心脾,口腔颌面部肿瘤的临床表现,良性肿瘤 生物学特性分类 临界瘤 介于良恶性之间恶性肿瘤,良性肿瘤,特性： 病程长，缓慢生长，膨胀性生长一般无自觉症状；质地中，边界清，有胞膜，活动；危害少，无远处转移，预后好,良性肿瘤-牙龈瘤,恶性肿瘤,特性： 迅速生长，向周围侵润， 破坏临近组织引起功能障碍。表面坏死、溃疡出血、恶臭 疼痛。危害大，常发生远处转移，预后差往往出现恶病质，直至死亡。,恶性肿瘤-唇癌,恶性肿瘤-颊癌,恶性肿瘤-腮腺区癌,恶性肿瘤-基底细胞癌,口腔颌面部肿瘤的诊断,一、
6、采集病史 二、临床检查原则：早发现，正确诊断区分：肿瘤与非肿瘤良性与恶性（P 236）方法：问病史，望触听 三、影象学检查 X线，磁共震，超声体层， 放射性核素,口腔颌面部肿瘤的诊断,四、穿刺及细胞学检查 非实性 五、活体组织检查活检方法：切取活检，已穿破黏膜或皮肤的肿瘤，与手术同时或相隔时间近临床上出现多次活检不能确诊原因：取材不当（多点取材）部位深（特别反对切开再严密缝合）,口腔颌面部肿瘤的诊断,六、肿瘤标志物生化和免疫学检测技术概念:肿瘤病人的体液(血、尿)可检测一些由肿瘤细胞分泌和释放的化学物质；通常以抗原、激素、受体、酶、蛋白、及基因等形式出现，称为肿瘤标志物如在恶黑全身转移时，尿中
7、黑色素实验可呈阳性等,口腔颌面部肿瘤的诊断,关于囊性肿瘤的诊断 警惕：波动感=囊肿？ 穿刺物检查 医生术中剖视,口腔颌面部肿瘤的治疗,治疗原则 综合治疗 个体化方案（individualization） 因人因病 量体裁衣 根治外科和功能外科并重,口腔颌面部肿瘤的治疗,主要的治疗方法有：外科手术、放疗、 化疗、中医药治疗； 特殊治疗（冷冻、 激光、硬化剂注射）,口腔颌面部肿瘤的治疗 良性肿瘤（包括临界瘤）：手术切除是其主要方法，有些肿瘤如脉管瘤，可选冷冻、激光治疗,口腔颌面部肿瘤的治疗,恶性肿瘤：综合序列治疗 除早期及未分化癌外，均应以外科手术治疗为主或以外科为主的综合疗法。 化疗手术放疗其它
8、 根据组织来源、细胞分化程度、肿瘤生长部位、临床分期(TNM)及全身情况选择,口腔颌面部肿瘤的治疗,组织来源 来源不同，治疗方法不同 上皮来源 间叶来源 淋巴造血系统 骨肉瘤,口腔颌面部肿瘤的治疗,细胞分化 分化好手术 分化差放、化疗 生长部位 颅底、深部、重要结构功能障碍 面部、皮肤、颌骨肿瘤手术,口腔颌面部肿瘤的治疗,临床分期 早期 晚期综合治疗 TNM分期(UICC) 全身情况,恶性肿瘤,临床分期（国际抗癌协会-UICC的TMN分类、分期）意义：协助临床医师制定治疗计划提示预后协助评价治疗效果便于治疗中心间的经验交流有助于人类癌瘤的持续调查研究特点：有组织病理学证实（PTMN）,口腔颌面
9、部肿瘤的治疗,（二）治疗方法： 1、手术治疗： 明确诊断 明确手术作用，制定合理治疗方案诊断，探查，治愈，姑息，修复重建，预防 全面考虑，选择合理术式 保存性功能性外科(conservative functional surgery) 修复性功能性外科(reconstructive functional surgery),口腔颌面部肿瘤的治疗,原发肿瘤的处理 颈淋巴结转移灶的处理 根治性外科与（保存性）功能性外科 救治性外科,口腔颌面部肿瘤的治疗,防止医源播散无瘤原则 切缘在正常组织内 整块切除（en bloc） 避免挤压 肿瘤表面纱布覆盖 使用电刀 冲洗更换器械 根治与功能并重,Tongue
10、 Reconstruction,Mandible Reconstruction,1、手术治疗,原发肿瘤的处理 常须切开下唇、上唇、鼻侧以充分暴露手术野 口腔肿瘤一般无胞膜，手术时严格遵循“无瘤”操作原则 :正常组织内切除;整体切除;电刀切除;缝合前冲洗;区域内肿瘤药物的应用. 对恶性肿瘤应巨肿瘤1cm以上用电刀进行，切缘四周作活检。对可疑肿瘤残存的可辅以电灼、冷冻、激光等,1、手术治疗,颈淋巴结转移灶的处理 口腔颌面部恶性肿瘤，特别是鳞癌常发生颈部淋巴结转移，除处理原发灶外，应行颈淋巴清扫术。（neck dissection) 性质 治疗性 方式 根治性选择性 功能性区域 舌骨上肩胛舌骨上,1
11、、手术治疗,颈淋巴结转移灶的处理 关于选择性颈淋巴清扫术的争议赞成理由：触诊阴性的病例，可能有隐匿性转移行选择性颈淋巴清扫术者，5年生存率高反对理由：破坏和降低了病员的免疫力，增加手 术危险因此认为：病理类型转移几率在30%或40%以上 者，原发部位属于易发生转移者。应 作选择性颈淋巴清扫术。,1、手术治疗,根治性外科与功能性外科 提高病员的治愈率、生存率根治性（70年代） 提高病员的生存质量功能性外科 与口腔颌面外科有关的功能恢复包括咀嚼功能吞咽功能语言功能呼吸功能运动与感觉,1、手术治疗,救治性外科 强调提高生存质量的同时， 不放弃对晚期患者的治疗包括紧急抢救和复发病理 的再次切除术。,2
12、、放射治疗,原理： 肿瘤组织不可复生正常组织可复生 适用肿瘤范围： 低分化或未分化 方法： 内照射和外照射,External beam,Electron linear accelerator 直线加速器,Gamma rays(Co60),3、化学药物治疗,药物分类 1）细胞毒类：氮芥、环磷酰胺 2）抗代谢类：氟尿嘧啶 3）抗生素类：平阳霉素、表阿 4）激素类：肾上腺皮质激素类 5）植物类：长春新硷 6）其它：顺铂,3、化学药物治疗,细胞周期非特异性药物 可用于细胞增殖的各期 主要为细胞毒类和抗代谢类 细胞周期特异性药物 通过抑制DNA的合成及有丝分裂发挥作用 主要为抗代谢类和植物类,3、化学药
13、物治疗,细 有丝分裂期 G0 胞 （M） 无增殖能力细胞死亡 增 G0 殖 G1 周 间期 脱氧核糖 期 合成期（S）G2,3、化学药物治疗,治疗方案： 1）单纯化疗 2）化疗合并其他方法 给药方法： 序惯疗法、冲击疗法、中计量脉冲 给药途径： 化疗的不良反应,肿瘤的其它治疗方法,生物治疗 低温治疗 激光治疗 高温治疗 营养治疗 综合序列治疗,肿瘤的其它治疗方法,激 光 治 疗,口腔颌面部肿瘤的预防,三早原则 消除或减少致癌因素 及时处理 癌前病损：上皮性癌前病损是指有可能演变成鳞状细胞癌的上皮病变。 加强防癌宣传 开展防癌普查及易感人群的监测,癌前病损的处理,白班 恶变率史慧宝等报道为13.6%就部位而论舌白班恶变率最高就类型论：颗粒型及疣状型发病率最高 红斑 恶变率高于白班 以颗粒型或 红白班恶变率 高 扁平苔藓 恶变率1%左右 糜烂型、萎缩型、 斑块型易恶变，应随访。,口角白斑,颊部白斑,舌部白斑,口底白斑伴有红斑区域,红斑,扁平苔藓,口腔颌面部肿瘤的预后及疗效评价,关于生存率 关于治愈率 关于生存质量,简述口腔颌面肿瘤的命名原则、病理分级的意义以及TNM分类分期 良恶性肿瘤的生长特征与诊断要点 试述活组织检查的主要方法和注意事项 各种影像学诊断的地位及适应证 口腔颌面肿瘤的治疗原则及选择依据 什么是无瘤操作原则 如何加强口腔颌面肿瘤的预防,
