1、2010年院内细菌流行分布及耐药监测 检验科 崔巧珍,送检情况,2010年微生物室共收集细菌培养标本11734份，培养出致病菌及条件致病菌5148株。分离阳性率为43.9%。剔除重复分离菌株后，剩余3272株病原菌作为本次分析统计株。,2010年我院所有病原菌分布（3272株）,11.8%,病原菌分布与2009年比较基本一致,2010年临床分离真菌分布（385株）,与2009年比较非白色念珠菌检出率增加,2010年临床分离细菌分布（2887株）,与2009年比较鲍曼不动杆菌检出率增加，金黄色葡萄球菌检出率下降,革兰阴性菌是院内感染的主要分离菌,分离细菌总数 = 2887株,分离的前 5 位革兰
2、阳性菌 (736株),分离的前 5 位革兰阴性菌 (2151株),大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是前2位的分离菌,前十位的分离菌 总分离细菌数：2887 株,标本来源分布,N = 7709,分离阳性率,各标本中前5位细菌分布,各标本中前5位病原菌分布,各科室中前5位细菌分布,大肠埃希菌对常用抗生素的敏感率 （450株）,亚胺培南 (n=448); 厄他培南 (n=75); 美罗培南 (n=345); 头孢哌酮/舒巴坦 (n=450); 哌拉西林/他唑巴坦 (n=450); 阿米卡星 (n=449); 头孢西丁 (n=449); 头孢吡肟 (n=450); 头孢他啶 (n=450); 氨苄西林/舒巴坦
3、 (n=449); 头孢噻肟 (n=449); 左氧氟沙星 (n=441); 头孢呋辛 (n=449); 头孢噻吩 (n=441),肺炎克雷伯菌对常用抗生素的敏感率 （401株）,亚胺培南 (n=400); 厄他培南 (n=92); 美罗培南 (n=295); 阿米卡星 (n=400); 头孢西丁 (n=401); 头孢哌酮/舒巴坦 (n=401); 头孢吡肟 (n=400); 左旋氧氟沙星 (n=393); 哌拉西林/他唑巴坦 (n=401); 头孢他啶 (n=401); 氨苄西林/舒巴坦 (n=396); 头孢呋辛 (n=400); 头孢噻肟 (n=400); 头孢噻吩 (n=389),阴
4、沟肠杆菌对常用抗生素的敏感率 （159株）,亚胺培南 (n=159); 美罗培南 (n=159); 头孢吡肟 (n=159); 阿米卡星 (n=159); 头孢哌酮/舒巴坦 (n=159); 哌拉西林/他唑巴坦 (n=159); 左旋氧氟沙星 (n=154); 头孢他啶 (n=159); 头孢呋辛 (n=158); 头孢噻肟 (n=159); 氨苄西林/舒巴坦 (n=159); 头孢噻吩 (n=157); 头孢西丁 (n=158),鲍曼不动杆菌对常用抗生素的敏感性不佳 （383株）,多粘菌素B (n=161); 头孢哌酮/舒巴坦 (n=383); 亚胺培南 (n=381); 美罗培南 (n=3
5、82); 氨苄西林/舒巴坦 (n=241); 阿米卡星 (n=382); 头孢吡肟 (n=383); 左氧氟沙星 (n=374); 环丙沙星 (n=373); 头孢他啶 (n=382); 哌拉西林/他唑巴坦 (n=382); 头孢曲松 (n=382),多粘菌素B (n=119); 阿米卡星 (n=306); 头孢他啶 (n=306); 头孢吡肟 (n=306); 哌拉西林/他唑巴坦 (n=305); 美罗培南 (n=306); 亚胺培南 (n=305); 环丙沙星 (n=302); 头孢哌酮/舒巴坦 (n=306); 左氧氟沙星 (n=304); 头孢曲松 (n=306); 氨苄西林/舒巴坦
6、(n=143),铜绿假单胞菌菌对常用抗生素的敏感率 （306株）,金黄色葡萄球菌对常用抗生素的敏感率（ 213株 MRSA=34.0%）,利奈唑胺 (n=213); 万古霉素 (n=170); 替考拉宁 (n=213); 米诺环素 (n=211); 复方新诺明 (n=213); 利福平 (n=213); 阿米卡星 (n=165); 苯唑西林 (n=209); 头孢唑啉 (n=212); 左氧氟沙星 (n=212); 环丙沙星 (n=212); 庆大霉素 (n=213); 克林霉素 (n=213),凝固酶阴性葡萄球菌对常用抗生素的敏感率（220株 MRSCON=76.6%）,利奈唑胺 (n=21
7、7); 万古霉素 (n=195); 米诺环素 (n=218); 呋喃妥因 (n=169); 阿米卡星 (n=175); 替考拉宁 (n=220); 利福平 (n=220); 克林霉素 (n=220); 庆大霉素 (n=219); 左氧氟沙星 (n=217); 复方新诺明 (n=220); 环丙沙星 (n=220); 苯唑西林 (n=210); 头孢唑啉 (n=215),粪肠球菌对常用抗生素的敏感率 （49株）,利奈唑胺 (n=49); 万古霉素 (n=47); 替考拉宁 (n=48); 呋喃妥因 (n=49); 氨苄西林 (n=47); 青霉素G (n=49); 左氧氟沙星 (n=47); 高
8、浓度庆大霉素 (n=45); 环丙沙星 (n=49); 四环素 (n=48); 米诺环素 (n=48); 利福平 (n=48); 红霉素 (n=42),屎肠球菌对常用抗生素的敏感率 （95株）,替考拉宁 (n=94); 利奈唑胺 (n=94); 万古霉素 (n=95); 四环素 (n=95); 米诺环素 (n=95); 呋喃妥因 (n=90); 高浓度庆大霉素 (n=89); 左旋氧氟沙星 (n=88); 利福平 (n=88); 红霉素 (n=77); 氨苄西林 (n=91); 环丙沙星 (n=93); 青霉素G (n=95),小 结,革兰阴性菌依然是医院感染的主要病原菌。 出现了对碳青霉烯类
9、耐药的肠杆菌科细菌。 鲍曼不动杆菌检出率较前几年上升明显。对常用抗菌药的敏感性不超过65%，泛耐药菌株检出增加，并呈病区间和病区内流行。 MRSA的检出率较前几年有所下降。葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁最敏感,实验室与临床？,病原菌种类变迁、细菌耐药性严重，耐药机制复杂，临床需要实验室的信息。,标本采集注意事项,标本采集和运送是细菌培养成功 的最最重要的关键！,血培养标本的采集,尽可能在抗菌药使用前、出现寒战和体温升高之前采血。如患者有明显的发热前期症状，可在寒战前或寒战后1小时内采血 成人同时不同部位23套，每套2瓶（需氧、厌氧各一瓶）每瓶810ml 婴幼儿在不同部位2套，每瓶12m
10、l；儿童35ml 怀疑布病时：可在高热时取血 心内膜炎：在不同部位采血3次培养，若24-48小时全部阴性，再采集2-3次血标本作培养 导管相关菌血症时：导管口和静脉同时采血做培养,血管内导管相关性血流感染CRBSI 采血建议1,对非隧道式、隧道式的中心静脉导管、静脉留置口可疑有CRBSI的患者推荐的培养方法：至少2套血培养(外周血+导管血)经外周静脉穿刺 采血1套 从导管中心或静脉留置口隔膜采血1套 二者的采血时间应该接近（建议5分钟）,血管内导管相关性血流感染诊断方法1,血管内导管相关性血流感染(CRBSI) 采血建议2,短期外周导管的培养方法用静脉采血法采集12套外周血作培养 采集血管内导
11、管尖端末端5cm用Maki半定量培养法对导管尖片段进行培养（即查导管表面的定植菌引起的感染）,血管内导管相关性血流感染诊断方法2,血培养采集方法,皮肤消毒程序： 1)70%酒精擦拭静脉穿刺部位，作用30秒 2)10%碘伏作用60秒，范围至少3cm以上 3)70%酒精脱碘 培养瓶消毒程序： 70%酒精擦拭血培养瓶橡皮塞，作用60秒 用无菌棉纱布或棉签清除皮塞表面残余酒精然后注入血液。 静脉穿刺接种程序： 无菌穿刺取血后，直接注入血培养瓶 标本接种到培养瓶后，轻轻颠倒混匀以防血液凝固。 立即送检，切勿冷藏。,多次采血的意义,增加采血量，提高阳性率 帮助判断污染菌还是感染菌,只做一次血培养难以对潜在
12、污染菌进行正确判断,血培养、抗生素,血培养与合理使用抗生素?,血培养-危急报告！,三级报告制度： 一级报告：血培养瓶有报警阳性时，立即涂片，进行革兰氏染色镜检，结果用电话通知主管医生同时记录。 二级报告：报告直接药物敏感试验结果。主要告诉高度敏感的抗菌药物。 三级报告：即终报告。报告细菌种属、药敏试验、结果评价及建议。,呼吸道标本的采集-自然咳痰,采集：在医生或护士的直接指导下采集标本，让患者漱口，指导患者深咳，产生下呼吸道标本。采集到无菌容器内。 最小量：细菌1ml,真菌35ml,结核菌510ml 时间和温度：2h,RT 重复采样限制：1/d,呼吸道标本的采集-诱导咳痰,采集：无痰或痰量极少
13、时可用35%的NaCl溶液5毫升先雾化吸入5分钟，采集诱导的痰到无菌容器内。注意哮喘患者不易用此方法。 时间和温度：2h,RT,呼吸道标本采集其他方法,经支气管镜抽吸法 经人工气道吸引分泌物 经气管穿刺吸引物 胃内采集痰 小儿取痰法:用弯压舌板向后压舌，用棉拭子伸入咽部，小儿因压舌刺激咳嗽时，可喷出肺部或气管分泌物粘在拭子上，从而获得标本。,尿样本采集运送中段尿,采集：用肥皂水和水清洁外阴及尿道口周围区域，自然排尿，不停止尿流，截流中段尿与无菌尿杯中送检。 最小量：1ml 时间和温度：2h,RT。 重复采样限制：1/d,尿样本采集运送滞留导管集尿,采集：用70%乙醇消毒导管口，用针头和注射器无
14、菌采集510ml尿，转入无菌尿杯中送检。 时间和温度：2h,RT 重复采样限制：1/d,脑脊液标本采集运送,用2%碘酒消毒采集部位，采集后放入无菌管内。 标本采集后，注意保温，立即送检。15min,RT 最小量：细菌1ml，真菌2ml，抗酸杆菌2ml. 注意：严格无菌操作，如果只采集了一管脑脊液，应首先送到细菌室。做脑脊液培养的同时，建议同时做血培养。,穿刺液 （包括腹水、胸水、羊水、胆汁、关节腔积液、心包腔积液等）采集：,1）无菌操作穿刺抽取标本或外科手术采集标本；2）采集量应为5-10ml，3）用注射器穿刺后注入无菌试管，或直接注入血培养瓶送检（量大于5ml）。对于做厌氧培养的标本需用无菌
15、胶塞封闭后立即送检，或先与实验室联系。4）时间和温度15min,RT.,脓液标本的采集,用无菌盐水或70%乙醇拭去表面渗出物。 特别注意：组织或液体标本优于拭子标本，如必须用拭子，采集2个，一个培养，一个做革兰氏染色。 1.开放性：如眼结膜脓性分泌物、扁桃体、外耳道、手术后切口、导管治疗感染、瘘管内脓液、生殖道分泌物等均属于开放性病灶。 尽可能抽取或将拭子深入伤口，贴紧伤口前沿取样。 备注：从脓肿底部或脓肿壁的取样，结果更好。 时间和温度：2h,RT 重复采样限制：1/d,脓液标本的的采集,2.封闭性：如淋巴脓肿、肺脓肿、肝脓肿、腹腔脓肿、盆腔脓肿等，对封闭的脓肿常采用穿刺或引流的方法采样。
16、用针及注射器抽吸脓肿壁，将所有无菌转入厌氧转运装置。 时间和温度：2h,RT 重复采样限制：1/d,病例,患者：郝某 ，男，48岁，山西文水人，农民。 2010年4月26日 自觉全身不适，口服感冒药，无缓解 5月2日 发热头痛，测体温39度.去村卫生所.无好转。 5月11日就诊于汾阳医院，住院后连续静点头孢哌酮/舒巴坦钠，左氧氟沙星3天，热退，持续用药至5月21日出院，出院后继续用药至5月28日，期间发热不明显。,6月10日，患者自觉右侧阴囊区肿痛，晚间出现寒战，高热，体温达40度，就诊于文水县医院。 辅助检查： 血常规 WBC：5.52109/L，中性85.4% 尿液检查：正常。 泌尿系B超
17、：慢性前列腺炎，右侧睾丸炎性肿大。 静点药物（不详）2天，效果差。,6月10日，患者自觉右侧阴囊区肿痛，晚间出现寒战，高热，体温达40度，就诊于文水县医院。 辅助检查： 血常规 WBC：5.52109/L，中性85.4% 尿液检查：正常。 泌尿系B超：慢性前列腺炎，右侧睾丸炎性肿大。 静点药物（不详）2天，效果差。,2010年6月12日，到我院就诊. 主诉:间断发热40余天，右侧阴囊肿痛2天. 收住感染疾病科。 患者既往体健，无其他病史。家中饲养有牛、狗、猫等动物，余无特殊。入院后查体：无明显心肺体征，右侧睾丸肿大，触痛明显。,2010-6-12心电图正常 2010-6-13胸片：心肺膈未见异
18、常 2010-6-14腹部B超：脾大，副脾；肝、胆、胰及门脉未见明显异常。 2010-6-14骨髓穿刺结果：骨髓增生明显活跃 组织细胞增高 血象左移 2010-6-15 心脏彩超：心脏结构功能未见明显异常。, 2010-6-14睾丸B超：右侧睾丸及附睾体积增大，血流丰富，双侧精索静脉曲张，双侧睾丸鞘膜积液，左侧睾丸及左侧附睾未见明显异常。 2010-6-14泌尿系B超：前列腺增大，双肾、双输尿管、膀胱未见异常。,血液细胞分析： 2010-6-12 WBC：7.6109/L中性：82.4% 2010-6-18 WBC：9.36109/L中性：74.5% 2010-6-21 WBC：8.16109
19、/L中性：71.0% 2010-6-13 CRP：74.2mg/L 2010-6-13 ESR：18mm/h,肿瘤系列：正常参考范围 ENA检查：各种自身抗体均为阴性 弓形体、风疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒抗体均为阴性,布氏凝集试验： 2010-6-15 太原市传染病院 阴性 2010-6-17 太原CDC 布鲁氏菌抗体 1：25(-) 外斐氏试验：: 2010-6-15 OX2 1:20(+) OX19 1:160(+) 2010-6-21 OX2 1:10(+) OX19 1:80(+) 尿查抗酸杆菌：阴性 血培养： 前后三次均为阴性。,患者入院后持续发热，寒战，有时可达40，先后用哌
20、拉西林/他唑巴坦，亚胺培南等抗生素治疗，患者仍有发热；右侧睾丸持续肿痛，适当激素治疗，但无明显改善。,病历提示,1、反复发热、甚至高热 2、血细胞分析，白细胞总数正常，中性粒细胞偏高 3、右侧睾丸肿大，触痛明显 4、CRP:74.2mg/L 5、常规抗生素几乎无用 6、家中饲养有牛、狗、猫等动物。,三次布氏凝集试验“阴性”三次血培养“阴性”,标本：睾丸鞘膜腔穿刺液细菌培养： 一部分：做一般细菌培养，48h无细菌生长。报告培养“阴性” 另外一部分注入血培养瓶，置于血培养仪器中培养。72h以后仪器报“阳性”立即涂片革兰染色镜检:未找到细菌特殊细菌？布鲁氏菌？,同时，血培养瓶培养物转种血平板24小时
21、后，血平板上长出针尖样细小菌落。立即涂片革兰染色镜检:“革兰阴性小杆菌”,高度可疑：“布鲁氏菌”,布鲁氏杆菌鉴定,菌落特征符合，同时氧化酶、触酶实验阳性，脲酶实验强阳性。生化反应符合。 所以确定为布鲁氏菌。由此我们确定此病人为布鲁氏菌感染。,布鲁氏菌病的治疗,治疗原则:早期、联合、足量、多疗程。 药物选择：强力霉素+利福平为首选利福平+四环素利福平+链霉素链霉素+强力霉素 此外复方磺胺甲噁唑治疗也有效，但是复发率约为30%。,1、珍惜您手头的每一份临床标本2、及时与实验室进行沟通,PCT：细菌感染和脓毒症的标记物,概念：PCT即降钙素原。是降钙素的激素原，在促炎症反应刺激下，尤其是细菌激发所引
22、起的促炎症反应刺激下可由多种细胞类型和器官产生，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。细菌内毒素在诱导过程中担任了至关重要的作用。,PCT正常参考值,PCT正常参考值：00.5ng/ml,血清PCT在各种疾病中的浓度,临床意义：,1.早期诊断脓毒症 PCT在重度全身细菌感染和脓毒症时出现较早且高特异的增长。 2. 细菌感染和非细菌性感染的鉴别：在病毒性感染慢性炎症或自身免疫性疾病时PCT通常较低；细菌感染时增高。 3.大手术和严重创伤患者细菌感染并发症监测。 4.增长的PCT值：反映感染严重程度的增加，器官功能障碍的增进，随着PCT的增长，重症监护病人的死亡风险也在加大。,检测要求,送检时机： 1.怀疑细菌感染送检血培养时，建议同时送检PCT，它可以动态的监测感染的严重程度。 2.如果只送检了PCT，而PCT又升高时，一定送检血培养。 采样要求：静脉采血23ml至带分离胶的红色管中，尽快送检。,Thank you!,
