1、血管内导管相关感染的 预防与监控,湘雅医院重症医学科 E-mail:TCX,唐春炫,中南大学湘雅医院重症医学科,2,关注导管相关性感染,导管内相关性血流感染是最常见的获得性感染之一，也是临床上导致重症病患死亡的最主要原因之一 美国最近一项医院感染调查表明，87%的血流感染与中心静脉导管有关，每年因血流感染死亡的病患就高达40万人 如何使CRBSI得到更好的监控和预防仍是研究的重点和努力的方向,中南大学湘雅医院重症医学科,3,我所要讲的,发生机制,CRBSI概述,流行病学,预防与监控,中南大学湘雅医院重症医学科,4,导管相关血流感染 （Catheter Related Blood Stream
2、Infection, CRBSI） ：,指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴有发热(38)、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源 实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌,中南大学湘雅医院重症医学科,5,血管内导管类型,部位：外周静脉导管 外周动脉导管 经外周中心静脉导管(PICC) 中心静脉导管（CVC）中心动脉导管即肺动脉插管 时间：临时或短期导管长期导管 导管是否存在皮下隧道：皮下隧道式导管非皮下隧道式导管 材料 钢质（Teflon）硅胶聚氨酯（polyure
3、thane）氯化聚乙烯（polyvinyl chloride） 聚乙烯（polyethylene）聚丙烯（polypropylene）,中南大学湘雅医院重症医学科,6,血管内导管类型,中南大学湘雅医院重症医学科,7,静脉输液相关用具,中南大学湘雅医院重症医学科,8,血管内导管主要用途,补液与给药 输血或血制品 全静脉营养 血流动力学监测 肿瘤局部化疗 ,这些医用装置的使用、长时间的导管留置、不合格的消毒措施、都是导致CRBSI 的原因。,中南大学湘雅医院重症医学科,9,我所要讲的,发生机制,CRBSI概述,流行病学,预防与监控,中南大学湘雅医院重症医学科,10,导管相关性感染计算公式,美国疾病
4、控制与预防中心（CDC）和 美国感染控制和流行病学专业委员会（APIC） 对感染率的标准计算方法为：感染例数 CRBSI=1000 中心静脉导管留置日,每1000个导管 数中静脉输液通路的感染数,中南大学湘雅医院重症医学科,11,导管相关性的血流感染(CRBSI）-美国 (Catheter Relation Blood Stream Infection),80000人次/年,ICU： 28000人死亡,$45000/人,ICU中CRBSI发生率的人数为1.8-5.2人次/每1000导管日,流行病学:,中南大学湘雅医院重症医学科,12,导管相关性感染-”零容忍”,过去在美国医院中因导管引起的血流
5、感染(CRBSIs)只要比美国CDC所公布的感染率(5.7 per1,000 catheter days)低即可被接受现在美国的保险将不再给付医疗机构院内相关感染，其中包括导管相关的血流感染(CR-BSIs)已经临床证实：“Zero tolerance for CR-BSIs”是可能的而且是必须的,中南大学湘雅医院重症医学科,13,中南大学湘雅医院重症医学科 导管相关性感染率2009年与2008年比较,CVC-BRSI监测例次,CVC-BRSI监测例次,CVC-BRSI监测例次,CVC-BRSI监测例次,CVC-BRSI监测例次,CVC-BRSI监测例次,导管相关性感染率,中南大学湘雅医院重症
6、医学科,14,我所要讲的,发生机制,CRBSI概述,流行病学,预防与监控,中南大学湘雅医院重症医学科,15,危重病人：2-4个血管通路装置,导管相关性血流感染的途径,所有的感染源都是潜在预防的目标,血液,导管,接口/皮条,中南大学湘雅医院重症医学科,16,穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管 导管接口部污染 经血行污染导管端口 输液污染 导管材料 感染菌内在特性 细菌生物膜biofilm,导管相关性血流感染的发生机制,中南大学湘雅医院重症医学科,17,导管相关性血流感染的危害,加重患者痛苦 延长住院时间 增加住院费用 消耗更多的医疗资源,增加患者病死率 增加医护人员工作量 降低了病床周转率 有可能
7、使医院面临医疗纠纷,中南大学湘雅医院重症医学科,18,我所要讲的,发生机制,CRBSI概述,流行病学,预防与监控,中南大学湘雅医院重症医学科,19,教育与培训无菌技术穿刺部位的选择导管的日常监测与维护,手卫生消毒液的选择导管的选择和置换输液制品的配置,导管相关性血流感染的预防与监控,中南大学湘雅医院重症医学科,20,1.对医务工作人员进行教育和培训导管使用指南、正确的置入程序和维护措施、正确的预防血管内导管相关感染 定期进行评估（对所有进行血管内导管置入和维护的人员进行有关知识和指南遵守情况的评估） 全面的健康教育应贯穿在置管过程始终 培训专业静脉输液小组管理CVC 确保ICU护理团队的整体水
8、平以减少CRBSI的发生率,导管相关性血流感染的预防与监控,中南大学湘雅医院重症医学科,21,2.手卫生 遵守正确地洗手程序 触摸导管穿刺点前后均要洗手 同样在进行导管置入、换管、触摸、修理、敷料处理前后也要进行有效洗手 导管端消毒后不能再触摸，除非用无菌技术 戴手套不能取代手卫生,导管相关性血流感染的预防与监控,中南大学湘雅医院重症医学科,22,今天你洗手了吗？,中南大学湘雅医院重症医学科,23,将含乙醇的洗手液放置在明显的位置, 同时将一般隔离所需手套等放置在洗手装置附近 在患者房间的门口张贴标语 利用招贴画鼓励医务人员洗手 营造医务人员相互督促洗手的环境 数日后人们对标语将熟视无睹. 应
9、定期进行提醒,如何提高洗手的依从性,中南大学湘雅医院重症医学科,24,3.无菌技术是降低中心静脉相关感染最重要也是最基本的步骤 CVC导管置入： 最大限度的无菌屏障要求 洗手并戴无菌手套 自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，待干后置管 患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作,导管相关性血流感染的预防与监控,中南大学湘雅医院重症医学科,25,最大化无菌屏障,观察到医生违反操作规程时, 护士有权终止其操作,导管相关性血流感染的预防与监控,中南大学湘雅医院重症医学科,26,3.无菌技术 外周导管置入 在置入血管内导管时戴干净或消
10、毒手套，是职业安全要求的 在进行外周静脉导管穿刺时，穿刺点进行正确的皮肤消毒后，如果不再触摸穿刺点那么干净手套比无菌手套更可取 动脉导管及中心静脉导管置入时应该带无菌手套 更换导管敷料时戴干净或无菌手套,导管相关性血流感染的预防与监控,中南大学湘雅医院重症医学科,27,4.消毒剂的选择 皮肤消毒 在导管穿刺及更换敷料前进行皮肤消毒，2%洗必泰是首选的，碘酊、碘剂、75%酒精也可以使用 允许消毒剂留在穿刺点上，并且在置入前晾干。要求碘酒在皮肤上停留最少2分钟以上，或者穿刺前直到晾干为止,导管相关性血流感染的预防与监控,中南大学湘雅医院重症医学科,28,Boyce JM, Guidelines f
11、or Hand Hygiene in Healthcare settings. AJIC 2002: 23 (Supp) Mermel LA. Preventive Strategies for Intravascular catheter-related infections. In: Infection Associated with Indwelling Medical Devices 2000,典型消毒剂比较,中南大学湘雅医院重症医学科,29,5.穿刺部位的选择,外周静脉穿刺部位：成人上肢小儿头皮、足、手手部发生静脉炎危险小于腕部和前臂血管,选择穿刺部位时应兼顾导管的用途和留置时间,导
12、管相关性血流感染的预防与监控,中南大学湘雅医院重症医学科,30,6. 导管选择 导管选择基于目的、用途、并发症、操作者个人的经验 如果输入的液体外渗会导致肢体坏死，应避免使用钢针 当液体输入时间要超过6天时，推荐使用PICC管,导管相关性血流感染的预防与监控,中南大学湘雅医院重症医学科,31,导管的选择和置换,导管相关性血流感染的预防与监控,硅胶类 vs. 聚氯乙烯 单腔 vs. 多腔 尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管, 权衡利弊后, 不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要 导管留置时间可能 5 d ，宜选择抗感染导管 不常规推荐抗生素涂层导管 紧急导管置管, 若无严格无菌操作, 导管留
13、置不宜 48 h,中南大学湘雅医院重症医学科,32,6.导管的选择和置换 导管置换 当导管不再重要时，迅速的拔除任何导管 不要仅仅为了减少感染几率而常规的更换中心静脉导管或动脉导管 为了预防静脉炎，至少间隔72-96小时更换一次外周静脉导管 研究认为外周动脉应当4-6天更换位点，也有研究推荐更换时间为7天，但是目前仍无证据显示常规更换会减少CRBSI的发生,导管相关性血流感染的预防与监控,中南大学湘雅医院重症医学科,33,6.导管的选择和置换 导管置换 如果导管穿刺点出现提示感染的脓液时，应立即更换中心静脉导管 如果患者的血流动力学不稳定和怀疑CRBSI时，应更换所有的中心静脉导管 当怀疑患者
14、有导管相关感染时，不能用导丝技术来换管,导管相关性血流感染的预防与监控,中南大学湘雅医院重症医学科,34,7.导管的日常监测与维护 监测a) 每日评估：可以进行视觉观察穿刺点或隔着完整的敷料进行触摸检查导管置入点，如果患者有穿刺点压痛、不明原因的发热、或其他局部感染和血液感染表现时，就应该去除敷料并进行彻底的检查b) 鼓励患者将导管点的任何变化以及任何不适告诉医务人员 c) 用标准的形式记录导管置入的操作者、置入和拔出的日期、时间、敷料更换情况 d)不用常规的培养导管端,导管相关性血流感染的预防与监控,中南大学湘雅医院重症医学科,35,7.导管的日常监测与维护 敷料更换 使用无菌纱布或无菌的、
15、透明的、半透性的贴膜覆盖导管穿刺点如果患者出汗、穿刺点出血或渗液时，无菌纱布比贴膜更适合 敷料变湿、松动、明显污染后应更换敷料 依据病人的具体情况最少每周更换一次敷料 不要在穿刺点局部使用抗生素膏或油 不要让导管被水浸湿,导管相关性血流感染的预防与监控,中南大学湘雅医院重症医学科,36,常用敷料为透明/半渗透性的聚胺酯敷料 透明敷料有利于持续观察穿刺部位，有利于患者的活动和沐浴；不需要经常更换敷料，节省时间 -CDC, 2002,导管相关性血流感染的预防与监控,中南大学湘雅医院重症医学科,37,Tegaderm1630固定PICC,导管相关性血流感染的预防与监控,中南大学湘雅医院重症医学科,3
16、8,7.导管的日常监测与维护 维护 输液装置的更换：不含脂肪乳剂、血液及血液制品等药物的液体可以连续输液96小时，而不会增加感染的风险；而血液和脂肪乳剂的连续输液时间应被控制在24小时以内。连续输注脂肪乳时，输液器24h更换采用无针导管闭合系统更换附加装置，如延长管、三通、无针装置应于输液器一并更换,导管相关性血流感染的预防与监控,中南大学湘雅医院重症医学科,39,7.导管的日常监测与维护 维护 减少输液旁路的操作 减少不必要的附加装置 加强导管接头的管理,导管相关性血流感染的预防与监控,中南大学湘雅医院重症医学科,40,7.导管的日常监测与维护 维护 压力监测系统 尽量选择一次性的压力传感器
17、 尽量选择密闭式冲洗，减少不必要操作 将压力监测系统和液体输注途径分开 如果压力监测装置体外端不用三通阀, 而是肝素帽, 则应注意其端孔表面穿刺时须使用适宜的消毒剂。,导管相关性血流感染的预防与监控,中南大学湘雅医院重症医学科,41,7.导管的日常监测与维护 维护 脉冲式肝素封管 沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植部位 肝素可降低血栓发生 使用持续的低剂量肝素可能是方便且有效的预防导管相关性血行感染的方法,导管相关性血流感染的预防与监控,中南大学湘雅医院重症医学科,42,8.严格输液制品的配置 在带有层流和无菌设备的房间内配制液体(超净工作台) 不要使用任何可见浑浊、渗漏、微粒、破裂、超
18、过保质期的液体 尽可能使用单一剂量的瓶装药物 不能将专人使用的剩下的液体给后一个人使用,导管相关性血流感染的预防与监控,中南大学湘雅医院重症医学科,43,ICU导管相关性感染监测标准流程,护士观察生命体 征，如有异常,带有中心静脉导管48hICU患者,发热，T 38寒颤或低血压,通知感控护士和主管医生，提示医生填写血培养申请单,标本采集方法,1.手清洁 2.抽血部位皮肤消毒三步法： 1）75酒精消毒穿刺部位皮肤，待干30S 2）安尔碘消毒穿刺部位2遍，待干30S 3） 75酒精脱碘 3.血培养瓶口橡胶塞消毒 4.采血量：每瓶10ml,同时采血培养标本至少两套，间隔小于5min,保留导管：外周v血1份中心v血1份,拔除导管： 2份外周v血 导管尖端5cm,送化验室，室温放置不超过12h,实验室提供培养结果,临床医师根据微生物学检测结果判断是否为CRBSI,目标监测人群,中南大学湘雅医院重症医学科,44,CRBSI是可以预防的,总结,Clean care is safer care 清洁的医疗护理更安全,中南大学湘雅医院重症医学科,45,Thank you !,
