1、第二章 血栓与止血一般验验Test Of Thrombus And Hemostasis,血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血 血栓,抗凝 出血,几个概念,出血：血管损伤后，血液自血管内溢出或滚出称为出血 止血：自发的阻止出血和维持体内血液呈溶胶状态的一系列过程称止血。 凝血：血液由溶胶状态转变为凝胶状态称为凝血,血栓形成：在某些因素作用下，活体血管内或心腔中形成纤维蛋白块或出现血凝块的过程称为血栓形成 血栓：血栓形成所产生的纤维蛋白或血凝块称为血栓。,对活体而言，血液在血管内流动的中止就是血栓，因而止血是发生血栓的基础。
2、,止血与血栓的基础理论： 人们把血管、血液有形成分、血浆凝固和调节凝固物质、血液循环与血管构成的血流特性，归结于止血与血栓的基础理论。 止血与血栓的检验：就是对上述参与因素的检验。,作为一个临床医生,如何正确选择实验室检查项目 如何正确判断检验结果,首先应弄清正常的凝血与抗凝机制,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulation system）,抗凝及纤溶系统（anticoagulationand fibrinolytic）,凝血与抗凝机制的病理生理基础,止凝血机制,血管壁止血血小板止血凝血系统
3、激活,血管的止血作用,血管的收缩 血小板的激活 凝血系统的激活 局部血粘度的增高,血管与止血,（一）结构： 1.内皮层：由单层内皮细胞组成，可产生或释放ET（血管长效收缩）、PGI-2（抑制血小板聚集）、vWF、t-PA、TM、PAI-1、EPCR、AT- 。 2.中膜层：由基底膜、胶原、平滑肌、弹力纤维等组成，含丰富的TF、PGI-2合成酶等。 3.外膜层：由结缔组织组成，起支持和分隔作用,2.内皮细胞的作用,血管壁完整时，内皮细胞主要表现其抗血栓活性,内皮细胞的作用（2）,当尽管壁受损时，内皮下组织暴露时，血小板迅速粘附于受损处，内皮细胞受到刺激释放一些有利于止血。 激活外源性凝血途径 激
4、活内源性凝血途径 继而，内皮细胞释放一些纤溶促进物质，溶解局部形成的血栓，修复血管壁，以恢复血管的流通性。,止血过程,凝血酶,血流减慢,纤溶酶,血小板作用,(1) 血小板粘附功能 (2) 血小板聚集功能 (3) 血小板的释放反应 (4) 促凝作用 （5）血块收缩功能 （6）维护血管内皮的完整性,1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他 异物表面的能力 需要物质 GPIb- vWF III型胶原 纤维结合蛋白（Fn）,二、 血小板的止血功能功能,聚集,血小板膜蛋白的作用,粘附,指活化后的血小板与血小板之间相互连接 的特性 参加因素 GPIIb/I
5、IIa 纤维蛋白原 钙离子 聚集诱导剂：ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸,2.聚集功能（aggregation function）,IIb,IIb,粘附与聚集的结果,血小板大量聚集、 粘附于血管破损处,形成白色血栓,暂时止血,3释放功能 ：(release reaction),指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊 颗粒中的内含物释放出血小板的反应-颗粒 致密颗粒 溶酶体与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复 动脉粥样硬化等作用有关,PF3提供凝血因子催化表面,4血小板促凝活性,5血块收缩功能,血凝块,血小板 血栓收缩蛋白,纤维蛋白网 收缩,血清被挤出 血块缩小加固,血小板止血功能（小结
6、）, 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓,一期止血,血管壁的反应性收缩血小板粘附、聚集形成白色血栓,凝血：血液凝固简称凝血；指血液从流动的溶胶状态转变为不流动的凝胶状态的过程。 凝血的步骤：,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK) 大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子 正常情况下，所有因子都处于无活性状态,三、凝血因子及血液凝固机制 凝血因子生理条件下，凝血因子一
7、般处于无活性状态。 14个凝血因子 、（其中是的活化形式已被废除）、激肽释放酶原(PK)、高分子激肽原（HMWK）。其中因子是组织因子、 因子是钙离子，除组织因子外其他因子均存在于血浆内。 其中Vk依赖因子4个 、,（一）依赖维生素 K 凝血因子,F、F、F、F： 共同特征：N末端含有羧基谷氨酸残基，此羧基依赖VitK在合成的最后环节转接上去。 合成部位：肝脏,维生素K1广泛分布于绿色植物及动物肝脏中，K2则是人体肠道细菌的代谢产物，在鱼肉中也较丰富。由于肠道梗阻、腹泻等原因引起脂类消化吸收不良，或在长期服用广谱抗菌素抑制了肠道细菌生成的情况下，易引起维生素K的缺乏。新生儿肠道 中无细菌，很少
8、合成维生素K，摄入量也不足，易缺乏。,（二）接触系统因子,F、F、PK、HMWK：共同特征： 可被液相物质（a）或固相物质（体外带负电荷）激活。 活化后的因子能接触激活其他因子。 可参与纤溶和补体系统的活化。 缺乏：无出血，而有血栓形成及纤溶活性下降的趋势。 合成部位：肝脏,激肽释放酶,HMWK,激肽,激肽释放酶原,XIIf,XI,XIa,纤维蛋白原前激活物,纤溶酶原激活物,酶八、辅三、底物一 II、VII、IX、X、K依赖 肝脏合成血中全 I、II、V、VIII血清无,因子（即纤维蛋白原，fibrinogen, Fg）： 血浆中浓度为2.04.0g/L。其功能除直接参与凝血过程外，还参与动脉
9、粥样硬化及肿瘤血行转移等，Fg水平升高还是诱发心、脑血管疾病发病的重要因素。,FII(凝血酶原)是单链糖蛋白，分子量68,000，血浆浓度200mg/L。凝血酶原活化肽是近年来许多研究的主要内容。1985年Covers-Riemslag等发现，凝血酶原活化肽在凝血酶原激活过程中起调节作用。1987年Pieters等报道，它具有中和肝素的作用。,组织因子TF又称为组织凝血活酶,广泛存在于人体和动物组织细胞中，特别在脑、肺和胎盘组织中含量丰富，属于糖蛋白，,因子（即钙离子，Ca2+） ：在凝血过程中Ca2+参与F与FXIII的活化，参与Fa与Fa、TF和Fa、Fa与Fa等复合物的活化。,因子V（f
10、actor V, FV）： 亦称易变因子FV是FXa的辅因子，参与凝血酶原的激活。,因子VII（factor VII，F VII） 它是由TF介导的外源性凝血激活途径的启动酶。,因子VIII（factor VIII，F VIII） 血友病A缺乏FVIII，可根据血浆FVIII：C活性分为重症（1），中等度（15）和轻度（525）。,vWF系一种多聚体，成熟vWF是不均一蛋白， vWF有两方面的功能，第一作为血浆中凝血因子的载体，第二促进血小板粘附于受损血管壁。vWF的缺乏可导致血管性血友病（vWD）。,因子IX（factor IX，F IX） FIX又称抗血友病B因子，是单链糖蛋白，分子量57
11、000，血浆浓度约80nmol/L。F IX可被F IXa或TFF VII(a)复合物激活，两者反应都需要钙离子的存在。,因子X（factor X，F X） F X(又称为Stuart-Prower因子) F X既可被多成分酶复合物F X酶（tenase,由F IXa、F VIIIa、钙离子和磷脂组成）激活，又可被TFFVIIa复合物激活。,因子XI（factor XI, FXI）：,因子XII（factor XII, FXII）：接触因子，FXII缺陷不像其他凝血因子缺陷，病人无任何出血症状，实际上从那时起，接触活化凝血理论（内源凝血活化途径）就已面临着严峻挑战，现在发现TF-a复合物可使F
12、活化成Fa.，启动内源性凝血系统,前激肽释放酶（prekallilarein, PK） 高分子量激肽原（high molecular wight kininogen, HMWK）,未正式命名的两个凝血因子,因子 I， 纤维蛋白原 因子 II, 凝血酶原 因子 III, 组织凝血活酶 因子 IV, 钙离子 因子 V, 易变因子 ，前加速素 因子 VII, 稳定因子，血清凝血酶原 因子 VIII, 抗血友病球蛋白 (AHGA), 抗血友病因子（AHF)甲 因子 IX, 抗血友病因子乙 (AHF B) 因子 X, 前期加速素，STUART因子 因子 XI,抗血友病因子丙 因子 XII, 接触因子 因
13、子 XIII, 纤维蛋白稳定因子,记忆方法： 纤凝组钙、易变稳定 甲乙加丙、接触稳定,二. 凝血因子的功能及其分子基础,（一）纤维蛋白形成的基础,（二）凝血酶形成的基础,（三）凝血活化的基础,三. 凝血机制,（一）内源凝血途径,（二）外源凝血途径,（三）共同途径,a-a-Ca2+-PF3,a,a,a,a,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,FIBRIN CLOT,Fibrin monomer,Figure 3. COAGULATION CASCADE, a -phospholipid-a-Ca2+,内源凝血系统,（一） 内源凝血途径（intrinsic pathwa
14、y）,Fa +TF,固、液,a-a-Ca2+-PF3,a,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,FIBRIN CLOT,Fibrin monomer,Figure 3. COAGULATION CASCADE,Tissue factor（TF）,a,a-TF- Ca2+,外源凝血系统,（二） 外源凝血途径（extrinsic pathway）,a-a-Ca2+-PF3,a,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,FIBRIN CLOT,Fibrin monomer,Figure 3. COAGULATION CASCADE,共同途径,（三） 共
15、同途径,a-a-Ca2+-PF3,a,a,a,a+a +PF3,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,FIBRIN CLOT,Fibrin monomer,Tissue factor（TF）,a,a-TF- Ca2+,Figure 3. COAGULATION CASCADE,Ca2+,内源凝血系统,外源凝血系统,共同途径,IIa Ca2+ VIII- VIIIa IIIPlt- PF3 Ca2+ IIa XaVVaCa2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF3 磷脂凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带
16、负电荷表面,PKa PK,XIIXIIa HMWK,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XI XIa,IIa,IX IXa,VIIa VII,XIII XIIIa,参加因子：,所需时间：,X Xa,（凝血旁路）,VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VII,Ca2+、PF3、磷脂,38min,二期止血,内源性凝血途径：XII XI IX VIII Ca2+及 PK HMWK 外源性凝血途径:III VII Ca2+ 共同凝血途径 I II V X,四 、正常抗凝及纤溶系统,（一）细胞抗凝机制,单核-巨噬细胞,吞 噬 清 除,凝血过程有关 物质和产物,（二）体液抗凝
17、机制,血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统1抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III） AT-III 灭活IIa、IXa、Xa、a、XIIa 、激肽释放酶,肝素,2. 组织因子途径抑制物 (tissue factor pathway inhibitor TFPI),TF,a,a,TFPI,灭活a、TF、a,TF,a,3. 蛋白C系统,蛋白C（Protein C, PC） 蛋白S（Protein S, PS) 血栓调节素（thrombomodulin, TM） 活化蛋白C抑制物(activated protein C inhibitor, APCI ),（三）纤维蛋白溶解系 （fibrinolysis，纤溶系统）,主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管 内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅,最重要的生理性抗凝系统,XIIa PK,纤溶酶原,纤溶酶,u-PA t-PA,纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶B1-42 B15-42 D二聚体、多聚体 A、B、C、H A、B、C、H X、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP,凝血因子纤溶系统 血小板 抗凝系统血管内皮细胞,
