1、产后出血 梅州市中医医院 梁苑芬,产后出血的诊断标准 产后出血：指胎儿娩出至产褥期结束发生的子宫出血。 胎儿娩出后24小时内产后出血量 500ml者，又因产后2小时出血量占24小时出血量的3/4，因此产后2小时内出血量 400ml者也称为产后出血。 一、早期产后出血 胎儿娩出后24小时内阴道内流血量 500ml者。 二、晚期产后出血 胎儿娩出24小时后至42天内发生子宫出血。,要给产后出血下定义，必须首先确定正常分娩失血量。据Pritchard等的经典研究，阴道产、剖宫产和重复剖宫产加子宫切除的平均失血量分别为500ml、1000ml和1500ml。发展中国家产后出血死亡占与妊娠有关死亡数的3
2、0%。 产后出血的定义：从开始接产到分娩后这期间，红细胞压积有10%的改变或需要输注红细胞。根据上述定义，阴道产的产后出血发生率为3.9%，剖宫产为6.4%。早期产后出血比晚期产后出血更为多见，且失血量和发生率均大于后者。,应考虑下列与产后出血有关的因素: 1、失血量常被临床低估3050%，因而耽误了处理。 2、孕期的血容量扩增补偿了分娩时的正常失血。 3、先兆子痫患者血容量的扩增较少，她们分娩时的失血也比血压正常产妇要多。 4、产后出血容易在以后的妊娠中复发。 产后出血的原因和危险因素 常见：宫缩乏力：阴道和（或）子宫颈破裂。,其他：早期产后出血：胎盘碎片滞留；产道下段撕裂；子宫破裂；子宫内
3、翻；胎盘粘连；遗传性凝血障碍。晚期产后出血：感染；子宫复洄不全；胎盘碎片滞留；遗传性凝血障碍。,产后出血量的测量 一、容积法 胎儿娩出后，立即用特制聚血盘收集出血至分娩结束24小时内出血量。是最准确的一种测量法。 二、面积法 按照血浸润两层敷料的面积来估计出血量。（各单位可按本单位敷料规格，事先测定其浸湿每块的吸血量，作常规计算）。 此法常配合容积法计算的后出血量，较为多用。 三、称重法 产后2小时后产妇回产休区观察其会阴垫纸，把22小时内用纸总重量减去相等纸张数原重量，则为22小时的后出血量。,产后出血量的估计 对不在院内分娩者可用休克指数来估计总出血量。 休克指数SI=脉搏/收缩压（mmH
4、g）=0.5 1正常， SI=1时，失去20-30%血量约1000-1500ml； SI= 1.5时，失去30-50%血量约1500-2500ml； SI=2失去50%以上血量约2500ml。,晚期产后出血 一、原因 1、胎盘残留； 2、产后子宫切口感染； 3、剖宫产子宫切口感染； 4、哺乳期内分泌改变； 5、软产道损伤。 二、处理 1、检查软产道：损伤、血肿者清创缝合、结扎出血点，必要时凝血酶浸纱填塞。 2、清宫：B超确诊宫腔内有残留物时，应在B超下及时清宫。 3、子宫切口感染：,（1）保守疗法：出血量不多，或出血量多但迫切要求保留生育能力者，在支持疗法+抗生素+中药使用下密切观察。 （2）
5、手术：出血多伴休克，应在积极抗休克情况下剖腹探查，以全子宫切除术为好（因晚期出血，子宫切口残旧，并血肿感染，修补不易成功，易导致反复出血。 三、预防,1、胎盘娩出后仔细检查胎盘完整否； 2、剖宫产时避免切口撕裂； 3、剖宫产时切口不宜过高或过低，越近宫颈愈合能力愈差； 4、提高剖宫产手术水平，特别是提高缝合技术； 5、术后注意必要时广谱抗生素使用； 6、支持疗法，手术后充足营养。,低血容量性休克（产后出血） 足月妊娠孕妇血容量约5000ml，如失血量 20%或快速失血量超过500-800ml时就可引起休克。 休克分为三期： 1、休克早期 2、休克抑制期（失代偿期或称循循环扩张期） 3、顽固性休
6、克期（或称微循环衰竭期） 早期诊断要点； 1、详细询问病史，充分估计失血量 2、密切观察神志、肢体温度色泽、体位改变诉头昏、眼花。肢体苍白发凉、毛细血管充盈延缓常常反映周围循环和体表组织血流灌注的不足。,3、血压是反映休克程度的一个指标，但不是唯一的指标。早期休克血压可正常或稍高，脉压差的缩小和心率的增快有更重要的意义。要注意连续观察血压与脉率的变化，血压的波动往往是血压下降的先兆。 4、尿量多少是反映内脏血液波灌注量的良好与否的指标。 5、红细胞、血细蛋白、血细胞压积、血PH值、血气分析、血乳酸含量测定、凝血机制检查对休克诊断和病情估计有帮助。,处理关键点： 1、中心环节是补充血容量+止血。
7、争取在14小时内改善微循环，避免发生不可逆休克。,2、输液种类 原则需补全血，不宜输库存血。 （1）初期宜输不含蛋白质、不含葡萄糖液；含钠盐浓度和血浆接近的晶体溶液，如平衡液或等渗盐水。一般在数10分钟内输入500-1000ml平衡液。 （2）切忌使用大量晶体液。防止干扰血管内外体液平衡。 （3）肝功能低下，休克5小时以上，不宜用乳酸钠林格，宜用碳钠林格液。 （4）伴凝血功能障碍宜输新鲜血（低右可有减少血液粘稠度疏通微循环的作用）。一天不宜 1000ml。 （5）红血球压积不 30%，可不必输全血。,3、输液量掌握 妊娠足月时中心静脉压（CVP）正常0.588-1.18KPa（6-12cmH2
8、O），其反映右心功能血流量，回心血量，肺毛细血管楔压（PCWP）1.07-1.60KPa（8-12mmHg），其反映左心功能。 （1）低于正常中心静脉压示血容量不足。 （2）中心静脉压正常，动脉血压仍低，可减慢输液速度。继续输液至中心静脉压达1.18-1.47（12-15cmH2O）。可用血管收缩药。 （3）肺毛细血管楔压（PCWP） 1.87KPa，提示输液已过量，应警惕肺水肿发生，并可衡量用的强心药、血管收缩药、血管扩张药是否恰当。 4、止血 尽早手术，掌握适宜时机，不能犹豫不决，失去抢救机会。,失血性休克抢救时扩容要点 早期、双管、快速、超量 一、把握失血性休克的抢救时机（代偿期） 迅速
9、开放2-3条输液通道，（或静脉切开），建立良好输液通道是抢救成功的关键。 二、快速。第一小时应补充失血量的50%以上，争取头15-20分钟补液1000-1500ml，以后按45-50ml/kg/h补入。 三、超量。输液总量为失血量的2-3倍。 总补液量=体重 （kg） 7% 失血量。,扩容液体选择 原则：晶体（先补盐平衡液后糖）胶体（先低右后血） 程序：先平衡液低右血 要补足碱性溶液，纠正酸性中毒。,预防产后出血的有效方法 一、加强、健全三级保健网，提高产检率，积极治疗、预防妊娠合并症（尤其是肝病、妊娠高血压综合症的治疗），及时纠正贫血。 二、参考产后出血评分法，对有产后出血可能者，提前住院待
10、产。根据列表评分相加 5分者，产后出血机率明显增加，评分 7分者，阳性率预告率值100%。 三、产时正确测量出血量，目测法只是实际出血量的一半。,四、正确掌握会阴切开的适应症与时机。 五、有产程延长倾向者予以积极处理，积极主动处理第三产程。 六、产后仔细检查软产道，认真缝合裂伤出血点。认真检查胎盘是否完整。 七、产后出血经用宫颈缩剂处理止血效果欠佳，未发现明显创伤性出血时，可用子宫颈钳钳夹子宫止血法。 八、提倡分娩后30分钟内早吸吮，可反射性引起宫缩。,产后出血高危因素的识别 1、 2次人流、刮宫史、 5分娩史； 2、子宫肌瘤 3、有肝炎、慢性高血压、心脏病、贫血、血液病； 4、妊高征； 5、
11、双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多； 6、胎死子宫内4周以上未排； 7、前置胎盘、胎盘早剥； 8、身高 145cm、胎位不正、悬垂腹、足月头高的初产妇； 9、滞产、第二、三产程延长； 10、手术产（剖宫产、钳产）； 11、急产； 12、产程中用催产素或催产素引产； 13、分娩期用大量强镇静药，抑制宫缩药。,表1产后出血防治评分表,产后出血的护理要点,（一）在抢救产后出血产妇时，护理人员要镇定，做到有条不紊，切忌手忙脚乱，一边采取止血措施：如按摩子宫，注射宫缩素等，一边迅速通知医生。（二）迅速建立静脉通道，采取输液、输血等一系列抗休克的抢救措施。 （三）检查引起出血的原因，采取针对性措施。如宫缩不良引起的出血表现为子宫软，轮廓不清；有血块或暗红色血间歇性自阴道涌出（即宫缩时好时坏、出血时多时少），应予以加强宫缩处理。如宫缩良好有持续性阴道出血，应检查产道有无裂伤，如有裂伤，应缝合止血，如无裂伤，且流血无血块形成，应考虑凝血功能障碍。,（四）做好产妇心理护理，解除其紧张、恐惧感，严密观察产妇出血量、血压，脉搏，呼吸、尿量等变化，做好记录，必要时予以吸氧。 （五）产妇休克恢复后，仍应加强护理、严密观察，防止产褥感染及再出血的发生，并应加强营养，注意休息，改善产妇的一般状况。,Thank you,
