1、,第三章 病毒感染第十六节严重急性呼吸综合征传染病学教研室 周毅,课时安排：2节教学课型：理论课教学目的要求：掌握：临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗熟悉：病理变化、实验室检查、预防措施了解：流行病学、发病机理,教学重点与教学难点重点：临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗难点：诊断及鉴别诊断教学方法:课堂讲授教学手段:多媒体教学,第十六节 严重急性呼吸综合征 概述：严重急性呼吸综合征(SARS)定义：是由SARS冠状病毒（ SARS-CoV）引起的急性呼吸系统传染病。主要通过短距离飞沫、接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播。其特征有:发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰。严重者出现气促或呼吸窘迫。,一、病
2、原学 1.SARS病毒：属于冠状病毒科:图片1 2.是一种单股正链RNA病毒； 3.SARS病毒抵抗力较强； 4.病后10-14天可检测：特异性IgM和IgG， IgM于病后3个月后消失， IgG于病后2周左右出现,12个月仍持续高效价。图片2,二、流行病学 （一）传染源：主要是SARS患者 （二）传播途径：1.主要传播途径：短距离空气飞沫。2.消化道传播：污染的分泌物、物品。3.直接传播:呼吸道分泌物、排泄物等。4.其他：排水排气系统污染 （三）易感人群：人群普遍易感，以青壮年居多高危人群：患者家人及接诊的医务人员,三、发病机理与病理解剖,目前认为:SARS病毒感染诱导的免疫损伤是本病发病的
3、主要原因,病理解剖 1.肺部病理改变明显：双肺明显膨胀，镜下以弥漫性肺泡损伤病变为主，有肺水肿及透明膜形成。 2.病程3周后:有肺泡内机化及肺间质纤维化造成肺泡纤维闭塞,3.肺小血管内：,微血栓和肺出血 散在的小叶性肺炎 肺泡上皮脱落、增生等病变,三、临床表现潜伏期1-6天，多为3-5天1、起病急，以发热为首发症状体温一般38，偶有畏寒；不规则热或弛张热、稽留热等，热程为1-2周,2、伴有:头痛关节酸痛肌肉酸痛全身乏力部分患者可有腹泻 3、常无上呼吸道卡他症状：如鼻塞、流涕等。图片:,4、起病后3-7天后出现:干咳少痰偶有血丝痰5、肺部体征不明显，部分可有少许湿罗音。,6、病情10-14天：
4、感染中毒症状加重：病情处于高峰期，发热、乏力、频繁咳嗽、气促、呼吸困难，稍微活动则气喘、心悸，被迫卧床休息。易发生呼吸道的继发感染。病程2-3周后：症状与体征减轻至消失。图片,四、实验室检查 （一）血常规疾病早期： WBC正常或减低，淋巴细胞减少； CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞显著减少。血小板减小 （二）血液生化检查丙氨酸氨基转移酶（ALT）乳酸脱氢酶（LDH）及其同功酶血氧饱和度,（三）血清学检查1.检测方法：间接荧光抗体法（IFA）酶联免疫吸附法（ELISA）2.IgM：病后1周后出现，3个月消失； IgG：病后2周末检出率达80%以上，第12个月仍保持高效价。,（四）分子生物学
5、检查, RT-PCR检测SARS病毒的RNA 标本：血液、呼吸道分泌液、大便等,（五）细胞培养分离病毒,标本:血液、呼吸道分泌液 接种到细胞中进行培养 鉴定:运用RT-PCR或免疫荧光法,（六）影像学检查疾病早期：胸部X线检查多呈斑片状或网状改变，起病初期多呈单灶病变，短期限内病灶迅增多，常累及双肺或单肺多叶。部分患者进展迅速，呈现大片状阴影。,如有条件：胸部CT检查，有助于发现早期轻微病变或与心影和（或）大血管影重叠的病变。 对于SARS胸部X线影像学变化：,强调需动态复查，观察病情变化。,五、诊断 （一）流行病学资料： （1）密切接触史 （2）病前2周：曾到过居住于报告有传染性非典型肺炎患
6、者并出现继发感染疫情的疫区，或病前2周内处理或接触过SARS患者标本或病毒株。,（二）症状与体征： 起病急，以发热为首发症状，体温一般38，偶有畏寒； 伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、全身乏力， 部分患者可有腹泻。 常无上呼吸道卡他症状：如鼻塞、流涕等。 多为干咳、少痰，偶有血丝痰。 肺部体征不明显，部分可有少许湿罗音。,（三）实验室检查 WBC正常或减低，淋巴细胞减少； （四）胸部X 检查胸部X线检查多呈斑片状或网状改变，起病初期多呈单灶病变，短期限内病灶迅增多常累及双肺或单肺多叶。部分患者进展迅速，呈现大片状阴影。 （五）血清学检查IgM：病后1周后出现，阳性率高。IgG：4倍以上升高,六.
7、鉴别诊断 需鉴别的疾病有: 上呼吸道感染 流感 细菌性或真菌性肺炎 AIDS并发肺部感染 肺结核 流行性出血热 肺部肿瘤等,七、治疗 治疗总原则：早期发现、早期隔离、早期治疗 （一）隔离和护理:1.按呼吸道传染病隔离和护理。2.疑似病例和临床诊断病例分开。3.监测：自觉症状，R、BP、T、SPO2、动脉血气分析、血象、胸片、心肝肾功能。4.心理安慰,(二)一般治疗1.卧床休息2.镇咳、祛痰3.高热: T高于38.5,降温药物和物理降温儿童忌用阿司匹林，以免导致Reye综合征4.有心肝肾功能损害者作相应处理,5、氧疗：输氧条件： （1）气促 （2）PaO2 70mmHg正常：11-14kpa(8
8、3-108mmHg:动脉血)（3）SaO2 93%：氧饱和度正常：动脉血：新生儿童40%-90%；其后95%-100%,输氧方式：持续鼻导管、鼻塞或面罩给氧必要时：气管插管或切开重症患者：呼吸机给氧,6、糖皮质激素：甲泼尼松80-320mg/d 适应征： 有严重中毒症状，高热持续3d不退； 48h内肺部阴影面积扩大超50%； 有急性肺损伤（ALI）或出现ARDS。 7、加强营养、注意水电解质、酸碱平衡。 8、并发症和（或）继发感染：大环内酯类、氟喹诺酮类、去甲万古霉素等。,9、抗病毒药物： （1）洛匹那韦 （2）利托那韦 （3）利巴韦林：负荷量为2g静脉注射，然后1g每6小时1次，连续4天；再
9、用05g每8小时1次，连续6天。根据病人情况亦可采用口服治疗。,10、免疫增强剂：,胸腺肽免疫球蛋白,11、中药治疗：处方一：主要功能：清热解毒，利湿化浊。鱼腥草克、野菊花克、茵陈克、佩兰克、草果克。用法：水煎服，日服一剂。,处方二：主要功能：清热解毒，散风透邪。蒲公英克、金莲花克、大青叶克、葛根克、苏叶克。用法：水煎服，日服一剂。,（三）重型病例处理 1. 动态监测多数病人在发病后14天内都可能属于进展期。应定期监测胸片(早期复查间隔时间不超过3天)应定期监测:收入监护病房心率、血压、血气、生化、呼吸、体温、自觉症状、血象、肺部体征、血氧饱和度。,2.使用无创伤机械通气(NPPV)：P126
10、 适用症: R30次/min 吸氧5L/ min条件下Sp 93% 禁忌症 有危用生命的情况,需紧急气管插管 意识障碍 呕吐、上消化道出血 气道分泌物多和排痰障碍 不能配合NPPV治疗 血流动力学不稳定和有多器官损害,3.若病人不能耐受NPPV或氧饱度改变不满意,及时进行有创正压机械通气治疗 4.出现休克或MODS:加强支持疗法积极治疗早期防治 中断恶性循环,八.预防 (一)控制传染源：属乙类传染病 1、但按甲类传染病报告疫情、隔离和管理。做到三早:是发现、早隔离、早治疗 2.患者隔离时间 体温正常7天以上 呼吸系统症状明显改善 X线胸片有蝗显吸收 3.隔离观察密切接触者 时间:14天 家中房
11、间应注意通风 ,不与家人接触。,（二）切断传播途径：1、戴口罩：12层,4小时更换消毒。2、消毒分泌物、痰等，用过氧乙酸等。3、避免近距离接触。接触病人时注意穿隔离衣、裤、鞋等，定时消毒。4、WHO建议，非典确诊病人在结束治疗痊愈后3个月内，疑似病人在1个月内不要献血。对于那些在非典高发地区旅行过的人，即使没有症状，在3个月内也要禁止其献血。,（三）保护易感人群：,1.目前疫苗正在临床试用:图 2.中药预防 3.增强机体免疫力,作业与思考：一.名词解释严重急性呼吸综合征(SARS)定义：是由SARS冠状病毒（ SARS-CoV）引起的急性呼吸系统传染病。,二.填空题: 1.SARS的传染源(SARS患者), 主要传播途径是(短距离空气飞沫)。 2.发病的主要原因是 (SARS病毒感染诱导的免疫损伤)。 3.临床首发症状是(发热)。 4.治疗总原则是(早期发现、早期隔离、早期治疗)。 5.抗病毒药物可选用(洛匹那韦)、（利托那韦）、（利巴韦林）。,SARS患者,SARS患者,SARS疫苗,非典型肺炎”元凶冠状病毒图,冠状病毒,非典型肺炎”元凶冠状病毒图,冠状病毒,
