1、冠心病患者血糖异常的管理,第四军医大学西京医院心血管内科王海昌,静脉桥闭塞,左锁骨下动脉狭窄,股动脉狭窄,自身右冠闭塞,自身前降支闭塞,LIMA桥尚通畅， 远端血管纤细,DM： 糖尿病IFH： 单纯性空腹高血糖IPH： 单纯性餐后高血糖CH： 复合性高血糖IGR： 糖调节（稳态）受损IFG： 空腹血糖受损IGT： 糖耐量受损I-IFG： 单纯性空腹血糖受损I-IGT： 单纯性糖耐量受损IFG+IGT(CGI)： 复合性糖耐量受损NGT： 糖耐量正常,血糖异常的相关概念,内容简介,糖代谢异常与动脉粥样硬化进展 糖代谢异常与心血管事件 糖代谢异常的诊断 冠心病患者血糖管理,胰岛素抵抗 (机体对胰岛
2、素的反应减退),2型 糖尿病 (高血糖),-细胞功能减退 (机体胰岛素生成不足),过早死亡,主要由心血管疾病引起,胰岛素抵抗和细胞功能减退造成了2型糖尿病,胰岛素抵抗,肝糖生成,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,内源性胰岛素,IGT, 4 7 年 ,“诊断糖尿病”,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,显性糖尿病,糖尿病的自然病程,微血管,大血管,内容简介,糖代谢异常与动脉粥样硬化进展 糖代谢异常与心血管事件 糖代谢异常的诊断 冠心病患者血糖管理,Bartnik M et al. Eur Heart J 2004;25:188090,冠心病合并
3、高血糖患者高达2/3,(n=4,961),欧洲心脏调查,中国心脏调查 近80%冠心病患者合并糖代谢异常,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal (2006) 27, 25732579,Myocardial infarction,Neurohormonal activation,Arrhythmia and loss of muscle,Remodeling,Ventricular dilatation,Heart failure,Death,Coronary thrombosis,Myocardial ischemia,CAD,Atheroscleros
4、is LVH,Risk factors,Diabetes Hyperlipidemia Hypertension Insulin resistance,Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.,Sudden death,心血管死亡的事件链条,糖尿病与心血管疾病之间的关系 日益引起重视,Steven Haffner： 象重视心肌梗死患者一样关注每一例高血糖患者 美国心脏学会（American Heart Association）: “糖尿病就是心血管疾病” 2007年欧洲心脏病协会与欧洲糖尿病研究组织联合制
5、定： 糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病联合指南,高血糖增加心血管事件发生率,相对频率,GAMI研究,P=0.003,Eur Heart J. 2004; 25: 1990-7.,糖尿病增加心脏病死亡率2-4倍,CI = confidence interval. 任何心脏疾病, 包括缺血性心脏病, 作为死亡证明上的主要死亡原因. Gu K, et al. JAMA. 1999;281:1291-1297.,无糖尿病,糖尿病,心脏病死亡率,Rate per 1000 Person-Years (95% CI),许多糖尿病患者会死于第一次心梗,第一次心梗后糖尿病患者死亡率显著较高,*p0.001 Ad
6、apted from Miettinen H et al Diabetes Care 1998;21:69-75.,7年心梗的风险 糖尿病合并心梗 心梗无糖尿病 = 糖尿病无心梗 无心梗和无糖尿病,Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.,0,1,2,3,4,5,6,7,8,0,20,40,60,80,100,无糖尿病及早期心肌梗死 (n = 1,304) 糖尿病但无早期心肌梗死 (n = 890) 无糖尿病但有早期心肌梗死 (n = 69) 糖尿病及早期心肌梗死 (n = 169),生存率 %),年,误差线= 95% CI,Haffn
7、er SM, et al. N Engl J Med 1998; 339:229234.,2型糖尿病患者的CVD死亡率增高,已诊断糖尿病,新诊断负荷后高血糖,正常血糖,NGR vs AGR P 0.05 NGR vs DM P 0.001 AGR vs DM P 0.008,生存率（%）,2004 ESC，UHS Munich,冠心病患者高血糖状态持续时间越长 生存率越低,冠心病危险存在于糖尿病发生之前,危险性,0,1,2,3,4,-15,-10,-5,5,10,15,0,-20,20,5,6,糖尿病患病时间,Kendall DM. Am J Manag Care 7S327-S343, 20
8、01.,内容简介,糖代谢异常与动脉粥样硬化进展 糖代谢异常与心血管事件 冠心病患者糖代谢异常的诊断 冠心病患者血糖管理,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090.,不进行OGTT检查 冠心病患者中，新诊断高血糖漏诊2/3,不进行OGTT检查 冠心病患者中，新诊断高血糖漏诊80%,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,与西方研究结果一致的是： 多数冠心病患者合并高血糖 冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊 既往单纯检测FPG（空腹血糖），大多数高血糖个体漏诊与西方研究结果
9、不一致的是 中国冠心病人群的高血糖的比例更高 中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高 中国冠心病人群仅检测空腹血糖，漏诊高血糖的比例更高,中国心脏调查给心内科医生的提示,Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.,冠心病患者高血糖诊治中国专家共识 提倡尽早发现冠心病合并高血糖人群三个常规,常规检测空腹血糖当空腹血糖7mmol/L，常规检测OGTT已知糖尿病者，常规检测餐后2小时血糖,CAD和DM,主要诊断 DMCAD,主要诊断 CADDM,未知CAD ECG，UCG， 运动试验,已知CAD ECG，UCG， 运动试验，阳性体征 心内
10、科会诊,正常随诊,异常 心内科会诊 治疗缺血：强化或非强化,未知DM OGTT，血脂、 血糖，HbAlc 如果是MI/ACS, 要控制血糖正常,正常随诊,新发现的 DM或IGT代谢综合征 糖尿病专科会诊,已知DM 筛查肾病 如果血糖正常而 HbAlc7% 糖尿病专科会诊,CAD和DM患者调查研究流程,内容简介,糖代谢异常与动脉粥样硬化进展 糖代谢异常与心血管事件 糖代谢异常的诊断 冠心病患者血糖管理,糖尿病血糖控制达标，可降低心脑血管危险,ADA 2005, 13 June, San Diego.,终点,心血管事件,非致死性心梗、卒中和心血管死亡,相对危险降低（%）（95%CI）,DCCT长期
11、随访: 血糖控制达标带来心脑血管收益,HbA1C,PPG,FPG,+,HbA1C是评价血糖控制达标的主要指标,=,HbA1C的控制标准,美国糖尿病学会（ADA） HbA1C 7%,国际糖尿病联盟（IDF） HbA1C 6.5%,ACCORD与ADVANCE,严格控制血糖是否有益？ 血糖接近正常是否减少CVD？ HbA1c的控制目标？ 个体化的治疗目标？,ACCORD设计,研究目的：强化治疗血糖接近正常是否降低2型糖尿病心血管事件 研究对象：2型糖尿病心血管高危人群 治疗目标： 强化治疗组：HbA1c6.0%(n=5128) 标准治疗组：HbA1c 7.0-7.9%(7.5% )(n=5123)
12、 追踪时间：4-8年（5.6年）,ACCORD结果（随访了2-7年）,与标准治疗组相比，强化治疗组：,相互作用P 0.01,严重低血糖与死亡率,发生过严重低血糖事件的受试者死亡的可能性更大。,结论,在成年2型糖尿病伴心脏病发作和卒中的高危人群中： 与标准血糖控制方案相比，强化治疗将血糖降低到低于现行推荐标准的药物治疗方案，使患者死亡的危险性升高。 接受强化降糖方案治疗的研究受试者将换用不强化的标准治疗方案,ADVANCE设计,研究目的：强化治疗血糖是否改善2型糖尿病预后 研究对象：11140例2型糖尿病心血管高危人群 治疗目标： 强化治疗组：HbA1c6.5% 标准治疗组：HbA1c 通常指南
13、推荐目标 追踪时间：5年,ADVANCE结果（随访5年）,ADVANCE初步结论,no evidence of an increased risk of death among those patients receiving intensive treatment to lower blood glucose.,退伍军人糖尿病研究（VADT） 2型糖尿病的血糖控制与并发症,目标： 强化治疗的心血管获益:了解强化降糖与标准降糖治疗相比 对2型糖尿病主要心血管事件的影响,随机，开放，1,791例T2DM患者中度心血管危险治疗5-7年比较强化降糖组的主要心血管事件相对于标准治疗组的降低程度,试验设
14、计,患者随机接受 强化降糖治疗（目标HbA1c 6.0%；预期平均HbA1c = 6.5%）或 标准降糖治疗（目标HbA1c = 8%9%；预期平均HbA1c = 8.5%）主要研究终点 至任何主要大血管事件（包括MI、卒中、新发CHF或原有CHF加重、缺血性糖尿病足坏疽导致的截肢、冠心病或外周血管病的介入治疗、心血管死亡）发生的时间,随机化方法与研究终点,目标：避免血糖过高及相应症状、或HbA1c 过高,强化治疗,目标：获得接近正常的血糖水平，避免低血糖发生,标准治疗,5-7 years Rx,中位 HbA1c,标准治疗组: 8.4%强化治疗组: 6.9%,主要终点,血糖控制对心血管事件综合
15、终点的影响没有统计学意义,结 论,强化组对心血管事件综合终点的影响较标准组有好的趋势，但未达到统计学意义 严重的低血糖与心血管事件的增加有关,心血管疾病患者选择降糖药应具备的特点,全面有效降糖，尤其是餐后血糖 良好的心血管收益,不易发生低血糖 无心血管禁忌 联合用药安全,有效性,安全性,促进胰岛素分泌,磺脲类，格列奈类,双胍类，胰岛素 噻唑烷二酮类,增加肌肉的 葡萄糖摄取和代谢,增加脂肪的合成 和葡萄糖的代谢,双胍类,延缓碳水化合物的吸收,糖苷酶抑制剂,双胍类，胰岛素 噻唑烷二酮类,抑制肝糖的产生和输出,各种降糖药物的作用机制,降糖,磺脲类药物与心血管疾病,SU可以影响心血管系统的功能，但尚不
16、能明确SU治疗是否增加2型糖尿病患者心血管疾病的发病率和死亡率 目前尚没有严格的RCTs证实SU类药物的心血管安全性 目前国内外大多数学者认为在没有明显缺血性心脏病的2型糖尿病患者，磺脲类药物降糖药仍然是重要的治疗方法。但对于存在心绞痛或心肌梗死的患者不合适。,心血管死亡风险,心梗风险,罗格列酮,P=0.03,P=0.06,荟萃分析： 42项RCT n=27790 用药时间不少于24周 各组治疗时间相近,罗格列酮增加心血管风险,Nissen SE. N Engl J Med. 2007.356：2457-2471,TZDs与心血管死亡风险的提高无关,Lago RM, et al. Lancet
17、 2007; 370:11291136.,二甲双胍的心血管禁忌,Eur Heart J 2007;28:88-136. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.,严重心肺疾病患者慎用,2007年ESC/EASD糖尿病指南,心衰患者禁用,2007年ADA糖尿病指南,缺血缺氧,乳酸堆积,干预餐后血糖波动的心血管益处,减少氧化应激 减少炎症反应 减少黏附因子 减少LDL-C氧化 改善血管内皮功能 减少颈动脉内膜中层厚度 减少心血管事件,2007年IDF控制餐后血糖的指南建议,餐后两小时血糖不得超过7.8mmol/L(140mg/dl)，同时避免低血糖 应进
18、行血糖自我监测(SMBG)，由于这是目前最具可操作性的监测餐后血糖方法 按需要监测治疗用药以使餐后血糖治疗达标,Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912,糖尿病低血糖：一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处,低血糖的定义,非糖尿病患者低血糖: 血糖低于2.5-3.0mmol/L,低血糖影响心血管系统功能,心率增加 脉压增加 静息期心肌缺血 心绞痛 心梗,低血糖患者冠心病死亡率显著升高,以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究,Fisman EZ, et al. Eur
19、 J Cardiovasc Prev Rehabil.2004 ;11(2):135-43.,*P0.0001,死亡率（）,*,低血糖 n131,血糖正常 n9308,降糖药与抗糖药,八重奏,神经递质功能异常,胰岛素分泌减少,胰岛细胞,糖原分泌增加,HGP增加,葡萄糖摄取降低,高血糖,肠泌素效应降低,脂质氧化 增加,葡萄糖重吸收增加,ADA 治疗方案,转变治疗观念,不仅仅以HbA1c为治疗目标，而同时以病理生理改变为治疗目标：保护细胞功能应作为重点 治疗模式的转变：这种四联治疗模式可： 尽快使A1C6% 能够持久控制血糖，保护细胞功能 不增加体重 几乎没有低血糖,生活方式改变 二甲双胍,四联治
20、疗模式：生活方式改变二甲双胍TZD类药物GLP-1受体激动剂,植入药物支架的糖尿病患者是否应该服用更长时间的双联抗血小板药物？ 植入药物支架的糖尿病患者是否支架内再狭窄发生率更高？ 植入药物支架的糖尿病患者是否更应该强化降脂？,FIREMAN: 一年主要临床事件,* unadjusted data,FIREMAN: 8个月再狭窄率在可接受范围,874 Lesions in 517 pts(51%) analyzed,FIREMAN: DM一年MACE率高于Non-DM,P0.05,P=0.018,%,*,*,HR=0.419, 95%CI=(0.249,0.704),P0.01,FIREMAN
21、: DM患者无MACE生存率低于Non-DM,95.6%,89.8%,FIREMAN: DM一年TVR高于Non-DM,%,P0.05,*,4.68,2.67,FIREMAN: 8个月再狭窄率无差异,%,P=0.120,P=0.243,P=0.963,P=0.345,总 结,糖尿病患者主要死于心血管疾病，而心血管疾病患者常合并高血糖 心血管医生应注意冠心病患者血糖异常的筛查 控制餐后血糖有助于减少心血管并发症 冠心病患者血糖管理应该做到治疗达标（HbA1c7%） 血糖平稳控制可能比更严格的控制血糖获益更多 应该合理选择心血管疾病患者的降糖药物 冠心病合并糖尿病的患者植入药物支架后应该常规进行强化抗血小板和降脂治疗,谢 谢 ！,
