1、全面强化干预糖尿病 多重危险因素的必要性,杨文英 中日友好医院,糖尿病是严重的致死致残疾病 糖尿病的临床终点与多种危险因素相关 诊治糖尿病，首先应进行心血管危险的评估 改善糖尿病患者的预后，必须着眼于多重危险因素的干预,全面强化干预糖尿病 多重危险因素的必要性,吸烟,高血压,糖尿病,脂代谢紊乱,氧化应激 内皮功能失调,Mason RP and Jacob RF,糖尿病患者心血管危险显著增高,低出生体重、肥胖、家族史、血小板过度活化等,2型糖尿病是冠心病的等危症,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,7年期间发生心梗 事件数,无心梗病史* 心 梗 无心梗病史* 心 梗,非
2、 糖 尿 病 患 者 糖 尿 病 患 者 n = 1373 n = 1059,P 0.001,P 0.001,4%,19%,20%,45%,随访7年期间致死性/非致死性心肌梗死的发生率,(East West Study),Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998;339:229234,East-West研究：患者基线情况,11.670.13,11.890.31,5.430.02,5.400.08,FPG (mmol/L),8.060.14,8.050.83,-,-,糖尿病病程(年),2.520.03,3.170.14,1.400.02,2.000.15,TG
3、(mmol/L),4.390.04,4.680.02,4.710.03,4.930.14,LDL-C (mmol/L),1.230.01,1.080.02,1.500.01,1.320.05,HDL-C (mmol/L),6.680.16,7.040.12,6.800.14,7.070.16,TC (mmol/L),62.2,66.9,31.9,43.5,高血压(%),29.20.2,29.30.3,26.50.1,27.30.5,BMI,57.90.2,59.10.3,54.60.6,56.20.2,年龄(岁),MI(-) n=890,MI(+) n=169,MI(-) n=1304,MI(
4、+) n=69,糖尿病个体,非糖尿病个体,变量,Haffner SM,et al. NEJM 1998, 229-234,脂代谢异常(TC、LDL-C 、TG )、血压差异、 血糖控制不满意都是导致心血管危险增加的重要因素,糖尿病前期,一级预防,二级预防,心血管疾病,一级预防,二级预防,防发病、防事件,防再发,防发病,防进展,Malmo 大庆研究 DPP DPS IDPP STOP-NIDDM XEDOS TRIPOD DREAM,UKPDS Cerasi early intensive insulin study ADOPT RESULT EDIP,LOOK AHEAD DCCT-EDIC
5、CARDS FACET ASCOT BPLA LLA,糖尿病,ACE,NAVIGATOR,UKPDS、STENO-2、LIFE、 SHEP、Sys-Eur、VALUE、HPS、FIELD、 ALLHAT、HOT、ABCD、Micro-HOPE、VA-HIT、VADT、ASPEN、 INSIGHT、,一级预防 二级预防,防发病、防事件,防再发,PROACTIVE、 4S、PERSUADE、GREACE、TNT、BIP、 MIRACL、 DIGAMI、DIGAMI2、 4D、DAIS、LIPS、CARE、IDNT 、 GUARD、 WOSCOPS、BARI-2D、Kumamoto、MARVEL、
6、RENAAL PROGRESS、VALIANT,ADVANCE、ACCORD、 RECORD,ORIGIN,糖尿病（糖尿病前期）与心血管疾病的主要终点研究,注： 仅列部分临床研究，并非全部 参考文献略,视网膜病变,糖尿病肾病,外周血管病变,神经病变,心脑血管病变,沈琴，贾伟平等。中华医学杂志，2006，86：1530 中华糖尿病学分会慢性并发症调查组。中国医学科学院学报，2002，24：447,糖尿病的危害和后果,糖尿病的综合管理需要多学科协作,眼科,肾病科,心血管科 神经科,神经内科,血管外科 骨科,内分泌科,心血管科,外科,神经科,内分泌科医生的使命在于 防治下游的糖尿病并发症及其合并症,
7、肾脏科,眼科,其他科室,内分泌科,肥胖 糖尿病前期 糖尿病 并发症 严重并发症,高血压指南,卒中指南,糖尿病指南,临床实践中,心血管危险,冠心病指南,血脂指南,糖尿病是严重的致死致残疾病 糖尿病的临床终点与多种危险因素相关 诊治糖尿病，首先应进行心血管危险的评估 改善糖尿病患者的预后，必须着眼于多重危险因素的干预,全面强化干预糖尿病 多重危险因素的必要性,糖尿病危险因素被作为 单一的危险因素分别进行干预,传统的一维认识，一维干预,血压,血脂,血糖,降低HbA1c得到获益的图示 (综合1型和2型糖尿病的资料),STENO-2研究：强化治疗的达标比例,STENO-2研究：心血管事件终点,常规治疗组
8、 35 例患者发生 85 心血管事件 (44%) 强化治疗组 19 例患者发生 33 心血管事件 (24%),Gaede P. et al., N Engl J Med 2003; 348:383-93,Gaede P, et al. Diabetes. 2004;53 Suppl 3:S39-47,Steno 2-研究强化治疗对心血管复合终点的贡献,UKPDS 30年随访,1997 in survivor cohort,2002,2007 with final year data,2,118 磺脲类/胰岛素,Clinic,Questionaire,1,010 磺脲类/胰岛素,880 常规治疗
9、,Clinic,Questionaire,379 常规治疗,2,79 二甲双胍,Clinic,Questionaire,136 二甲双胍,Mean age 62 8 years,Mortality 44%(1,852) Lost-to-follow-up 3.5%(146),UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359.,UKPDS研究HbA1c两组趋同,UKPDS results presented,UKPDS results presented,UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359.,终点事件：对强化血糖控制的“记忆”,After median
10、8.5 years post-trial follow-up,RRR=Relative Risk Reduction P=log Rank,UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359.,降压治疗无记忆效应,The benefits of previously improved blood-pressure control were not sustained when between-group differences in blood pressure were lost.,UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359.,“记忆效应”的提出:DCCT/E
11、DIC研究,目的 确定强化治疗对1型糖尿病长期并发症的发生和（或）进展的影响 设计 1441例1型糖尿病患者随机分配为传统治疗组（模拟常规的糖尿病疗法，每日注射胰岛素1或2次，测血糖1次）和强化治疗组（多次注射、滴注泵，控制血糖于正常水平），平均随访6.5年,DCCT/EDIC研究HbA1c变化情况,DCCT/EDIC Study Research Group. N Engl J Med. 2005;353:2643-53.,DCCT/EDIC Study Research Group. N Engl J Med. 2005;353:2643-53.,Any initial CV event*
12、,Time (years),42% Risk (9%63%) P = 0.02,57% Risk (12%79%) P = 0.02,CV death, nonfatal MI, stroke*,52 events,31 events,25 events,11 events,0,0.12,0.08,0.10,0.06,0.04,0.02,0,5,10,15,20,0,0.12,0.08,0.10,0.06,0.04,0.02,0,5,10,15,20,DCCT ends,DCCT ends,A1C 7.4% vs 9.1%,*Cumulative incidence,Conventional,
13、Intensive,DCCT/EDIC研究：大血管病变进一步改善,TIME（years since diagnosis）,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16,HbA1c（%）,9.5,9.0,8.5,8.0,7.5,7.0,6.5,6.0,血糖“记忆效应” 的累积,TIME（years since diagnosis）,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16,HbA1c（%）,9.5,9.0,8.5,8.0,7.5,7.0,6.5,6.0,血糖“记忆效应” 的累积,TIME（years since diagnosi
14、s）,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16,HbA1c（%）,9.5,9.0,8.5,8.0,7.5,7.0,6.5,6.0,血糖“记忆效应” 的累积,TIME（years since diagnosis）,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16,HbA1c（%）,9.5,9.0,8.5,8.0,7.5,7.0,6.5,6.0,并发症的推动力量,血糖“记忆效应” 的累积,TIME（years since diagnosis）,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16,HbA1c（%）,9.5,9.0,8.5,8.0,7.5,7.0,6.5,6.0,并发症的推动力量,建立代谢记忆效应,血糖“记忆效应” 的累积,“代谢记忆”的可能机制,高血糖诱导线粒体过量产生过氧化物,激活多元醇通路和氨基己糖通路,AGEs形成增多，PKC和NF-kB活化,线粒体蛋白糖基化，诱导线粒体产生过量超负氧离子,即使高血糖得到纠正，糖化的线粒体继续产生过量超负氧离子，活化糖尿病并发症发生有关的通路,综合管理糖尿病心血管危险因素,谢谢！,
