1、全国高血压社区规范化管理 初步分析,卫生部疾病控制项目,高血压患病率上升迅速 高血压患者人数已逾1.6亿人 总人口的增加 老龄化的加速 人群血压水平的进一步上升,高血压的流行趋势和防治现状,中国的高血压患病率,a: Proceedings of the National Cardiovascular Diseases Conference, 1959. Peoples Health Publisher, 1960, Beijing. b: Wu YK, et al: Nation-wide hypertension screening in China during 1979-1980. Ch
2、in Med J, 1982;95:101-108. c: Wu XG, et al: Prevalence and development trends of hypertension in China. Chin J Hypertension, 1995;3(Suppl.):7-13. d: 内部资料。 : According to national census data in 1964 and WHO diagnosis criteria in 1978. #: SBP141 mmHg or DBP91mmHg, without consideration on use of medi
3、cation. *: SBP140 mmHg or DBP90 mmHg or on medication in 2 weeks.,高血压控制状况,美国,NHANES I,1976-80,美国,NHANES II,1988-91,中国,高血压调查,1991,知晓率,51%,73%,27%,治疗率,31%,55%,12%,控制率,10%,29%,3%,美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志 1995。*: 内部资料。,中国,高血压调查,2002*,30.2%,24.7%,6.1%,高血压防治一线的医务人员防治技能仍需要提高。 国家要
4、大力发展社区卫生服务。 卫生部疾病控制局发起了全国高血压社区规范化管理，委托卫生部心血管病防治研究中心负责具体实施。,目 的,通过技术普及和推广实现对全国百万高血压患者的规范化治疗，降低其冠心病和脑卒中事件的发病和死亡； 在项目示范、带动下，推动全国的高血压防治工作，促进和提高全社会对高血压防治的认识，有效控制高血压，预防心脑血管病； 促进高血压规范化治疗技术的推广和普及。,目标,对全国2万名社区基层医师进行高血压防治标准化培训； 由接受培训的基层医师对100万名高血压患者实施规范化治疗与健康管理； 使接受管理的100万高血压患者高血压控制率达到50以上； 通过规范化治疗后，高血压患者的心脑血
5、管病发病率和死亡率能够下降30-50%。,技术路线,在全国范围选取100个区县级行政区划； 对全国2万名基层医生进行高血压防治规范化技术培训； 由经过培训的医生对100万高血压患者进行规范化治疗； 每个患者治疗最少1年； 观察冠心病事件（急性心肌梗死、冠心病猝死、慢性冠心病死亡、PTCA或CABG）和脑卒中事件的逐年发生率； 评价规范化治疗和控制高血压的预防效果。,项目实施方案,建立组织保障体系。由卫生部疾病控制局负责。 建立技术支撑体系。 项目专家咨询委员会：全国心血管病防治专家委员会 项目技术执行专家组 建立技术培训体系 项目管理和技术支持网络系统,管理和技术支持 网络系统,患者,医生,专
6、家,管理者,培训工作,对象 参加机构的省级（地市级）、区县级专家。 了解本项目的目的及内容，熟悉项目的要求，掌握项目要培训的知识，并能够胜任在当地培训社区医生的工作。 由卫生部心血管病防治研究中心或当地权威专家通过座谈等形式进行。 负责管理患者的社区医生。 由参加项目的区县根据项目覆盖的社区选择直接负责管理高血压患者的社区医生200余名参加培训，并登记注册。 注册表需要在培训后3个月内提供给上级管理机构。 针对这一部分对象的培训由省级（地市级）和区县级参加机构负责提供师资。,培训工作,单位应具备条件 本单位有强烈的参加本项目的愿望； 最好具备计算机网络系统。 个人应具备条件 凡在所选区县及其下
7、属医疗卫生机构中工作，并直接面向患者提供医疗技术服务的所有医疗卫生工作者。包括： 临床医疗人员； 乡、村、街道、工厂保健站医生。,培训工作,培训教材。 教学幻灯。,患者管理,入选标准 明确诊断为高血压的患者，无论目前是否用药。 年龄在18-79岁之间（包括18岁及79岁）。 剔除标准 继发性高血压患者； 急性心肌梗死（3月）和脑卒中（3月）急性期； 不易配合（智力、听力、肢体活动明显障碍）； 合并严重疾病，预期寿命不足一年； 个人不愿加入本项目。,患者管理,病历管理 文字记录病历：表格由中心统一制定，为一式两份无炭复写纸质。其中白色页（上页）撕下寄往中心，另一份参加单位保留。要求每3个月寄送一
8、次，中心就此作为考察参加单位完成质量和进度的指标之一。 电子病例：中心推荐使用有一切社区慢性病综合管理系统（）逐步建立信息化管理，统一进行网上远程管理病历。 及时、如实记录冠心病和脑卒中事件。同样为一式两份无炭复写纸质。其中白色页（上页）撕下寄往中心，另一份参加单位保留。要求每3个月寄送一次。,患者管理,任务落实 每个接受过培训的医生，负责完成对约50名高血压患者的长期规范化治疗。每个患者最少治疗1年，鼓励长期治疗。 双向转诊项目所在区县，要求设立1个高血压专科门诊或类似机构，负责接受需要转诊的患者，经过一定的诊治后再转回基层医生管理。,患者管理,项目所在地区应采取分片包干的形式，或类似的其它
9、形式安排专家（主要为区县级专家）对参加项目的基层医生进行定期指导，及时解决培训后在工作过程中遇到的问题或疑惑。 也可由项目执行组或项目专员根据基层医生的要求适时组织专家进行指导。 要求指导者至少3个月亲临现场一次给予直接指导，并检查工作人员对方案的执行力度以及病历质量。,完成的工作,浙江省心脑血管病防治研究中心； 甘肃省卫生厅疾病控制中心； 大庆油田总医院心血管病防治中心。,进行了试点：,浙江嘉兴洪合镇社区服务中心,试点工作经验,医院、患者都受益,试点工作经验,医院、患者都受益,兰州4674名管理满1年的患者控制率前后变化,试点工作经验,医院、患者都受益,兰州不同接受管理时间的患者控制率的变化
10、,通过对这一利国利民的项目的实施，对高血压患者的科学、规范管理，以及专家们的检查督导和帮助，不但为医院和卫生服务站取得了良好的社会声誉，而且也使自己的医疗技术水平有了一定程度的提高。,-兰州市城关区第三医院榆中街社区卫生服务站,试点工作经验,医院、患者都受益,借助卫生部项目，推动了本地区社区工作的发展，积极响应了国家大力发展社区工作的号召。为老百姓做了些实事，增加了与群众的亲和力。借助项目，使工作人员免费接受了高水平的培训和定期的手把手辅导，大大提高了员工的服务质量和水平，促进了经济增长，做到了社会效益和经济收入双丰收。在家门口就能得到满意的服务，而且接受定期的随访管理服务，使高血压的危害得到
11、有效遏止，健康得到保障。,试点工作经验,政 府,社区服务机构,居 民,推广的条件已经成熟,十一五期间，国家加强了对社区卫生工作的重视，致力于提高基层医师的服务技能。,国家大环境有利,推广的条件已经成熟,卫生部疾病控制项目卫生部疾控局领导,政府牵头,鉴于试点已经取得的成绩，向卫生部疾控局申请为项目在全国的推广立项。,推广的条件已经成熟,申请立项,项目领导小组项目专家委员会项目执行专家组,推广的条件已经成熟,成立了项目组织机构,组 长： 孔令芝 副 组 长：胡盛寿 刘力生 雷正龙 朱曼璐 王 文 成员（以姓氏笔划为序）：,项目领导小组,秘书：陈伟伟,主任委员：刘力生 委员（以姓氏笔划为序）：,项目
12、专家委员会,秘书：王 文,项目牵头人：刘力生 项目负责人：王 文 成员（以姓氏笔划为序）：,项目办公室 王增武 陈伟伟,项目执行专家组,世界高血压联盟代主席 高血压联盟（中国）主席 全国高血压社区规范化管理项目牵头人,世界高血压联盟-中国高血压联盟作为高血压防治的权威学术组织支持本项目，并给与学术指导。,刘力生 教授,推广的条件已经成熟,成功申请到“十一五”国家科技支撑计划“高血压综合防治研究”； 该计划的目的也在于探讨适合我国大多数高血压患者的综合治疗方案、提高高血压人群血压控制率。 与本项目有机地结合，促进在全国推广。,推广的条件已经成熟,中国高血压联盟常务理事、秘书长 卫生部心血管病防治
13、研究中心循证医学部副主任 全国高血压社区规范化管理项目负责人,王 文 教授,已经有意参加的单位,北京：2个点 河北：2个点 山西：太原 陕西：汉中 湖北：武汉 湖南：娄底 广东：广州 福建：三明、厦门,全国22个省市自治区； 28家医疗机构参与； 截止目前预计管理患者人数达28万。,江苏：9个点 新疆：乌鲁木齐 内蒙古：2个点 青海：西宁 四川：成都 贵州：贵阳 山东：济南 天津：天津市 江西：南昌,项目覆盖地区图示,已签署协议单位管理进总表,血压控制率（）,血压控制率（）,通过项目的实施，证明规范化管理可以明显改善高血压的控制状况。 不同模式均可起到类似作用。 不同经济水平和社区基础都可取得好的效果。,试看将来赤色的神州,Thanks,
