1、新生儿常频机械通气,中国医科大学附属盛京医院儿科薛辛东,前 言,新生儿代偿能力低,患呼吸系统疾病时易发生呼吸衰竭，故NICU中使用呼吸机的频率较高呼吸机使用不当出现的各种并发症增多NICU医生应熟练、准确掌握呼吸机应用,讨论内容,呼吸机使用原理常用的通气模式参数的调节原则临床应用常规,新生儿基本而常用呼吸机类型,持续气流、压力限定-时间转换型呼吸机呼吸机在吸气相和呼气相均持续向管道内送气吸气相，呼气阀关闭，气体送入肺内过多气体通过泄压阀排入大气呼气相，呼气阀开放，气体排入大气,新生儿基本而常用呼吸机类型,持续气流、压力限定-时间转换型呼吸机预先调定的呼吸机管道和气道内在吸气相时的最高压力（即P
2、IP）当压力超过所调定压力时，气体通过泄压阀排出，使呼吸机管道和气道内最高压力等于调定压力,新生儿基本而常用呼吸机类型,持续气流、压力限定-时间转换型呼吸机根据需要直接调定吸气时间和呼吸频率呼气时间及吸、呼之比呼吸机自动计算并直接显示,呼吸机原理简易模式图,吸气相,呼气相,新生儿基本通气模式,持续气道正压 ( CPAP )间歇指令通气 ( IMV )同步间歇指令通气 ( SIMV )辅助-控制通气 ( A/C ),持续气道正压（CPAP）,定义-也称自主呼吸（sponteneous breathing, Spont）是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中（包括吸气和呼气）接受呼吸机或其它气源供给
3、高于大气压的气体压力 作用-吸气时气体易于进入肺内，减少呼吸功呼气时可防止病变肺泡萎陷，增加FRC,持续气道正压（CPAP）,适应症： 轻型RDS； 频发呼吸暂停上机或撤机前一种过渡通气方式 方 法： 鼻塞CPAP最常用压 力： 一般为38cmH2O注 意： 易致腹胀，应放置胃管气管插管CPAP，可增加气道阻力和呼吸功压力8cmH2O, 降低心输出量 , 减少潮气量 气 CPAP不宜使用纯氧作气源,间歇指令通气（IMV）,也称间歇正压通气 ( IPPV )以预设频率、压力、流速和吸气时间施以正压通气无自主呼吸，呼吸机以预设参数正压通气 有自主呼吸，在正压通气间歇按自主呼吸频率和形式进行呼吸总通
4、气量自主呼吸通气量+呼吸机正压通气量正压通气频率呼吸机预设频率,间歇指令通气（IMV）,当患儿无自主呼吸时，可应用较高频率IMV;随着自主呼吸 出现和增强，应相应减低IMV的频率 撤机前使IMV的频率降到5-10次/分，减少呼吸机的正压 通气, 以增强患儿自主呼吸的能力, 达到依靠自主呼吸能保证气体交换的目的 由于机器送气经常与患儿的呼气相冲突即人机不同步，故 可导致小气道损伤、慢性肺疾病、脑室内出血和脑室周围 白质软化等的发生,同步间歇指令通气（SIMV）,是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行机械通气，即与患儿吸气同步无自主呼吸时，呼吸
5、机则以设定的频率控制通气患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时间内（时间窗）才能触发呼吸机的机械通气患儿接受正压通气的频率呼吸机的预设频率SIMV解决了人机不同步现象，避免IMV的副作用,同步间歇指令通气（SIMV）,辅助-控制通气（A/C）,也称同步间歇正压通气 ( SIPPV）辅助通气（A）：自主吸气触发机械通气，机械通气频率 是由自主呼吸频率所决定控制通气（C）：指呼吸机按预设的频率进行机械通气辅助-控制（A/C）：是将A与C 相结合的通气模式有自主呼吸时- 自主吸气触发与自主呼吸频率 相同并且同步的机械通气无自主呼吸时- 呼吸机按预设频率进行机械通气,辅助-控制通气（A/C）,
6、患儿接受机械通气的频率预设的频率当患儿自主呼吸较强和较快时，由于患儿接受机械通气的频率大于预设频率，可产生过度通气，故应及时调低压力或降低触发敏感度（增大其负值）一般触发敏感度设置既要避免过度敏感，导致过多触发，也要避免触发敏感度过低，造成费力触发,辅助-控制通气（A/C）,机械通气参数调节原则,机械通气基本目的保证有效通气 - 排出CO2保证有效换气 - 摄取O2,CO2的排出,PaCO2与每分肺泡通气量（MV）成反比MV=（VT-VD）RRVT : 潮气量 ；VD: 死腔量（相对不变）RR: 呼吸频率- VT（定容呼吸机）：预先设定- VT （定压呼吸机）：PIP-PEEP- RR（任何呼
7、吸机）：预先设定PaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RR,O2的摄取,PaO2与 吸入气氧分数(FiO2)及平均气道压力(MAP)正相关 MAP定义：一个呼吸周期中施于气道和肺平均压力MAP = K PIPTi/(Ti+Te)+PEEPTe/ (Ti+Te)K：正弦波为0.5；方形波为1.0 MAP范围： 5-15cmH2O,平均气道压力（MAP）,调节MAP注意事项,PIP或PEEP改变优于Ti改变PEEP 5-8cmH2O时,再提高PEEP,PaO2升高不明显过高MAP导致肺过度膨胀,减少静脉还流及心搏量PaO2降低可提高MAP即提高PIP或PEEP或延长Ti,机械通气指征,目前
8、国内外尚无统一标准，其参考标准：FiO2=0.6，PaO260-70mmHg伴pH值7.25严重或药物治疗无效的呼吸暂停具备上述任意一项者可经气管插管机械通气,初始参数调定,初调参数应因人、因病而异双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰口唇、皮肤无发绀及TcSO290%动脉血气结果是判断参数调定的金标准,新生儿常见疾病初调参数,*若同时使用降低肺动脉压力药物，如西地那非，PIP及RR可低于此值,适宜动脉血气及TcSO2,*指若同时使用降低肺动脉压力药物，如西地那非，适宜动脉血气值及TcSO2同一般疾病,呼吸机参数调节幅度值,撤离呼吸机指征,血气正常: PIP18 cmH2O; FiO20.4 PEE
9、P=2 cmH2O; RR10bpm转为CPAP: 压力=PEEP值，增加FiO2 0.05-0.1, 1-4小时后血气正常可撤机直接撤机: 低体重儿或上机时间较长者,西地那非(Sildenafil)治疗PPHN,（左旋精氨酸）,（三磷酸鸟苷）,（磷酸二酯酶5）,（鸟苷酸环化酶）,（环鸟腺苷）,（磷酸二酯酶5抑制剂）,西地那非临床应用,西地那非作为PPHN治疗“first-line therapy“？,目前由于许多新生儿医疗机构并不能提供 iNO，HFV及 ECMO，鉴于西地那非的药理学特点,在明确诊断 PPHN 甚至临床表现高度怀疑PPHN时，立即应用西地那非 作为“first-line t
10、herapy”应该是有效的。N. NASSI, M. DANIOTTI, elt. Sildenafil as“first line therapy” in pulmonary persistent hypertension of the newborn? The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2010; 23(S3): 104105,西地那非治疗新生儿PPHN,指征：诊断或高度疑似PPHN剂量：0.3-2mg/Kg.次，个别3mg/Kg.次；Q6h（多数）Neofas（2006年） 0.3-1mg/Kg.次；Q6h-12h方法：口服；静脉（个别）副作用： 新生儿没有血压降低报道，至今有1例关于早产儿应用西地那非造成严重视网膜病变的报道,我们应用西地那非的经验,指征：经超声证实的PPHN病例：22例（最重导管和卵圆孔水平完全右向左分流）方法：1mg-2mg/（Kg.次）；Q6h口服疗效：短者数分钟TcSO2迅速上升，一般6h内达95%以上结局：全部经超声证实肺动脉压力降低，分流消失,谢谢！,？,
