1、2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,1,支气管哮喘,第 2 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,GINA对支气管哮喘的定义,支气管哮喘是由多种细胞特别是肥大细胞、 嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症， 在易感者中此种炎症可引起反复的喘息、气促、 胸闷和/或咳嗽等症状，多在夜间和/或凌晨发作， 此类症状常伴有广泛而多变的通气受限，但可部 分地自然缓解或经治疗缓解，此种症状还有气道 对多种刺激因子反应性增高。,第 3 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,哮喘的规范化治疗,哮喘的流行病学 哮喘的发病机制 哮喘的诊断及咳
2、嗽变异性哮喘 哮喘治疗指南-GINA 哮喘治疗常见问题 吸入激素应用原则,第 4 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,哮喘流行病学,哮喘是发达国家中发展最快 ,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升 欧美国家 10左右 亚洲国家 5左右 全世界哮喘患者超过一亿伍千万。 我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势,第 5 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,5至34岁哮喘病人死亡率 (每100,000人),Beasley, et al. Lancet 1998; 9(351): 1406.,Prevalence of asthma sym
3、ptoms (%),prevalence of asthma symptoms(%),UK New Zealand Australia Republic of Ireland Canada Peru Costa Rica Brazil USA Paraguay Uruguay Panama Kuwait South Africa Malta Finland Lebanon Kenya Germany France Japan Thailand Sweden Hong Kong Philippines Belgium Austria Iran Argentina Estonia Nigeria
4、Spain Chile Singapore Malaysia Portugal Uzbekistan Oman Italy Pakistan Latvia Poland Algeria South Korea Morocco Mexico Ethiopia India Taiwan Russia China Greece Georgia Romania Albania Indoesia,0 5 10 15 20 25 30 35 40,China,世界儿童哮喘发病率,第 7 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,全球哮喘起病年龄情况,第 8 页,2018/11/2,南京
5、医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,哮喘是一种炎症性疾病气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础气道炎症存在于哮喘的所有时段炎症是症状和气道高反应性的基础哮喘将通过抑制炎症而得到控制,哮喘的发病机制,第 9 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2 细胞,血管扩张 新血管形成,血浆渗出 水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/ 树突状细胞,平滑肌收缩 肥大 / 增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,哮喘的现代观点,Barnes PJ,第 10 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科
6、王翔,哮喘的本质,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,平滑肌收缩,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,第 11 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,炎症过程,Barnes PJ,粘液腺增生,水肿,平滑肌肥大及收缩,中性粒细胞 嗜酸性细胞浸润,基底膜增后,粘液栓,上皮脱落,第 12 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,哮喘病人,正常人,气道炎症,第 13 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症 发作
7、,激素疗效 反应,时间,哮喘炎症发展过程,短效B2激动剂 全身激素,吸入型激素,吸入激素长效B2激动剂茶碱,第 14 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,第 15 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,第 16 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,哮喘的诊断,肺功能检查,诊断哮喘,哮喘评价 气流受阻导致 的各种症状,第 17 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,诊断哮喘症状,症状 发作性呼吸困难 喘憋 胸闷 咳嗽 反复发作 夜间加重 季节性和家族史,第 18 页,2018/11/2,南京医科大
8、学第三附属医院呼吸内科王翔,诊断哮喘 -肺功能,直接评价气流受限 -支气管舒张可逆试验 -峰值流速变异率 间接评价气道高反应性 -气道激发试验 -运动激发的气道反应性(儿童),第 19 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,气流受限的评价FEV1,FEV1 重复性好，难掌握，取决于用力情况 FEV1 1L ， 结果不可靠 FVC 重复性好，难掌握，取决于用力情况 FEV1/FVC 75% (85% 儿童) 提示气流受限,第 20 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,气流受限的评价峰值流速(PEF),PEF 与FEV1 相关性好 日夜间变异率 2
9、0%， 诊断哮喘的标准 方法简单 价格相对便宜,点击放映,第 21 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,哮喘严重程度分级,间歇发作,轻度持续,中度持续,重度持续,第 22 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,2002年版GINA方案未用药哮喘病人严重度分级诊断标准,第 23 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,病程对布地奈德疗效影响,0,2,4,6,8,10,12, 2,2-3,3-5, 5,ASTHMA DURATION (year),at start of inhaled Budesonide,ANNUAL CH
10、ANGE in % PREDICTED FEV1,哮喘早期干预的重要性,第 24 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,哮喘严重度和医药费用的关系,24%,30%,33%,10%,3%,2%,8%,20%,30%,40%,极严重,严重,中度,轻度,极轻,病人所占比例,总费用所占比例,哮喘早期干预的重要性,第 25 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,哮喘成功治疗应该：,控制症状 预防发作 保持正常的肺功能 防止不可逆的气流受限 维持正常的活动水平(包括运动) 避免药物副作用 减少死亡率,哮喘治疗指南-GINA,第 26 页,2018/11/2,
11、南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,哮喘管理计划- 6 部分,教育,评价和监护哮喘,避免诱因,急性发作 的治疗计划,规律随访,建立个人诊治计划,第 27 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,一 级,二 级,三 级,四 级,降 级治 疗,间 歇 发 作,轻 度 持 续,中 度持 续,严 重 持 续,适级开始治疗 哮喘控制至少 3个月降级治疗,哮喘长期治疗 - 分级方案,第 28 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,2002年版GINA方案已用药哮喘病人严重度分级诊断标准,哮喘的药物治疗,速效吸入型2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 抗胆碱能药
12、物 甲基黄嘌呤 全身性皮质激素,吸入型糖皮质激素 吸入长效2激动剂 口服长效2激动剂 白三烯调节剂 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多罗米钠 全身激素减量疗法,快速缓解用药,长期控制用药,GINA 2002,第 30 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,哮喘用药原则,支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性 仅用于缓解症状 抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药,第 31 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,吸入型糖皮质激素是最有效的抗炎治疗手段,治疗前,吸入普米克(1200g/天3月),气道上皮,GINA阶梯疗法-快速缓解药
13、物 5岁以上儿童及成人,四级：严重持续 根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品， 或口服b2激动剂，不超过34次/天 三级：中度持续 根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品， 或口服b2激动剂，不超过34次/天 二级：轻度持续 根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品， 或口服b2激动剂，不超过34次/天 一级：间歇发作 根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，但不超过3次/周,GINA阶梯疗法-长期预防药物 5岁以上儿童及成人,一级：间歇发作： 不需用药 二级：轻度持续： 每日用药治疗： 吸入型糖皮质激素200500微克 色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱， 可以考虑用抗
14、白三烯药物，但它在治疗中的地位还未完全确定。,GINA阶梯疗法-长期预防药物 5岁以上儿童及成人,三级：中度持续 每日用药治疗：*吸入型皮质激素=500微克或以上以及*长效支气管扩张剂： 长效吸入型b2激动剂， 缓释茶碱 长效b2激动剂片剂或糖浆 在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型b2激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好。 *考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。,GINA阶梯疗法-长期预防药物 5岁以上儿童及成人,四级：严重持续 每日的药物治疗： *吸入型皮质激素800-2000微克或以上以及*长效支气管扩张剂： 长效吸入型b2激动剂 缓释茶碱 长效b
15、2激动剂片剂或糖浆 *长期服用皮质激素片剂或糖浆,第 36 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,预防药使用原则,早期用药 (START研究) 长期用药 阻断气道炎症的发展控制症状改善肺功能降低气道的反应性联合用药(抗白三烯药物、长效2激动剂),第 37 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,哮喘治疗遇到的问题,部分病人仍然控制不满意的原因 持续接触过敏原 感染未控制 胃食道反流 鼻窦炎 药物的使用选择不当 (特别是吸入药物),第 38 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,药物使用及选择不当,吸入激素剂量不足 医生处方剂
16、量偏小 病人用药时间不够长 病人病情重，无法吸入足量药物吸入方法不正确病人依从性差药物性质和副作用的影响,第 39 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,吸入剂量不足解决办法,适级治疗,控制不满意者升级 通过宣教,解除医生,患者对激素的恐惧 教育病人长期用药 病情重时使用雾化吸入 联合用药,第 40 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,吸入方法不正确解决办法,耐心培训患者正确使用吸入装置使用简便易学的装置(如都保)使用雾化吸入（点击右图放映）,第 41 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,吸入糖皮质激素的几个临床问题,
17、吸入糖皮质激素的时机吸入糖皮质激素的剂量吸入糖皮质激素减量停药问题吸入糖皮质激素存在的缺陷,第 42 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,吸入糖皮质激素是治疗哮喘的第一线药物,发病率(症状、急性发作) 生活质量 死亡率 防止气道功能下降,第 43 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,吸入糖皮质激素的时机,吸入糖皮质激素作为轻度(持续)、中度及重度哮喘的第一线治疗已得到公认。 1997年美国国立卫生研究院(NIH) 出版的哮喘防治指南中指出，凡需不定期吸入支气管扩张剂来控制症状的所有病人均应推荐常规使用包括吸入糖皮质激素在内的抗炎治疗。,第 4
18、4 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,吸入糖皮质激素的剂量, 中国哮喘诊治指南 GINA方案 (1998年) (1998年) 轻度持续 =500g/天 重度持续 600g/天 800-2000g/天 ,第 45 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,吸入激素减量停药问题,临床症状改善 肺功能恢复正常或接近正常 PEF 变异率 15% 痰 EOS 绝对计数明显下降或正常 痰 ECP 浓度明显下降或正常 BALF 中炎症细胞数明显减少 气道反应性下降或正常 气道粘膜活检炎症明显减轻或基本正常,第 46 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属
19、医院呼吸内科王翔,吸入糖皮质激素的缺陷,吸入糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的药物。这些治疗的目标主要集中在疾病的最终阶段气道慢性炎症上，与高血压降压、糖尿病降糖的对症处理似无本质差异。 若把应用支气管扩张剂视为浅层次的对症治疗，吸入糖皮质激素可认为仅仅是深层次的对症治疗。 哮喘治疗的目标应趋于疾病发病的起始阶段。,第 47 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,吸入激素维持剂量问题?,对于低剂量吸入糖皮质激素曾经有过误解，即认为只要能控制症状应尽可能用低剂量维持。已有报道吸入低剂量二丙酸倍氯米松(BDP) (336g/天)4周，病人症状及通气功能改善，但反映气道炎症的指
20、标无好转。因此，过份强调低剂量吸入糖皮质激素可能会减弱激素的抗炎作用而最终影响疗效。,第 48 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,吸入皮质激素的剂量与疗效及安全性,期望的效应,不希望出现的作用,效应,剂量,有效性 : 危险性比例,第 49 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,经正规治疗仍未完全控制的哮喘,增加吸入激素用量 - 依从性、安全性？ 维持原吸入激素用量，增加茶碱 - 安全性？ 维持原吸入激素用量，增加抗白三烯 -价格合理？ 维持原吸入激素用量，增加长效 b2 激动剂,第 50 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内
21、科王翔,治疗,避免或控制激发因素,STEP 1: 间歇性发作,避免或控制激发因素,STEP 2: 轻度持续,避免或控制激发因素,STEP 3: 中度持续,避免或控制激发因素,STEP 4: 严重而持续,控制药：每天用药 吸入激素 色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱 考虑使用抗白三烯制剂,缓解药 按需吸入2激动剂,控制药：每天用药 吸入激素和长效支气管扩张剂 抗白三烯制剂,缓解药 按需吸入2激动剂,缓解药 按需吸入2激动剂,缓解药 按需吸入2激动剂,控制药：每天多次用药 吸入激素 长效支气管扩张剂 口服激素,不需用控制药,在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未控制者治疗方案向上调整,控制后治疗下调,每一阶段教育是基本的症状控制至少三个月后减少治疗药物持续监护,第 51 页,2018/11/2,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,谢谢,
