1、疑难病例讨论,七区 冯俐,查房目的,1、更好的学会观察患者的病情变化 2、如何更好的配合抢救 3、提高护士的综合素质和专科水平。,基本信息,床号：20床 姓名：邓履英 年龄：87岁 性别：女 住院号：123044 入院时间：2014-06-08 入院方式：轮椅推入病房 入院时患者的主诉：反复咳喘20余年，加重1周,入院评估,T:36.0P:95次/分R:24次/分BP:140/95mmHg,望闻问切,望: 神志清，精神萎，体型偏胖，舌质红，苔黄腻，桶状胸 闻: 时有咳嗽，气喘，活动后加重，肺部听诊呼吸音粗。 问: 患者偶有黄痰，夜间睡眠差 切: 脉细数，腹软肝脾肋下未及包块。,入院诊断,中医诊
2、断：肺癌病（正虚毒结）西医诊断：1、肺癌？2、AECOPD3、肺动脉高压4、高血压病级（很高危）5、型呼吸衰竭,辨病辨证,患者老年女性，以“反复咳喘20余年，加重1周”为主证，舌质红，苔黄腻，脉细数，四诊合参辨病当属祖国医学“肺癌病”范畴，患者平素嗜烟，久则酿生痰热，上贮于肺，耗伤肺气，日久气阴两虚，致气滞血瘀，与烟毒相互交结而形成肿块，阻滞于肺，肺失宣肃，而见咳嗽、胸闷，本病病位在肺，病机为气阴两虚，病性属本虚标实。,病情介绍,患者因“反复咳喘20余年，加重1周”拟肺癌病由门诊收治入院。06-09患者胸闷气喘，坐位，不能平卧，活动后气喘，稍有咳嗽 06-12患者晚间出现气喘加重，端坐呼吸，无
3、创呼吸机辅助通气，房颤律，两肺可闻及湿罗音，双下肢出现中度凹陷性水肿，考虑出现急性心衰可能，急查BNP。 06-14患者12:45患者突发神志不清，心跳、呼吸停止，大动脉搏动消失，双侧瞳孔等大，对光反射消失，即予病危、心电监护，心脏胸外按压，呼吸机辅助呼吸，反复盐酸去甲肾上腺素静推，多巴胺静滴，经抢救，患者心率始终为零，血压、脉氧逐渐下降，双侧瞳孔散大，对光反射消失，患者家属于14:20放弃抢救，14:23查床边心电图示一直线。,实验室检查,床边胸片：右肺上叶肿块，伴右侧胸腔少量积液，心影增大，主动脉硬化改变 血气分析：PH7.38 PCO2 62.7mmHg PO2 69.2mmHgBE 1
4、2.1mmol/L 06-09 ：血常规：高敏C-反应蛋白 12.00mg/L （0-6）白细胞计数10.23（3.5-9.0）血红蛋白106g/L（110-160）血生化： 钠123.9mmol/L （135-145）葡萄糖 7.95mmol/L （3.9-6.1） 06-10：血沉：47.0mm/h （0-10mm/小时） 06-12：B型钠尿肽 414 （0-100）,用药,静滴 消炎:信立威、 清肺化痰：痰热清 护胃治疗：奥克 增强免疫力：核糖核酸 平喘：氢化泼尼松 口服：螺内酯、醋酸钙、益心舒,护理诊断,气体交换受损：与呼吸道阻塞，通气换气 功能障碍有关。活动无耐力：与肺肾两虚、喘促
5、难平，无力施为有关皮肤完整性受损：与长期被迫体味，局部受压有关。营养失调：低于机体需要量 与摄入不足，喘促有关潜在并发症：喘脱、肺心病、呼吸衰竭,护理措施,气体交换受损：与呼吸道阻塞，通气换气功能障碍有关。 1. 予患者坐位或半坐卧位，保持室内空气流畅，维持适宜的温湿度。 2.保持呼吸道通畅，遵医嘱给予无创呼吸机辅助呼吸及低流量吸氧。 3.遵医嘱一级护理，定时巡视病房，观察生命体征，每两小时协助患者翻身，拍背。 4.遵医嘱予患者使用化痰药物以稀释痰液，及时辅助患者拍背，必要时吸痰。,护理措施,活动无耐力：与肺肾两虚、喘促难平，无力施为有关 1、尽可能保证患者的睡眠充足。 2、急性期嘱患者决定卧
6、床休息，减少组织对氧的需 要。 3、予患者持续低流量吸氧，将患者经常使用的日常生活用品放在病人容易拿取的地方。 4、缓解期指导病人使用床栏、扶手、等辅助设施，以节省体力和避免摔伤。 5、遵医嘱使用平喘药物，观察药物的疗效，指导患者腹式呼吸。,护理措施,皮肤完整性受损：与长期被迫卧位，局部受压有关。,1、告知患者压疮的危害性及翻身的重要性。进行Braden评分，实时观察患者的皮肤情况。 2、每班交接，观察患者的全身皮肤情况。翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤 。 3、做好晨晚间护理，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。 4、做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激。,
7、护理措施,营养失调：与疾病，与摄入不足，喘促相有关 1，遵医嘱给予患者高蛋白，优质蛋白，低盐低脂，易消化饮食，可少食多餐。 2，指导患者家属准备患者平时爱食用的食物，以增进食欲。 3，必要是遵医嘱使用静脉营养 。,护理措施,潜在并发症：喘脱、肺心病、呼吸衰竭1、严密观察病情变化，观察神志、面色、皮肤粘膜的变化。 2、观察尿液、大便、痰、的色、质、量。 3、观察患者用药后的反应，及副作用 4、观察呼吸机使用后症状的改善，防止使用呼吸机相关疾病的发生。 5、及时巡视病房，发现病情变化，立即汇报医生。 6、开通静脉通道，予以静脉留置，保证患者病情变化时及时用药。,讨论目的,科室老年病人较多，基础病也
8、较多，易发生病情变化，希望通过此次学习，能更好的学习到抢救的迅速、快速的必要性，以及如何更好的配合抢救。,讨论问题,1、对于突发的病情变化，应如何及时判断病情，抢救时小同志如何更好的配合？,孙素霞护士长发言：最近科室连续出现多次抢救，科室在抢救过程中小同事却都或多或少的存在些许问题，今天我们通过此案例来讨论，如何规范抢救及配合，下面我们来讨论一下。马莉亚护士发言：在发现病人的病情变化时，要真正的做到快速、准确，把其它的事情先缓一缓，抢救生命第一。程欢护士发言：在抢救时大家要分工明确，忙而不乱，小同志不要往后躲，要尽量冲在前面。高艳红护士发言：其实说跟做是两码事，也许你说的再好也不如做一次，所以
9、抢救时哪怕经历过一次之后。心理就有底了，就不再害怕了。,单云云护士发言：平时大家要多学习有关危重症护理及抢救的知识，在工作中能及时发现病人的病情变化，及早进行抢救。孙素霞护士长总结：抢救在我们科发生的还是很频繁的，希望大家以后再抢救时，能够做到互相配合、互相协作，更好的帮助病人，在以后工作中能做到有条不紊、忙而不乱。,抢救布局图,B护士 麻醉师,A护士,D 护 士,C 护 士,医师,护士（A） 护士（B） 护士（C）开放气道 简易呼吸器辅助呼吸 心电监护，电击除颤胸外心脏按压 配合气管插管， 开放静脉通路医生到达后， 由住院 接呼吸机 头部降温 医生做胸外心脏按压监测生命体征，负责各种记录 气
10、道、呼吸机管理 多脏器功能支持,三名护士配合的抢救程序,两名护士配合的抢救程序,护士（甲）通畅气道 胸外心脏按压 医生到达后， 由医生做胸外心脏按压请麻醉科等会诊监测生命体征，负责各种记录,护士（乙)电击除颤，心电监护 开放静脉通路，静脉和气道管理头部降温 多脏器功能支持,一名护士配合的抢救程序,置患者于复苏体位 通畅气道（清除口咽部异物）， 口对口人工呼吸，胸外心脏按压医生到达现场后，除颤，由医生做胸外按压开放静脉通路，给药头部降温，监测生命体征,危重病人的定义,生理功能处于不稳定的病人，体内重要器官功能任何微小改变，既可导致机体器官系统的不可逆的功能损害或死亡。如：脑出血昏迷的病人、肝硬化
11、消化道大出血的病人、心梗病人、慢阻肺呼衰的病人等。,危重病人抢救制度,1、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃认真细致准确，各种记录及时全面。2、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职。3、 参加抢救工作的护理人员必须在护士长领导下，执行主持抢救工作的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱应复诵一遍。并与医师核对药品后执行防止发生差错事故。4、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安锫经二人核对方可弃去。各种抢救物品.器械用后应及时清理.消毒
12、.补充.物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。5、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。,急救時急救流程混乱,手忙脚乱，不知所措，不去评估病人意识状态、呼吸及脉搏并及时启动急救系統，没有根据情况采取紧急抢救措施，等医师到来才开始 急救开始沒有检查颈动脉，太依赖机器即先装上心电监护确定病人沒有心跳才开始CPR，或等着找静脉管路 急救時没有分工合作，一拥而上，多人重复做同样的事情,时间就是生命早起动,早评估病情、早呼救、早到达 心搏骤停的严重后果以秒计算10秒意识丧失、突然倒地30秒“阿斯综合征”发作60秒自主呼吸逐渐停止3分钟开始出现脑水肿6分钟开始出现脑细胞死亡8分
13、钟“脑死亡”心肺复苏的“黄金8分钟”,不要忘记你所急救的是患者而不是监护仪，当心电监护仪有变化時，应检查患者的颈动脉搏动，而且同時评估患者的呼吸。,前言信息,急危重病人抢救配合技术 一医生与护士的共识与思路 大家熟练操作流程 思路一致 做法一致 医生为核心指导 护士为主动工作者 二抢救原则 先救命，后治病，处理疾病或创伤的急性阶段，而不是治疗疾病的全过程（生命支持） 就地抢救（即抢救条件最近，最好的地方） 生命支持 分钟为黄金抢救时间 分钟为白金抢救时间 （救命）速度 初级生命支持BLS:CPR,AED 分钟内建立 高级生命支持ALS:氧疗，呼吸支持，循环支 持，药物支持，止血包扎固定等 8分
14、钟内建立 氧疗鼻导管吸氧，面罩加压吸氧，高频 氧疗等 呼吸支持面罩加压通气，口咽导管通气，气 管插管或气管切开通气，机械通气 循环支持心脏按压泵胸外按压，主动脉内气囊,反博，休克裤，除颤，心电监护 药物支持肾上腺素，阿托品，利多卡因，多巴胺，洛贝林，西地兰等 就地抢救 什么叫就地抢救？ 就地搬动 知道急救中的一些理念 搬动原则在搬动病人过程中，不会因此使病情急剧恶化或危及病人生命 就近原则时间就是生命，在最短时间里 给予生命支持措施 专科原则相应专业人员，实施相应专科技术，有针对性快速救治 病人 三抢救理念 先做什么？后做什么？ 忙乱？有序？有效？ 评估：危及病人生命是什么？就先做什么 什么事
15、不马上做，病人立即会死亡就先做 抢救路径 气道动力通路 气道 抢救中人们最关注最突显专业技术水平 清理气道 打开气道 建立气道,清理气道 头偏一侧徒手清理 用负压（电动中心）吸引，压力成人0.03-0.04mpa,小儿0.01-0.02mpa清理口鼻咽分泌物和异物必要时在支纤镜下清理气道分泌物和异物 打开气道 三步法：头后仰 抬下颌 张口 仰头抬颌（颏）法：最常用 急救者一手放在病人额上，手掌向后施力使头后仰，一手将颌（颏）部抬起注意手指不要压向颌下软组织深处，以免阻塞气道 双手托颌法：怀疑有颈部损伤病人首选 急救者双肘部放在病人仰卧的地面或床上，用双手托起下颌使头后仰，使下颌前移，注意勿用力
16、过度 建立气道 吸氧：中流量或大流量 给予人工通气导管 面罩加压吸氧或面罩呼吸机通气 配合气管插管或气管切开呼吸机辅助通气 动力 胸外心脏按压，心脏泵胸外按压 多动能监护与除颤 通路 迅速建立条以上有效的静脉通路必要时配合医生行深静脉穿刺,建议选用留置针： 如果可能的话都应选用静脉留置针，可保障快速而通畅的液体的流速，避免因病人烦躁，头皮针穿破血管而致反复穿刺，浪费时间或用药不及时影响抢救 心跳呼吸骤停时静脉的选择： 选择上肢静脉明显优于下肢静脉，因为上腔静脉有较健全静脉瓣，按压时可有效驱动静脉回心脏；下腔静脉静脉瓣不完善驱流作用差 抢救时液体的应用 选用等渗液体0.9%NS与10%争议 内平
17、衡盐 5%GS 5%GNS 外平衡盐 贺斯 5%GNS 儿10%GS/2NS或5%GS0.2%NS 10%GS,遵医嘱抽血,静脉用药;用药时注意酸碱.配伍禁忌，如输血与碱，多巴胺与碱 四 抢救定位 抢救定位法 三人二人 头位核心指挥者 三人抢救定位法 头位（甲）：主管护师高年资护士护士长 职责：主要负责呼吸系统即气道管理如吸痰，吸氧，面罩加压吸氧，配合气管插管或切开接呼吸机辅助通气 密切观察病情变化及时采取相应急救措施,协助医生将抢救进展告知家属 负责抢救现场的全程指挥 （核心人物） 腰位（乙）：护师中年资历护士 职责：主要负责循环系统即动力与通路如行胸外心脏按压上多功能监护仪与协助除颤 快速
18、建立条以上有效的静脉通路抽血，静脉用 药 配合医生做各种穿刺检查 （操作人员） 脚位（丙）：护士低年资护士进修人员或学生 职责：主要负责简单的急救处理如包扎止血固定，导尿，负责生命体征记录用药记录，抢救记录，输液滴速记录 负责抢救室环境管理如抢救关门，让家属回避；撤走抢救无关的物品，使抢救现场有足够的空间；把抢救过程中的污物污衣尽快清理开，做好钱物保管与登记，保持抢救环境的清洁 协助头位与腰位护士的工作 （联络人物） 二人抢救定位法 头位（甲）：主管护师高年资护士护士长 职责：主要负责呼吸系统即气道管理如吸痰，吸氧，面罩加压吸氧，配合气管插管或切开接呼吸机辅助通气 密切观察病情变化及时采取相应急救措施 协助医生将抢救进展告知家属 负责抢救现场的全程指挥（核心人物） 负责生命体征记录用药记录，抢救记录，输液滴速记录，负责抢救室环境管理如抢救关门，让家属回避；撤走抢救无关的物品，使抢救现场有足够的空间；把抢救过程中的污物污衣尽快清理开，做好钱物保管与登记，保持抢救环境的清洁,腰位（乙）：护师中午资历护士 职责：主要负责循环系统即动力与通路如行胸外心脏按压上多功能监护仪与协助除颤 快速建立条以上有效的静脉通路抽血，静脉用药 配合医生做各种穿刺检查 （操作人员） 主要负责简单的急救处理如包扎止血固定，导尿 危重病人抢救后的安全转运 遵守规程： 评估携物护送交班,谢谢,
