1、STARR手术治疗排便梗阻综合症（ODS）进展与回顾(2010),流行病学,慢性便秘 西方国家人群的发病率占2-30%排便梗阻 ：30-50%,Lembo, N Engl J Med 2003;349:1360-8.,流行病学,中国人群的发病率尚不清楚北京地区18-70岁成年人进行的一项随机、分层、分级调查表明 慢性便秘的发病率为6.07%，男女患病率比为1:4.59天津市男性患病率:2.61，女性:5.95，男女比例为1:2.75 老龄化是便秘的一个高发因素，便秘患者随年龄增长而明显增多我国60岁以上老年人的慢性便秘比率高达10%-20%,全国便秘专题讨论会（20039） 郭晓峰，柯美云等，
2、基础医学与临床，2001，21(增刊)：106-107 刘世信等，中国实用外科杂志，1994，14(9)：533-535 于普林等，中华老年医学杂志，2001，20(2)：132-134,流行病学,女性多于男性 小孩多于成人 老年人多于年轻人 非白种人多于白种人 严重便秘几乎都是女性,Lembo, N Engl J Med 2003;349:1360-8.,病因,定义：大便不能完全排出或每周不能自行排便3次以上,N Engl J Med 2003;349:1360-8 Gastroenterology 2006;130:1510-18.,病因,正常运输便秘：59%排便障碍：25%慢运输便秘：1
3、3%混合型（排便障碍+慢运输）：3%,Lembo, N Engl J Med 2003;349:1360-8.,排便障碍,功能性：盆底或肛门括约肌功能障碍失弛缓盆底协调障碍盆底异常收缩梗阻性便秘盆底痉挛综合症小孩功能性大便嵌塞,Lembo,N Engl J Med 2003; 349: 1360-8.,排便障碍,器质性：肛裂或痔直肠前突直肠内套叠、内脱垂肠疝、乙状结肠疝会阴下降,Lembo, N Engl J Med 2003; 349: 1360-8.,排便梗阻综合症病因冰山图,Pescatori, Int J Colorectal Dis 2009 24:8795,诊断,病史 直肠指检和肛
4、门镜检查 查血 钡灌肠或结肠镜检查 必要时作直肠病理检查 肛门直肠功能检测肛门直肠测压气囊逼出试验直肠顺应性 肌电图 运输试验 排粪造影 腔内超声。,排便梗阻综合症（ODS）,直肠脱垂或内套叠:一度脱垂:脱出位于肛管内（看不见）二度:用力排便时可见脱出肛门三度:脱出肛门外,IMAJ 2010; 12: 104106,排便梗阻综合症（ODS）,直肠脱垂或内套叠的原因:提肛肌松弛Douglas窝过深直肠乙状结肠过长洞状肛门直肠水平位消失（由于骶直松弛或分离）,IMAJ 2010; 12: 104106,Pescatori,Int J Colorectal Dis 1999;14(45):24524
5、9,一度:脱垂至肛肠环平面二度:脱垂至齿线三度:脱垂至肛缘,直肠内脱垂的外科治疗经腹直肠固定（用或不用补片）伴或不伴乙状结肠切除术开腹腹腔镜经肛吻合器直肠切除术（STARR手术）,Marti, Colorectal Dis 1999;40:188191,直肠前突的手术治疗经阴道经会阴经肛门总的手术成功率在80-95%,Dis Colon Rectum 1999; 42: 204-11. Dis Colon Rectum 2010; 53: 8387,排便梗阻综合症（ODS）的手术选择-STARR手术,2001年Longo用双PPH吻合器（PPH-01或PPH03Johnson & Johnso
6、n, US）作经肛直肠切除术（Stapled Trans-anal Rectal Resection,STARR ）文献上称为PPH-STARR,排便梗阻综合症（ODS）的手术选择-STARR手术,术前评价Longo ODS评分Cleveland便秘评分系统(CCS)症状严重度评分(SSS)便秘病人生活质量评分(PAC-QOL)肛门失禁Wexner评分 (CCIS),排便梗阻综合症（ODS）的手术选择-STARR手术,手术指证：单纯由直肠前突和/或直肠粘膜内脱垂、内套叠引起的排便障碍，经保守治疗无效（如生物反馈）Longo ODS评分9分,排便梗阻综合症（ODS）的手术选择-STARR手术,排
7、除标准 直肠全层外脱垂（直肠脱垂） 会阴部感染（脓肿，肛瘘） 直肠阴道瘘 炎性肠病（包括直肠炎） 肛门失禁（佛罗里达克利夫兰标准Wexner评分7分） 吻合器不能插入的肛门狭窄 静息状态下肠疝形成 需要联合治疗的显著妇科或泌尿系盆底异常 没有与排便障碍综合症相关(ODS)解剖或生理学异常 存在不能安全施行该手术的技术因素 直肠或直肠周围显著纤维化 曾行直肠吻合术,Colorectal Dis 2006; 8: 98101.,排便梗阻综合症（ODS）的手术选择-STARR手术,国际STARR手术研究合作组提出的诊治流程纳入标准和排除标准临床检查和评价 手术操作采用国际共识推荐的标准化技术,Col
8、orectal Dis 2006; 8: 98101.,Surg Innov 2008; 15: 1059,Boccasanta, Dis Colon Rectum 2004;47:128597.,Boccasanta, Dis Colon Rectum 2004;47:128597.,Boccasanta, Dis Colon Rectum 2004;47:128597.,Boccasanta, Dis Colon Rectum 2004;47:128597.,缝降落伞荷包,降落伞荷包缝合完毕,在CAD33后窗插入护肠板,插入PPH03吻合器，将荷包线从两侧孔勾出并保持牵引，闭合和击发吻合器
9、。,取出吻合器，吻合口两侧相连,剪开吻合口两侧连接处（狗耳）,缝扎吻合口两侧断端，留作荷包牵引线,降落伞荷包缝合完毕,在CAD33前窗插入护肠板,插入PPH03吻合器，闭合并击发,取出吻合器,缝合吻合口两侧断端，仔细止血,手术完毕,切除标本见直肠壁全层伴肠周脂肪,结果,2009年发表了欧洲注册的STARR手术多中心研究结果：共2838例病人术后最常见的并发症：疼痛（7.1%）尿潴留（6.9%）出血（5.0%） 感染（4.4%）急便感（20%）成功率65%，术后症状和生活质量显著改善,Jayne,Dis Colon Rectum 2009; 52: 12051214,结果,2001-2006年西
10、班牙多中心研究结论:成功率：89.4%（93/104）STARR 手术并发症少，住院时间短，是治疗排便梗阻综合症的有效方法,Arroyo ,Br J Surg 2008; 95: 1521-7.,结果,意大利另一项多中心研究:85例随访17个月,55例（65%）报告主观症状有改善术后并发症：出血5例（12%）急便感9例（11%）里急后重5例（6%）新发生肛门失禁5例（6%）会阴部疼痛9例（11%）性交疼痛1例（1%）直肠前突术后复发25例（29%） 残留内脱垂24例（28%） 需要再手术16例STARR手术的疗效是可以接受的，但再手术率高，病例的选择很重要,DCR. 2008;51:18619
11、5.,结果,总的并发症发生率:7-36%大部分并发症是属于Grade （不需要干预）或经保守治疗即可治愈少部分并发症属于Grade b(需在全麻下手术干预) Titu报告直肠阴道瘘1例Gagliardi报告直肠阴道瘘3例Schwandner报告直肠坏死1例,Arch Surg 2010;395:505513,DCR 2009; 52: 17161722,Colorectal Dis,2009;11,821830,结果,文献报告总的成功率60-90%,DCR 2008; 51: 34854. DCR 2009; 52: 12051214 DCR 2004;47:128597. Br J Surg
12、 2008; 95: 1521-7. DCR. 2008;51:186195. DCR 2009; 52: 17161722 Colorectal Dis, 2009;11, 821830 Arch Surg 2010;395:505513 Int J Colorectal Dis.2008;23:999 1005. DCR 2010; 53: 881888 Colorectal Dis, 2010;12: 901908 DCR 2011; 54: 7784 DCR 2011; 54: 593600,结果,Gagliardi 和同事所作的单因素分析认为影响症 状改善和复发的因素大的直肠前突 肠
13、疝 不完全排空感,Gagliardi，DCR 2008;51:186195.,结果,Dindo 等研究表明STARR手术后便秘评分(CCS)的改善与直肠前突缩小有关丁建华和赵克等研究认为STARR手术后症状和ODS评分的改善与直肠前突和内套叠的纠正有关Boenicke作动态排粪造影研究认为STARR手术后症状的改善与直肠前突、内套叠、直肠腔和会阴下降缩小有关,Dindo,et al.DCR. 2008;51:17681774.,Ding,et al. DCR 2011; 54: 418424,Boenicke,et al.DCR 2011; 54: 593600,Boenicke,et al.
14、DCR 2011; 54: 593600,Boenicke,et al.DCR 2011; 54: 593600,Boenicke,et al.DCR 2011; 54: 593600,结果,Renzi发现STARR手术临床效果差与残留的直肠前突和内套叠有关丁建华和赵克也发现手术失败与直肠前突和内套叠没有纠正有关,Ding,et al. DCR 2011; 54: 418424,Renzi,et al.Int J Colorectal Dis. 2006;21:661 667,结果,STARR手术对肛门功能的影响Reboa研究观察发现肛门直肠测压术前与术后相比无显著差异，认为STARR手术对肛
15、门功能没有影响Titu研究也认为STARR手术后肛门失禁得到改善丁建华和赵克等研究 STARR手术后Wexner肛门失禁评分、肛门括约肌压力无改变,Ding, DCR 2011; 54: 418424,Reboa,DCR. 2009;52:1598 1604,Titu,DCR 2009; 52: 17161722,结果,Lehur作了唯一一项随机对照研究 119例（STARR vs.生物反馈） 随访一年 生物反馈治疗的成功率为33% STARR手术的成功率为81%STARR 手术治疗排便梗阻综合症比生物反馈更有效， 病人首先经生物反馈等非侵袭性治疗失败后，再行 STARR手术。,Lehur,
16、DCR 2008;51:16111618,结果,2007年Longo推出一种改良的新吻合器CCS-30 Contour Transtar ( Johnson & Johnson, US),结果,Renzi证实了这种新吻合器治疗直肠前突和/或直肠内套叠是安全有效的，术后肛门功能与传统STARR手术（PPH-STARR）相似,Int J Colorectal Dis.2008;23:999 1005.,结果,Boccasanta完成了一项随机对照研究（Contour Transtar vs.PPH01)随访3年PPH-STARR手术组的复发率12.0%Transtar手术组的复发率为0(p0.03
17、5),术后所有症状和排粪造影指标的改善两组间无差异Transtar吻合器在临床和功能结果方面并不优于传统的PPH-01,Boccasanta, DCR 2011; 54: 7784,结论,国际STARR手术合作组专家一致认为应用这两种吻合器施行STARR手术都可以，主要取决于脱垂和直肠前突的大小和个人的经验，根据诊治流程慎重选择病例是关键,Surg Innov 2008; 15: 1059,结论,STARR手术为治疗排便梗阻综合症（ODS）提供了一种新的治疗方法术前应对这类病人进行多学科的评价，慢运输便秘、肠易激综合症、肠疝或失弛缓应给予相应的治疗，而不是作STARR手术,包括饮食调节、药物治疗和盆底训练 由有经验的专家施行STARR手术，大多数并发症 是可以避免的,谢谢,
