1、关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,卒中相关性肺炎 Stroke-associated pneumonia (SAP)新密市红十字中心医院 胡仕强,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,为什么要学习SAP的诊治？,SAP不同于HAP（医院获得性肺炎） CAP（社区获得性肺炎）病死率约5% ，SAP可达30-50% 初始治疗大多是经验性治疗 初始经验性治疗适合与否与病死率密切相关,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,中国卒中相关性肺炎专家共识 简介,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区
2、 电话： 0371-63129211,项目背景,我国是脑卒中发病大国，脑卒中发病后可导致多种临床并发症，其中最重要的危险之一是肺部感染，是卒中后最初几周的常见死亡原因之一，由此导致的住院时间延长、术后护理工作繁重！合理使用抗生素便成为了卒中后并发症治疗的重要手段。 “聚星惠神”中国卒中相关性肺炎专家共识项目，由中国卒中中心建设项目主办、辉瑞公司协办，旨在提高对卒中相关性肺炎的关注，进一步规范卒中后抗生素治疗，从而更有效的降低我国脑卒中并发症的死亡率。,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,共识的形成,2010年4月29日，北京，项目启动专家交流会。全国的神经
3、内科、呼吸科及感染科的多位顶级专家将齐聚一堂，就中国卒中患者肺部感染治疗进行研讨，草拟专家共识的初步提纲。 2010年6月24日，北京，项目专家总结会。会上全国各地的专家就中国卒中相关性肺炎专家共识进行热烈讨论，并基本达成一致。 2010年8月来自全国的神经内科、呼吸科及感染科的多位顶级专家经过热烈讨论和反复修改，共同达成了中国卒中相关性肺炎专家共识终稿。 2010年1112月份卒中相关性肺炎专家共识将成文在中华内科杂志发表.,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,本课件部分资料来来源于,卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（中华内科杂志2010年12年49卷12
4、期）首都医科大学附属北京天坛医院 呼吸内科 郭伟,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,卒中发病率,中国脑卒中平均年龄标化发病率男性为89/10万,女性为61/10 万,年新发卒中病例约200万/年出血性卒中15%25%其中缺血性卒中75%85% 存活的卒中病人达600万700万，其中3/4有不同程度的残疾,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,文献报道，脑卒中患者的预后取决于相关并发症。 56%可发生内科并发症，导致23%的住院病死率。 约1/3的患者出现医院内感染。 10-20%在ICU内发生肺炎，病死率高达30-50
5、%。,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,死亡原因,文献报道：脑出血4884例，急性期死亡 508例，死亡率为11.49%中枢性衰竭29.45%死亡原因 肺部感染28.08%急性肾衰19.18%急性缺血性卒中患者中约10%-47%发生肺炎，是卒中最常见的合并症；死于肺炎者占卒中死亡病例的34%,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,肺部感染是急性脑卒中患者最常见的并发症之一，是脑卒中患者病情加重和死亡的主要原因。,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,2003年，德国科隆大学附属医院H
6、ilker等提出了卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia，SAP）的概念。,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,这仅仅是对卒中后肺炎的一个称谓，并非一个新的疾病种类，重点是强调此类肺炎的发生、发展、转归和卒中后机体的功能障碍有密切关系，在肺炎的预防和治疗中需要特别关注患者的神经系统功能缺失，针对性制定临床策略，否则比非卒中人群肺炎的发病率高、治疗难度大、死亡率也较高。,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,定义,原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。
7、其发病群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系。如卒中后脑损伤所致免疫功能降低；意识和/或吞咽障碍所致误吸等。,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,疾病特点,发病群体为脑卒中患者 卒中后脑损伤所致免疫功能降低 意识和/或吞咽障碍所致误吸 多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易出现多耐药菌 病情迁延、易反复，预后差,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,SAP的风险因素（国内报道）,年龄增长1岁，SAP增加1.113倍。 糖尿病患者较非糖尿病增加1.612
8、倍。 鼻饲较非鼻饲SAP增加4.981倍。 使用H2受体阻滞剂SAP增加2.837倍。 先前使用过抗生素较未使用过的SAP增加2.675倍。 曾行气管插管或气管切开者SAP增加2.980-2.190倍。,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,40%70%的急性卒中患者有吞咽障碍，其中约半数有误吸的经历。大脑、小脑和脑干卒中都能够损伤生理性吞咽障碍。,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,研究显示，大约50%的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少发 生肺炎 脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的7倍 卒中相关性肺炎具
9、有更为复杂的病理生理基础 和单纯吸入性肺炎有一定差别,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并2个以上临床症状： 发热38； 新出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛； 肺实变体征，和（或）湿罗音； 外周血白细胞10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。,临床诊断,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129
10、211,区别细菌定植或感染 ，减少抗生素使用 尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性,细菌学诊断,区别细菌定植或感染 ，减少抗生素使用 尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,卒中相关性肺炎的治疗,积极治疗原发病：高颅压的脱水治疗、开颅减压脑积水脑室引流钻（开）颅清除血肿 引流痰液（痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜）,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,卒中相关性肺炎的治疗,营养支持；发热病人退热（药物或者物理降温）、补充液体；止咳、平
11、喘，如有咳血时可使用止血药物；有呼吸困难时氧疗。,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,恰当的抗菌治疗 到位而不越位！,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,SAP的抗生素治疗 -初始经验性抗菌素治疗,脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液。 SAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,n=505,40%,23%,
12、29%,10%,流感嗜血 大肠和克雷白杆菌为主,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦、三代头孢菌素、碳氢霉烯 哌拉西林他唑巴坦+阿米卡星、三代头孢菌素+阿米卡星联合治疗 临床有效率达79%,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,2007年IDSA / ATS关于社区获得性肺炎的诊疗指南中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴性肠杆菌和或厌氧菌，针对性治疗一线用药选择内酰胺类/内酰胺酶抑制剂的复合制剂（哌拉西林他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸等），重症感染或者耐药菌感染可选用碳氢霉烯类抗生素。,
13、关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,90例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养：厌氧菌34%，革兰阳性球菌26%，肺炎克雷白杆菌25%。 初始经验性治疗推荐：首选哌拉西林他唑巴坦，次选头孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。 由于革兰阴性杆菌占优势，不推荐克林霉素。,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,真菌感染,Hilker等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到12%，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。 张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染患者占42.5%，主要是白色念珠菌，多为与普通病原菌同时发生的混合感染，真菌血症的
14、发生率为57.1%。,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,根据确切的病原学检查结果用药 不建议常规经验性应用抗真菌药物,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,542 株厌氧细菌对不同抗菌药物的敏感率,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,抗生素对厌氧菌的敏感性,药物 拟杆菌 消化球菌 消化链球菌 梭杆菌氨卞西林 4 4 3克林霉素 3 4 4 2莫西沙星 3 3 3 2亚胺培南 4 4 4 2美洛培南 4 4 4 2甲硝唑 4 3 2 3青霉素 4 4 4特美丁 4 3 3 3优立新
15、4 4 4 4万古霉素 3 3 3哌拉西林他唑巴坦 4 4 3 3,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,抗生素对G-需氧菌的敏感性,药物 埃希大肠 克雷伯 肠球菌 变型杆菌 沙雷菌 绿脓杆菌 流感嗜血 流感嗜血杆菌 杆菌 杆菌 杆菌氨曲南 4 4 4 4 4 4 4 头孢吡肟 4 4 3 4 4 4 4 4 头孢哌酮 3 3 4 4 2 4 4 头孢他啶 4 4 4 4 4 4 4 厄他培南 4 4 4 4 4 4 4 亚胺培南 4 4 4 3 4 4 4 4 美罗培南 4 4 4 3 4 4 4 4 喹诺酮类 3 4 3 4 4 2 4 4 庆大霉素 4
16、 4 4 4 4 3 2 2 妥布霉素 4 4 4 4 4 4 2 2 哌拉西林他唑巴坦 4 4 2 4 4 4 4 4,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,推荐：广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者可选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,用药方式及疗程,推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、
17、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短5天，平均710天。,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,疗效判定,在治疗的4872小时根据白细胞计数、血氧饱和度、体温等指标判断疗效，指导临床用药。 胸片的价值,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,疗效判定,在治疗的4872小时根据白细胞计数、血氧饱和度、体温等指标判断疗效，指导临床用药。 胸片的价值,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,治疗方案的调整,如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐药
18、菌或者是预先未估计到的病原体，则必须要调整抗生素。 如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原体对某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验治疗时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯疗法。,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,预防措施,早期康复治疗减少卧床时间 勤洗手(医护人员、亲友 )，预防交叉感染 保持呼吸畅通，尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间（无创通气？） 减少应用PPIS、H2R 加强口腔护理,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,预防措施,防止误吸：保持半卧位适当选择肠内营养方式减少镇静剂的应用增加咳嗽和吞咽的
19、感觉：ACEI抑制P物质降解声门下分泌物吸引 恰当应用脱水剂 预防卒中复发,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,肠内营养途径选择,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,总结,卒中相关性肺炎的最重要的机制是吸入 卒中相关性肺炎的病原体是革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌哌拉西林他唑巴坦完全覆盖 哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗可降低附加性损害,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,卒中相关性肺炎预警预测及风险分层,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,2012
20、年10月，德国的Andreas Meisel教授等基于柏林卒中登记研究，开发了预测急性缺血性卒中患者住院期间肺炎发生风险的工具A2DS2评分。,Stroke. 2012 Oct;43(10):2617-23.,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,A2DS2 Score,0 - 10分：0.3% - 39.4%,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,（1）缺血性脑卒中的诊断标准： 采用WHO诊断标准：各种原因引起脑部血液供应障碍，急性起病的局灶或全脑功能障碍，持续24小时以上。影像学排除脑出血。,3、诊断标准,Stroke
21、. 1989 Oct;20(10):1407-31.,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,（2）卒中相关性肺炎的诊断标准： 体温37.3，伴或不伴有咳嗽咳痰，痰呈脓性 肺部查体有湿性哕音 血常规中WBC升高或中性粒细胞升高 X线胸片或胸部CT提示有肺部炎症的表现缺血性卒中发病48h以后发生的肺炎必须同时符合条件-中至少一项及条件才能诊断卒中后肺炎。,Am J Infect Control. 1988 Jun;16(3):128-40. 2010卒中相关性肺炎诊治中国专家共识.,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,（3）
22、吞咽困难的诊断标准： 任何程度的意识障碍 自主咳嗽无力 吞水试验异常患者自诉有吞咽困难符合其中任何一项即可。,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,（1）符合WHO诊断标准的缺血性脑卒中患者 （2）年龄18岁 （3）发病时间7天 （4）签署知情同意书,4、纳入标准,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,（1）出血性卒中及TIA患者 （2）沉默性脑梗塞患者 （3）年龄低于18岁者 （4）发病时间超过7天者 （5）A2DS2评分任何一项缺失者 （6）拒绝参加研究者,5、排除标准,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,3. A2DS2评分的各分值肺炎分布,预测的肺炎风险随着A2DS2评分的升高而逐渐升高,关注卒中 立即行动！ 神经内科二病区 电话： 0371-63129211,Thank You !,,
