1、慢性心力衰竭治疗的现代进展 郭衡山广州市红十字会医院心血管内科 前言 慢性心力衰竭（ CHF）是各种心脏血管疾病心功能失代偿的一种临床综合征，其患病率正在世界范围内增长。如果原发病不能纠正 ,心衰诊断后 4年内约有 1/2患者死亡。 心衰的主要原因是冠心病，此病作为心衰病因超过 2/3。 由于长期心肌缺血或急性心肌梗死（ AMI）后心肌坏死，使 心脏重塑 ，这是 CHF发生和发展的基本机制。 重塑 包括心肌细胞坏死、凋亡、再生和纤维组织增生，房室腔几何构形改变，心腔扩大或室壁瘤形成，心功能减退，左室射血分数（ LVEF）下降，通常被称为缺血性心肌病。 神经激素 细胞因子系统长期、慢性激活，促进
2、心脏重塑，加重心肌损伤和心功能恶化，后者又进一步激活神经激素 细胞因子等，形成恶性循环。CHF，亦可以遭遇诱发因素而出现急性心力衰竭（ AHF），这常见于劳累、感染、用药不当等。近 20年， CHF治疗的理论和措施发生了很大的变化。从过去（ 20世纪 80年代之前）单纯纠正血流动力学异常，转变为改善衰竭心肌的生物学性质，即从短期血流动力学 /药理学措施转变为长期的、修复性策略。1、心衰的分期（阶段）及各期防治对策 （ ACC/AHA2001年指南）A期：心衰高危、易患人群，尚无心脏结构和功能异常。B期：已发展成器质性、结构性心脏病，尚无心衰症状或体征。C期：有结构性心脏病，以往或目前有心衰的症
3、状或体征。D期：难治性心衰需特殊干预者。 这种分期法是对 NYHA心功能分级法的补充而不是要替代之。 NYHA分级主要是对 C期和 D期患者症状严重程度的分级。 期的逆转是不可能的。在同一期中，心衰 NYHA分级可以有很大的变化。A期：危险因素控制和原发病的治疗；有多重危险因素的可考虑应用血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）或血管紧张素 受体拮抗剂（ ARB）。 期：应用 ACEI、 受体阻滞剂于 AMI或 LVEF低下的患者，亦可应用 ARB。 C期：所有 A期及 B期的措施；常规应用利尿剂、 ACEI或 ARB和 阻滞剂、醛固酮桔抗剂，选择性应用正性肌力药物。D期：所有 A、 B、 C期的
4、措施，并可应用心室辅助装置、心脏移植，超滤或血液透析等。循证医学研究认为 CHF的标准治疗药物是利尿剂、 ACEI、 -阻滞剂和洋地黄制剂。 2005年新指南中，洋地黄制剂已被列为选择性应用。 2、合理应用利尿剂是治疗心衰的基础 利尿剂是惟一可以满意控制心衰液体潴留的药物 。合理使用利尿剂，是力求患者处于 “干重 ”状态，即无液体潴留表现。 对重度心衰，首选襻利尿剂，它可以增加滤过钠分泌 2025%，增加自由水清除；相比之下，噻嗪类利尿剂仅增加滤过钠分泌 510% 。利尿剂使用是否合理是其他药物成功使用的关键。 不恰当使用低剂量利尿剂可导致液体潴留，从而减少对 ACEI的反应，并增加 -阻滞剂
5、的风险。 不恰当使用大剂量利尿剂可导致血容量减少，电解质紊乱，增加 ACEI和血管扩张剂的风险，增加 ACEI和 ARB导致肾功能不全的风险。利尿剂不应无限期使用，一旦水钠潴留消除，即可停用。3、 ACEI是心衰治疗的首选药物和基石 ACEI应该尽早应用于所有阶段的心衰患者。在 30多个有对照的临床试验中，观察7000多例 LVEF 3540%的患者， ACEI能够减轻症状，改善临床状态，降低死亡风险 1628%。症状越明显，疗效越突出。绝大多数的患者（ 8590%）能够耐受短期和长期的 ACEI治疗。疗效在数周甚至数月才显现。 对于治疗 AMI后心衰，已证实可以降低死亡率的 ACEI类药物有
6、：卡托普利、依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利和群多普利。ACEI起始宜采用小剂量，随后逐渐加量。 ACEI的剂量不是根据患者对治疗的反应，而是不断增加剂量直到设定的 目标剂量。如果不能耐受目标剂量，可用中等的合适剂量，并长期维持，突然撤药可能导致临床恶化。 ACEI的禁忌症是无尿性肾衰、血管型水肿和妊娠妇女。 阿司匹林可通过阻断缓激肽介导前列环素的合成干扰 ACEI对心衰患者的益处，但目前尚有争论。氯吡格雷与 ACEI没有相互作用，可能对正在应用 ACEI的冠心病心衰病人更为合适。 4、 受体阻滞剂的使用范围进一步扩大 -阻滞剂可以应用于所有 LVEF低下的心衰稳定患者，除非他们有禁忌症
7、，而且应该尽早开始使用。 对于心肌梗死的适应症，新指南由以前的 “近期发生心肌梗死的病人 ”扩展到 “近期或曾经发生心肌梗死的病人无论射血分数如何均应该使用 -阻滞剂。 ” 循征医学研究有 3种 阻滞剂在 CHF患者中显示出降低死亡风险的益处 比索洛尔、缓释美托洛尔（琥珀酸美托洛尔）和卡维地洛。阻滞剂起始采用小剂量，逐步滴定至最大耐受量，长期使用。久用者减量比突然停药更安全。5、 ARB和醛固酮拮抗剂在心力衰竭治疗中的地位进一步提高 5.1 ARB 血管紧张素 的产生仅 10%是通过 ACE途径，而 90%是通过糜酶（ Chymast）途径。 ARB在受体水平阻滞了血管紧张素 II的结合，故
8、ARB对抗心脏和血管重塑可能比 ACEI更有效。根据 VALIANT（ AMI后心衰）等 3个临床试验结果，新指南将 “心肌梗死后射血分数降低，不能耐受 ACEI的病人应当使用 ARB”定为 I类建议。 ARB的治疗风险与 ACEI相似。5.2醛固酮拮抗剂 近年主张把醛固酮拮抗剂列为一种类型抗心衰药物，而不单纯是一个保钾性利尿剂，而且主张与 ACEI合用。 RALES试验中， 1663例 NYHA心功能 至 级者，口服螺内酯 2050mg/d，总死亡率和心衰恶化住院率分别降低 30%和 35%。 螺内酯和依普利酮的起始剂量分别为每天12.5mg和 25mg，如果合适，可分别增加至每天 25mg
9、和 50mg。 醛固酮拮抗剂治疗心衰的可能机理是： 心肌组织中有大量醛固酮受体，介导心肌重塑； 心衰时交感神经及 RAS系统激活，醛固酮增加； 长期应用 ACEI的心衰患者，可能出现醛固酮 “逃逸 ”。 拮抗醛固酮，可减轻心脏血管重塑，改善内皮功能，抑制 ACE，维持血钾、镁，降低恶性心律失常发生率。 6、重新评估洋地黄对心衰的治疗价值 收缩性心衰患者应用洋地黄的目的在于改善症状，提高重度心衰患者对 阻滞剂的耐受程度，并不能降低死亡率，故不主张早期和常规应用（但对于心衰合并心房纤颤心室率快时，应该应用洋地黄）。 单纯舒张功能不全者，此类制剂有害。 新指南将洋地黄由 I类适应症改为 IIa类适应
10、症，即属选择性应用。 7、冠心病心衰患者心绞痛的药物治疗和血管重建治疗7. 1药物治疗 对心衰患者心绞痛的治疗，首选硝酸酯类和 阻滞剂，因为这两种药物既有缓解心绞痛又有治疗心衰作用。 钙拮抗剂虽然有扩张冠脉和全身血管作用，但大型临床试验没有证实此类药物适合心衰患者。 而且短时间或长期应用该类药物（即使是缓释或控释剂），有加重心衰和增加左室功能不全心衰患者死亡危险。新指南强烈建议对有心绞痛的心衰患者采用血管重建治疗。 7.2冠心病心衰患者的血管重建治疗 血管重建可挽救缺血但仍存活的心肌（包括顿抑心肌和冬眠心肌），使它们恢复或部分恢复收缩功能从而改善心衰的预后。应该正视严重心功能不全会增加血管重建
11、的风险。但是血管重建，无论冠脉旁路手术（ CABG）或冠脉介入治疗（ PCI），降低疾病本身的危险性，获益超过风险。CABG比 PCI提供更完全的血管重建，对改善症状，提高 LVEF，减少需要再次血管重建更有效； 但是随着 PCI技术的进步，两者在终点事件的差异正在缩小。 Toda等回顾分析 117例患者应用 CABG和 PCI的经验，两组平均 LVEF都是 24%。术后 1个月内，两组并发症和病死率相似；1年 CABG组 LVEF从 25%提高到 37%， PCI组无显著改善；两组 3年生存率相似。对多支血管病变，糖尿病合并心衰的患者，可能侧重选择 CABG；但对比较局限病变可能实现完全血管
12、重建或不能耐受外科手术的患者，支持 PCI的选择。 8、猝死的预防与 ICD（植入式心脏复律除颤器）冠心病 CHF患者可伴有频发性、复杂性室性心律失常，并与猝死危险有关。 对无症状、非持续性室性或室上性心律失常，不主张积极抗心律失常治疗。尤其避免用 I类抗心律失常药。对持续性快速性室性心律失常，或曾经心脏骤停复苏者，以电复律为首选，复律后继续以胺碘酮维持，但对 CHF病人常规使用胺碘酮是不正确的。 心衰病人心脏猝死试验（ SCDHeFT）结果显示， ICD可使中重度心衰患者死亡率降低 23%。新指南建议 “AMI后至少 40天，经最佳药物治疗 LVEF30%的轻到中度心衰，预期可以较好的心功能
13、状态存活超过一年的患者，是安置 ICD的适合病例。 ” 9、心脏再同步化治疗（ CRT） 冠心病 CHF病人常有心脏收缩不同步，其机械效应包括心室充盈不良、左室 dp/dt下降、二尖瓣返流时间延长程度加重、反常室间隔运动等。心室不同步加重心衰恶化，增加死亡率。应用起搏技术，恢复房室同步、左右心室同步和左心室收缩同步，这种治疗心衰的方法，通常被称为 “心脏再同步化治疗 ”（ CRT）。CRT适合于 LVEF低下， NYHA 至 级，窦性节律， QRS间期超过 120ms的心衰患者，大型临床试验中平均 QRS间期超过 150ms。 多项研究对 4000名患者进行两种治疗方法随机对照评估，即给予最适
14、药物治疗的基础上加用 CRT组与只应用药物治疗组比较，前者显著改善生活质量、心功能等级、 6分钟步行试验、射血分数等，心衰再住院率降低 32%，全因死亡降低 25%。大宗病例的 CRT报告中，植入操作成功率90%，死亡率 0.4%；其他不良后果包括电极移位 8.5%，起搏器故障 6.7%，感染1.4%等。 10、 CHF治疗尚在探讨的几个问题10. 1抗血栓治疗伴心房纤颤的 CHF，有栓塞史或左室内有移动性血栓是抗血栓治疗的强指征。冠心病的 CHF，建议抗血小板治疗，预防 AMI。ACS或有过 MI者，建议抗血小板治疗或 /及口服抗凝药。CHF用低分子肝素可减少静脉血栓形成，但不改善心功能。1
15、0. 2非洋地黄类正性肌力药物 多巴胺与多巴酚丁胺 常规治疗无效而又禁忌用洋地黄时，可短期应用于低心排出量、低灌注状态和对利尿剂无效者。但可增加心肌耗氧，引起心律失常。 左西孟旦（ Levosimedan） 2002年报告。属钙离子增敏剂，兼有抑制磷酸 =酯酶和血管扩张作用。尚须进一步研究。 氨力农、米力农已很少用。10. 3重组人脑钠肽（ rhBNP）含 32个氨基酸的多肽，拮抗 RAAS，利钠、利尿、扩张血管作用，已成功用于急性心力衰竭。有报告试用于 CHF，每周静注 12次，持续 12个月，可改善心功能。尚须更多研究证实。10. 4他汀类药物此类药物调血脂及其多效性，包括改善内皮功能和抗炎症作用，可能改善 CHF预后。早期 TNT研究， 10001例高危冠心病，阿托伐他汀每日 80mg降低 CHF住院风险 26%。2007年 CoRoNA研究， 5011名 60岁以上冠心病 CHF者瑞舒伐他汀（ Rosuvastatin）10mg/d，随访 36个月，在降低主要终点事件未获益。尚不宜常规应用于 CHF。
