1、心血管疾病及其诊疗相关的肾损伤,长春市中心医院心内二科陈磊,我国对慢性肾病患者心血管疾病患病率调查发现，慢性肾病患者中冠状动脉疾病的患病率16.5%左心室肥厚58.5%慢性心力衰竭(CHF)27.7%脑卒中5.6%大血管动脉粥样硬化性病变31.5%l。 最近的研究提示，心血管疾病同样是肾功能减退和肾病进展的影响因素。13826例心血管疾病患者随访9年发现，心血管疾病与血清肌酐水平增加、肾小球滤过率下降以及进展为肾病的危险增加相关。因此，在心血管疾病诊疗过程中强调对肾功能进行综合评价，力争对继发的肾损害早发现，早治疗，是改善心血管疾病患者预后的必要措施。,,1. 高血压的肾损伤,2. CHF的肾
2、损伤,3. 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(ARAS）,4. 心血管疾病诊疗过程中的肾损伤 造影剂肾病,,一、高血压的肾损伤,肾脏是调节水和电解质平衡的重要脏器并具有多种内分泌功能，既是血压调节的器官，同时又是高血压损害的主要靶器官之一。 MRFIT研究对1.2万人随访16 年的资料显示，血压水平与终末期肾病的发生呈显著连续分级的正相关，以血压120/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)为参照 血压为 130-139/85-89mmHg140-159/90-99mmHg210/120mmHg 终末期肾病的相对危险度分别为1.9、11.2和22.1。,,高血压与肾脏的相互作用,高血压能导致靶器
3、官肾脏损伤：肾实质疾病也能通过各种机制(容积、阻力)导致高血压：,良性高血压 良性小动脉性肾硬化症恶性高血压 恶性小动脉性肾硬化症,肾实质性高血压,,肾实质性高血压又能通过下列机制进一步损伤肾脏，形成恶性循环 两者都最终致成肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化,高血压与肾脏的相互作用,导致肾小球前小动脉硬化，肾小球缺血导致肾小球内高压、高灌注、高滤过,,良性小动脉性肾硬化症(BANS),概念 由良性高血压导致的肾血管及肾实质疾病即为良性小动脉性肾硬化症（benign arteriolar nephrosclerosis, BANS）发病率欧美国家的终末肾衰竭病人中，约25%为BANS是仅次于糖
4、尿病的第二位疾病，我国发病率也在逐年增加,,BANS的病理表现,肾脏小动脉病变 高血压约 510年出现,入球小动脉壁玻璃样变小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚,血管腔狭窄，供血减少,,肾小球缺血皱缩、硬化+代偿肥大肾小管变性、萎缩+代偿肥大肾间质纤维化,BANS的病理表现,肾实质病变,肾脏外观呈细颗粒状的萎缩肾,,BANS的临床表现,较长期（1015年）高血压肾小管浓缩功能差出现早：夜尿多，尿渗透压及比重低尿化验轻度异常：轻度蛋白尿，少许红细胞及管型晚期出现肾小球功能减退：CCr , SCr 常伴高血压视网膜动脉硬化及高血压心、脑并发症,,恶性小动脉性肾硬化症(MANS）,概念,血压急剧升高舒张
5、压超过130mmHg，眼底呈III级（出血、渗出）或IV级（视神经乳头水肿）病变，即为恶性高血压由恶性高血压导致我肾血管及肾实质疾病即为恶性小动脉性肾硬化症（alignantarteriolarnephroselerosis, MANS）,,多数恶性高血压发生于中、重度良性高血压基础上，发生率约为1%-4%，但是少数也能发生于正常血压者 约63%-90%的恶性高血压病人，将累及肾脏出现MANS,发病率,恶性小动脉性肾硬化症(MANS）,,MANS的病理表现,入球小动脉至弓状动脉血管壁纤维素样坏死小叶间动脉、弓状动脉肌内膜增厚（洋葱皮样断面),肾脏小动脉病变,类似病变亦可发生于体内其它脏器中,,
6、部分肾小球 节段性纤维素坏死、小血栓及新月体形成部分肾小球 缺血性皱缩迅速发生 肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化,MANS的病理表现,肾实质病变,肾脏外观呈蚤咬状出血的大肾,,血压急剧升高，舒张压130mmHg眼底出血、渗出（III期）及视神经乳头水肿（IV期）出现严重心、脑损害血浆肾素-血管紧张素-醛固酮水平增高,MANS的临床表现,全身表现,,蛋白尿（约1/3病人出现大量蛋白尿）血尿（约1/5病人呈肉眼血尿）血细胞尿（约1/2病人）及管型尿（颗粒管型及红细胞管型等）肾功能迅速坏转，常呈少尿性急性肾衰,MANS的临床表现,全身表现,脑血管意外、急性肺水肿及终末肾衰为主要死因,,肾性高血压
7、的治疗,一、开始调整生活方式 对所有患者包括需要药物治疗者，任何情况下改善生活方式都是有益的： 1.戒烟； 2.减轻体重； 3.减少饮酒量 ； 4.减少食盐摄入； 5.增加体力活动。,,二、药物治疗的一般原则,1、低剂量（最低治疗量）单用。 2、合理联合用药。 3、优先考虑长效药物，以利24小时平 稳降压。 4、更好保护靶器官。,,肾实质高血压降压药物选择,要能最有效地保护肾脏！血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB)钙通道阻滞剂（CCB）其它降血压药物,,首选ACEI（或ARB ) 与利尿剂配伍应用（尤其水钠潴留明显时） 再与CCB配伍应用 上述药物禁忌或联合应用疗效
8、不佳时，选择应用其它降压药,肾实质高血压降压药物选择,,肾实质高血压降压目标值,JNC7 、2005年中国高血压防治指南和2007年欧洲高血压防治指南等多项指南，公认慢性肾病患者的血压应控制在130/80mmHg以下， 如 尿蛋白 1g/d，则应控制在125/75mmHg以下尿蛋白 1g/d， 则应控制在130/80mmHg以下,,Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661,肾实质高血压降压药物选择,,Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661,,二、CHF的肾损伤,CHF引起的进行性肾功能损伤并导致肾功能不全通常认为是CHF发展至终末期的一种表现，
9、有学者称之为心肾综合征。,,心肾综合征（cardiorenal syndrome，CRS）是指由于心力衰竭引起肾功能不全时的一种临床综合征。狭义上讲，CRS是指慢性心力衰竭（CHF）患者出现进行性肾功能不全，表现为治疗过程中血肌酐渐进性升高。广义上讲，CRS是指心脏或肾脏功能不全时相互影响、相互加重导致心肾功能急剧恶化的一种临床综合征1。,,其发生机制可能与以下因素有关,(1)共同的疾病基础。CHF常见的病因及危险因素如高血压、糖尿病、脂代谢异常、动脉粥样硬化等也是发生肾功能损害的危险因素； (2)血流动力学变化。CHF发生后心排血量减少，肾灌注降低，肾小球滤过率下降; (3)神经体液因素变化
10、。CHF时有效血容量减少，肾素一血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统激活，肾内血液分配改变，促进水、钠重吸收; (4)心肾贫血综合征。CHF血流动力学和神经体液异常引起肾血管收缩，导致肾脏缺血，促红细胞生成素生成减少，引起贫血;贫血可引起心率加快、心肌肥厚等加重CHF。,,心力衰竭合并肾功能不全的治疗,1.液体潴留的治疗 限制钠水摄入，控制血容量，减轻心脏前负荷 袢利尿剂的应用：口服或静脉给药；可以与增加肾血流量药物合用（如多巴胺或多巴酚丁胺）。在应用利尿剂过程中尚需注意低钠血症 血液净化治疗：利尿剂疗效不佳，又难以用药物治疗的顽固性水肿的心衰、肾衰患者，可用血液滤过的方法清楚过多
11、的水分，改善临床症状、恢复对药物治疗的反应性，减轻心脏的前负荷、减轻肺淤血和外周组织水肿，改善血液动力学及心功能。,,2.受体阻滞剂慢性心衰长期应用受体阻滞剂可改善临床状况及心功能，降低死亡率和住院率。受体阻滞剂不会加速肾功能恶化，因此心衰合并肾功能不全的患者可继续应用。注意监测血压、心率。 3.ACEI、ARBACEI是治疗心力衰竭的基石，不能耐受的可用ARB替代。ACEI、ARB除能控制血压、延缓心肌重塑、改善心功能、降低死亡危险外，对肾脏来说也能降低肾小球内高压，减少蛋白尿，抑制肾组织硬化、延缓肾功能恶化。监测血钾、肌酐水平及血压改变。,,4.正性肌力药物洋地黄是治疗心衰的常用药物，但是
12、心衰合并肾功能不全时需慎用，因为肾脏对其清除能力减低，易蓄积导致中毒。环腺苷酸依赖性正性肌力药物（如多巴酚丁胺、米力农）不主张长期应用，只用于顽固性心衰的短期治疗。 5.血管扩张剂主要用于急性失代偿性心力衰竭，急性心衰与肾功能衰竭也密切相关，两者也互为影响。血管扩张剂可用于血压正常而有低灌注状态，以及有淤血体征、尿量减少的患者。药物有硝酸酯类、硝普钠、盐酸乌拉地尔等。目前应用人工合成脑钠肽（新活素）由于有扩张血管、降低心脏前后负荷，排钠、利尿的作用，能改善血液动力学及缓解症状、增加尿量，而且与安慰剂比较对肾脏血流量、GFR的影响无显著差别。,,6.用他汀类药物控制升高的 LDL- 胆固醇，不仅
13、可预防心血管疾病，还可同时减慢肾损害。 7.饮食疗法限制蛋白（0.6g/kg 体重/日），摄入的蛋白质必须是富含必需氨基酸的蛋白质（即高生物价优质蛋白），如鸡蛋、鱼、瘦肉和牛奶等，尽可能少食富含植物蛋白的物质，如花生、黄豆及其制品等，因其含非必需氨基酸。另外还要限盐，每日摄入盐量不超过 6g 为宜。尿少、水肿者还要严格控制进水量。,,9.其他药物 红细胞生成素（EPO）与磷结合剂、叶酸、维生素 B6与 B12的应用。 EPO 治疗肾衰竭贫血疗效显著，贫血改善后，心功能、精神状态和精力均会改善，能提高患者生活质量。开始时，EPO 每次用量为50U/kg体重，每周3次。每月查一次血红蛋白（Hb）和
14、血细胞比容（HCT），如每月Hb增加少于10g/L或HCT少于0.03，则须增加 EPO 的每次剂量25U/kg。直至 Hb上升至120g/L或HCT上升至0.35。此时剂量可逐渐减少，在维持上述水平的前提下，每个月调整1次，每次减少 EPO 用量约25U/kg。治疗过程中还要特别注意电解质紊乱（低钾和高钾血症及低镁和高镁血症）和代谢性酸中毒，因为其不但是肾功能不全加重的因素还可引起心律失常，降低对治疗的反应，恶化预后。,,三、动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(ARAS）,肾动脉狭窄的定义指肾动脉主干和/或分支管腔的狭窄血管造影上直径狭窄50% 狭窄远近端压力阶差:收缩压20 mm Hg或平均压10
15、mm Hg,,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的患病率,高血压患者中1-3% 周围血管病患者中 20-30% 年龄 60岁冠心病+高血压患者中20-40% 冠心病+高血压+肾功能不全患者中40%,,ARAS的临床线索有：,(1) 年龄50岁出现的严重高血压、既往可控制的高血压突然出现持续性的恶化、联合应用足量降压药仍难以达到目标血压、出现急性靶器官损伤的恶性高血压; (2)应用ACEI或ARB类药物出现新发的氮质血症或肾功能恶化(血肌醉升高50%); (3)存在难以解释的肾萎缩或双肾长径相差1.5cm; (4)突然出现难以解释的肺水肿; (5)血压升高的同时存在广泛动脉粥样硬化的证据; (6)上腹部有
16、血管杂音,,ARAS的药物治疗主要是控制ARAS引起的高血压，减少血流动力学变化对肾功能的影响，逆转或延缓肾功能不全的进展，减少脑卒中和冠心病的病死率。ACEI、ARB可有效治疗单侧ARAS引起的高血压，有些患者在应用ACEI或ARB的早期可出现血肌酐轻度上升(升幅50%，则应停药，并除外是否存在引起肾缺血的其他情况。,,双侧ARAS、孤立肾ARAS患者应用ACEI或ARB可能导致急性肾衰竭，而不推荐应用。对不宜应用ACEI、ARB的患者，或单药应用血压控制不良者，可选用钙离子拮抗剂、利尿剂和受体阻滞剂等降压药。 除降压外，还应针对引起动脉粥样硬化的危险因素进行综合治疗，包括应用阿司匹林、他汀
17、类药物调脂、控制血糖异常以及戒烟等，有助于延缓肾动脉硬化的进展。有血流动力学显著异常合并药物难以控制的高血压、反复发作的CHF或肺水肿、不稳定性心绞痛、合并进展性慢性肾病的双侧ARAS或孤立肾的ARAS可选择血运重建治疗。,,病例分享,男，61岁，因冠心病心绞痛，LAD行PCI。高血压10余年，进行性加重，五联降压药正规治疗血压180/110mmHg，肾功能逐渐恶化，血Cr 205mmol/l。长期吸烟、饮酒史和高血脂史。,,术后随访结果:术后二联降压药治疗术后3天 BP122/80mmHg，Cr145mmol/l 术后14天 BP132/84mmHg，Cr128mmol/l 术后9月 BP1
18、24/72mmHg，Cr116mmol/l 术后22月 BP134/76 mmHg, Cr126mmol/l,,女，60岁，发现高血压2年，最高200/120mmHg。反复出现胸闷，夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，双下肢浮肿。2型糖尿病10年。 用药：蒙诺10mg Qd，波依定5mg Qd，寿比山2.5mg Qd，血压一般控制在150/90mmHg左右。 血肌酐244umol/L,尿素氮22.9mmol/L,K+5.76mmol/L, GLU8.09mmol/L，尿（-） 胸片示双肺淤血，右侧少量胸腔积液， UCG示左房前后径45mm，左室舒张末期前后径61mm，EF43% MRA 双肾动脉近段
19、重度狭窄（90%） 冠脉造影（-）,,,术后随访,拜新同30mg,Qd;阿托伐他丁10mg,Qn;阿斯匹林0.1 ,Qd;氯吡格雷75mg,Qd,1个月 术后2周：Bp120/82mmHg,Cr125.4umol/L,BUN7.39mmol/L 术后6个月：Bp132/86mmHg,Cr115umol/L,BUN6.2 mmol/L 术后12个月：Bp128/84mmHg,Cr118umol/L,BUN7.2 mmol/L 术后18个月：Bp136/88mmHg,Cr128umol/L,BUN7.9 mmol/L,,四、心血管疾病诊疗过程中的肾损伤 造影剂肾病（CIN）,随着血管造影技术及介人
20、治疗的发展，CIN目前已是医源性肾功能不全的重要原因。 CIN定义：造影剂肾病通常是指应用造影剂后非其它因素引起的肾功能急性损害或肾功能损坏加重血清肌酐增加 25% or血清肌酐 0.5 mg/dL,造影后48小时内和血肌酐基线比较,,1、CHD合并CKD的PCI手术的风险较大，术后有较高的心血管不良事件发生率当血浆肌酐大于1.0mg/dl(88.4umol/L)时，每增加0.1mg/dl， PCI后患者的总死亡率就持续增加Gruberb等至研究了CRF患者行PCI后的临床结果 10076 例行PCI的患者 分3组:ESRD透析者占0.9%; CRF占7.8%;肾功能正常占90.6%。,,研究
21、结果: 3组患者的PCI成功率均为97% 有肾脏疾病的患者，不论透析与否，住院期间死亡率均较无肾功能障碍的患者明显增高(6.8% vs.4.2% vs.0.9%.P0.0001)。 随坊1年， ESRD患者的死亡率是48.8%; CRF患者的死亡率为25.7% ;无肾功能障碍的患者死亡率为5.5% (P0.0001),Kidney Int, 2003 Feb, 63 (2) :696-701. Catheter Cardiovasc Intew, 2002 Jan, 55 (J) : 66-72,,CKD患者PCI死亡率,死亡率 (%),,Circulation. 2003;108:27692
22、775.,按首次血管造影后肌酐清除率水平分层1年生存率的Kaplan-Meier曲线,CADILLAC试验,,正常肾功能者介入术后CIN发生率为1.2%-1.6% CIN发病率随血肌酐水平上升而升高。当血肌酐为106.1-256.4 umol/L (1.2-2.9mg/dl)时，CIN的发病率逐渐上升，从4%升至20% 慢性肾功能衰竭(CRF)患者介入术后急性肾功能不全(ARF)发生率可高达25%-60%,如CRF伴糖尿病CIN发病率更高,Minerva Cardioangiol, 2005, 53 (1) : 49-58 Mineva Cardioangiol, 2004, 52 (5) :
23、 419-432.,,PCI术后造影剂肾病者的院内事件发生率高,%,N= 8268 consecutive patients who underwent PCI from 1994-1999,J Am Coll Cardiol 2002,,PCI术后造影剂肾病者的长期死亡风险大,%,N= retrospective analysis of 7586 patients who had PCI at the Mayo clinic,Circulation 2002,,PCI治疗适应症选择,行PCI的肾功能指标目前相关方面还没有相应的医疗规范或专家共识性文件。 一般情况下，当血清Cr60m1/min
24、时行PCI比较安全 如果患者血清Cr265.2umol/L, GFR30m/min，发生CIN的几率明显增加，此时行PCI需慎重 如果GFR30m/min，患者又必须行PCI术，应做好术前充分准备，术后密切监测尿量及肾功能变化，一旦发生ARF，应考虑进行透析治疗,,PCI围手术期处理注意事项,1、评估危险因素:并予以正确处理，预防PCI后ARF的发生 危险因素包括：年龄、糖尿病、低血容量、心衰、感染、肾毒性药物等,2、评估肾功能 反映肾功能的主要指标： 肾小球滤过功能：内生肌酐清除率; 血尿素氮; 血肌酐 肾小管功能：尿比重、尿酚红排泄试验、尿渗透压 血红蛋白和红细胞数: 慢性肾衰的贫血是由肾
25、实质损伤所导致的，其程度与肾功能的损害程度相平行,,3、造影剂分类和用量 心血管系统检查的造影剂常为有机碘造影剂，根据渗透压不同分为: (1)高渗造影剂:如泛影葡胺，其渗透压是血浆渗透压的57倍; (2)低渗造影剂:如碘普胺(优维显)、碘海醇(欧乃派克)，其渗透压为血浆渗透压的2一3倍; (3)等渗造影剂:如碘克沙醇(威视派克)，其渗透压与血浆渗透压几乎相等。,,AmJ Med, 1989 Jun, 86 (6Pt 1) :649-652,造影剂用量是引起CIN的独立危因素 Cigarroa等进行一项控制造影剂用量预防CRF患者肾功能损害的研究 将Cr159.1 umol/L的患者随机分成两组
26、 一组不限制使用造影剂用量，另一组严格限制 结果发现限制组CIN发病率为2%，而非限制组发病率为26% 最大推荐造影剂用量 (MRCD ) 的计算公式:剂量体重(kg)x5ml/血清肌酐(mg/dl),,4、PCI术前后水化治疗水化治疗是减少PCI术出现CIN的有效方法 稀释血液中的造影剂的浓度 利尿作用促进造影剂的排泄 根据ESUR的指南补液(0.9%氯化钠溶液) 从注射造影剂前4小时开始至给药后24小时，补液量至少为每小时100mL。,,5、 PCI术前后血液净化治疗PCI后给予血液净化洽疗(血液透析、血滤)可以有效清除造影剂，但是否可以有效预防CIN，还存在争论 Marenzi G研究血
27、液滤过相比等渗盐水水化治疗在CRF患者中对预防CIN的作用 114名接受PCI手术的CRF的患者SCr(265.288.4)umol/L 随机分为2组，一组血液滤过，另一组等渗盐水水化 结果显示血液滤过可以有效预防CIN导致的肾功能恶化，效果比水化治疗好 对于尿毒症患者施行PCI治疗应有透析作保证,N Engl J Med, 2003, 349 : 1333-1340.,,不同血滤方案的CIN发生率不同,,总之，心脏和肾脏之间存在着传统的以神经内分泌激素以及RAAS为核心的病理生理基础，两者功能障碍相互影响，形成恶性循环，导致肾衰竭进展加速，心血管事件风险增加。关注心血管疾病及其诊疗过程中的肾损伤，是心血管科医师及肾病科医师共同的使命。,,Thank You !,,
