1、心脑血管疾病防治 抗血小板临床治疗走过40年,2,中国正在经历传染性疾病到 非传染性慢病的快速健康转型期,据Lancet最新GBD研究报道，中国非传染性疾病发生率已逐渐超过感染性疾病，2010年中国卒中死亡人数为170万，是第一位死因，但与1990年相比卒中死亡率已有所下降，但基数巨大；2010年缺血性心脏病死亡人数约95万，死亡率较1990年仍有显著的提升,Rapid health transition in China, 19902010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2013; 381: 19
2、872015,3,中国正处于快速健康转型期， 如何实现“心脑血管健康梦”？,健康是“中国梦”的重要组成部分，中国正在经历经济快速发展期，老龄化、城市化带来的心脑血管健康问题也是前所未见的。,面对快速增长的心脑血管发病率，如何提高心脑血管病患者生存率，改善其生活质量是实现“心脑血管健康梦”的关键。,The Lancet, Volume 381, Issue 9882, Page 1959, 8 June 2013,对于CVD二级预防也应吸取欧美国家的先进疾病管理经验。,4,对于已是慢病化的欧美国家 心脑血管疾病死亡率正在逐步降低,欧美国家经济较发达，很早步入非传染性慢病时代，随着治疗的进步，近年
3、来,5,欧美国家心脑血管死亡率降低溯源启示：重视二级预防,英国和威尔士一项大规模调查发现，19812000年CHD死亡率降低原因归因于CHD危险因素的控制，即二级预防治疗非常重要，其中阿司匹林在CHD二级预防中起到了关键性的作用，预防的死亡例数甚至超过ACEI和受体阻滞剂等常规治疗药物,Circulation. 2004;109:1101-1107.,6,系统回顾研究发现：近半个世纪以来 卒中复发率降低主要归因于降压及抗血小板治疗,汇总59项自1960至2009年公布的脑卒中RCT研究，n=66157。 结果发现，90年前后，抗血小板使用从39.8%提升到88.9%，平均血压也从154.9/9
4、0.5下降至144.5/ 83.8 mmHg，糖尿病和血脂异常也各有增加，但多元回归分析结果仅血压降低和抗栓治疗（主要为阿司匹林）有关,Circulation. 2011;123:2111-2119.,7,心脑血管抗血小板治疗的发展历程概述,血小板的激活有若干途径和靶点，因此抗血小板治疗也发展出多种途径,阿司匹林,ADP受体拮抗剂 噻氯吡啶 非噻氯吡啶,GP IIb/IIIa 抑制剂,尚未广泛用于临床 血栓烷受体拮抗剂 凝血酶受体拮抗剂 ,血小板,Clinical Hemorheology and Microcirculation 53 (2013) 8196,8,临床抗血小板治疗40年话从头
5、,Peter Elwood 教授,受英国朴茨茅斯以为血液病学医生John OBrien提出小剂量阿司匹林(乙酰水杨酸)对血栓形成可能有预防作用的启发，Peter Elwood等最早对阿司匹林治疗心肌梗死进行了随即对照研究 他们收集了南威尔士6所医院确诊心肌梗死的出院患者，确认没有禁忌症后予阿司匹林或安慰剂治疗，1970年，研究入选了第一位受试者，至1973年，共1200多例心肌梗死患者参与研究，1974年该研究在BMJ杂志发表，距今已40年。,J R Soc Med 2006;99:586588,9,累积死亡率%,首项心肌梗死患者应用阿司匹林二级预防的随机对照研究：显著降低死亡风险,Br Me
6、d J. 1974 Mar 9;1(5905):436-40.,N=1239 近期发生心肌梗死的患者 最长随访30个月,12%,25%,34%,阿司匹林使用时间越长，MI后生存获益越明显,随访时间（月）,10,阿司匹林奠定心脑血管疾病 二级预防抗血小板治疗基础,经几十年的临床应用，阿司匹林在心脑血管疾病二级预防累积了大量证据。2009年ATT汇总了其中16项RCT研究，结果表明使用阿司匹林进行心脑血管疾病二级预防可使,Lancet 2009; 373: 184960,meta分析，入选16项心脑血管二级预防研究，43000人年,11,从单一抗血小板到双联抗血小板时代,对ACS等严重血管事件高危
7、以及行PCI患者，单一抗血小板治疗尚不足够，继2001年CURE研究公布起，ACS治疗进入了阿司匹林联合ADP抑制剂的双联抗血小板研究历程,n=12562，NSTE-ACS患者，出现症状后24小时内与阿司匹林或阿司匹林+氯吡格雷治疗312个月，主要终点为心血管源性死亡、非致死性心肌梗死或脑卒中,N Engl J Med 2001;345:494-502.,20%,心血管源性死亡、非致死性心肌梗死或脑卒中风险,12,新型抗血小板药物出现 为心脑血管疾病抗栓治疗再添利器,Drugs 2012; 72 (16): 2087-2116,起效慢，常规剂量约5日起效 部分患者存在氯吡格雷代谢不良的现象 与
8、PPI可能有药物相互作用 不可逆的与P2Y12受体结合，需长时间停药才能清除其影响,目前临床常用的ADP受体拮抗剂（氯吡格雷），虽然疗效肯定，但使用上有一定的局限性：,促使研发出不经/较少经体内代谢或可逆的与P2Y12受体结合的抑制剂，丰富了临床抗血小板治疗选择,肠内吸收,肠内吸收,无活性代谢物,酯酶,肝脏CYP代谢,肝脏CYP代谢,肝脏CYP代谢,可逆的结合,可逆的结合,*目前只能经静脉使用,13,但新型抗血小板药物也是一把双刃剑,N Engl J Med 2007;357:2001-15.,N=13608，中高危ACS患者，计划行PCI，在阿司匹林基础上随机予普拉格雷或氯吡格雷治疗,TRI
9、TON-TIMI 38研究提示，尽管新型抗血小板药物较氯吡格雷抗血小板疗效更佳，但大出血风险也显著增加，临床使用应更为谨慎,14,CHANCE研究开启双联抗血小板 在小卒中/TIA急性期和二级预防早期的探索,http:/ mg,小卒中/TIA发作后24 h内,氯吡格雷+阿司匹林,第1天,第21天,3个月,氯吡格雷75 mg/d,首剂：阿司匹林75300 mg,40岁 小卒中指非致残性脑卒中，NIHSS评分3分,实际双抗治疗期,出于双抗出血风险较高的考虑，双抗组在治疗21天时停止使用阿司匹林,n=5170,疗效比较： 双抗组90天时卒中（缺血和出血）发生率显著低于阿司匹林单药组，相对风险降低32
10、%(HR=0.68, P .001)安全性比较： 两组严重出血风险相似，均为0.2% 双抗组轻度出血发生率高于阿司匹林单药组（1.2% vs 0.7%）,TIA:短暂性脑缺血发作 指伴有局灶症状的短暂的脑血液循环障碍，症状和体征在24小时内消失。,15,抗血小板治疗已成为欧美心脑血管病 指南更新最频繁的领域之一,血栓形成是心脑血管疾病的共同病生理特征，抗血小板治疗是的基础治疗之一 新型抗血小板药物不断问世，其在冠心病治疗中的地位尚有争议 普拉格雷 替格瑞洛 PCI抗血小板治疗选择及时长争论仍是临床热点问题 临床证据不断丰富 冠心病、TIA、脑卒中急性期和二级预防抗栓相关大型临床研究和后续分析不
11、断公布,各指南对抗血小板治疗进行持续更新,16,欧美STEMI指南 抗血小板治疗之“变”与“不变”,17,欧美NSTEMI/UA 指南 抗血小板治疗之“变”与“不变”,18,欧美指南对卒中/TIA 抗血小板治疗推荐的“变”与“不变”,19,抗血小板治疗走过40年： 阿司匹林被证实具有更全面的心血管保护作用,血小板 激活,活化的白细胞,粘附分子/ 炎性因子,内皮功能障碍,生成活性氧自由基 氧化应激,加速动脉粥样硬化进程,平滑肌增殖,炎细胞趋化,阿司匹林,动脉粥样硬化病生理改变,阿司匹林,J Atheroscler Thromb, 2005;12: 185190.,内皮保护,抗炎,抗氧化应激,抗血
12、管重构,20,抑制血小板激活 抑制血管炎症因子 抗氧化应激 保护血管内皮功能 促进NO释放,抑制平滑肌细胞增殖 逆转血管重构,减少斑块面积 稳定斑块,减少心血管事件,心肌梗死 卒中 心血管死亡,阿司匹林,高血压/糖尿病/血脂异常/吸烟/肥胖/早发冠心病家族史/50岁以上,阿司匹林作用于 动脉粥样硬化全程是CVD全面获益的基础,21,反观我国抗血小板二级预防治疗现状,Lancet. 2011 Oct 1;378(9798):1231-43.,抗血小板药物使用率（%）,我国部分农村及城市社区抗血小板药物的使用情况 虽优于南亚、非洲等地，但与北美、欧洲、南美、中东还有一定的差距,PURE研究,入选3
13、个高收入国家、7个中等偏上收入国家、3个中等偏下收入国家和4个低收入国家的628个城市和农村社区共入选153 996例成年受试者。,22,即使是三甲医院 抗血小板使用率、规范程度也不理想,王拥军.缺血性脑卒中患者二级预防中抗血栓药物使用现况调查.中华老年心脑血管病杂志.2006,5.,N=607，缺血性脑卒中患者，某三甲医院神经内科调查结果,26.9% 未接受任何抗栓治疗,34.7% 阿司匹林剂量40 mg,23,依据指南推荐,规范抗血小板治疗 可显著改善我国冠心病预后,中国31省市ST段抬高型ACS住院患者治疗现状分析,北京大学学报.2011,43(3):440,阿司匹林,受体阻滞剂,ACE
14、I,再灌注治疗,住院期间死亡风险降低,60%,60%,70%,70%,中国冠心病二级预防架桥工程研究协作组;全国三级医院及二级医院各32家,n=3233,STE-ACS住院期间死亡多因素回归分析,24,总结,抗血小板治疗已经历了40年，抗血小板从单一到双联抗血小板策略，已成为心脑血管二级预防的基础治疗手段 从阿司匹林到新型抗血小板药物，抗栓作用越来越显著，但同时出血风险也在增加，权衡出血与抗栓的获益是临床医生的面临的新问题 抗血小板药物需遵循指南推荐，提高心脑血管二级预防抗血小板使用率并规范其应用，使心脑血管患者获益最大化,25,阿司匹林肠溶片简要处方,详细处方资料请参阅药品说明书。本简要处方
15、资料仅供医学药学专业人士阅读。,【药品名称】通用名：阿司匹林肠溶片 【成份】主要成分：阿司匹林 【性状】本品为白色肠溶包衣片，除去包衣后显白色。 【规格】100mg 【适应症】 降低急性心肌梗死疑似患者发病风险，预防心肌梗死复发，中风的二级预防，降低短暂性脑缺血发作（TIA）及其继发脑卒中的风 险，降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险，动脉外科手术或介入手术后，预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞，降低心血管危险因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂异常、高血压、肥胖、抽烟史、年龄大于50岁者）心肌梗死发作的风险。 【用法用量】预防心肌梗死复发、中风的二级预防、降低TIA及其继发脑卒中的风险、降低稳
16、定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险、动脉外科或介入手术后：每天100-300mg；降低心血管危险因素者心肌梗死发作的风险：每天100mg。 【不良反应】上下胃肠道不适，罕见的胃肠道炎症、胃十二指肠溃疡。非常罕见的可能出现胃肠道出血和穿孔；过敏反应包括哮喘症状，轻度至中度的皮肤反应；极罕见的一过性肝损害伴肝转氨酶升高。 【禁忌症】对阿司匹林或其它水杨酸盐，或药品的任何其它成份过敏；水杨酸盐或含水杨酸物质、非甾体抗炎药导致哮喘的历史；急性胃肠道溃疡；出血体质；严重的肾、肝、心功能衰竭；与氨甲蝶呤合用；妊娠的最后三个月。 【注意事项】下列情况时使用阿司匹林应谨慎：对止痛药/抗炎药/抗风湿药过敏，或存
17、在其它过敏反应；胃十二指肠溃疡史，包括慢性溃疡、复发性溃疡、胃肠道出血史；与抗凝药合用；对于肾功能或心血管循环受损的患者，乙酰水杨酸可能进一步增加肾脏受损和急性肾衰竭的风险；肝功能损害；阿司匹林可能导致支气管痉挛并引起哮喘发作或其它过敏反应；由于阿司匹林对血小板聚集的抑制作用可持续数天，可能导致手术中或手术后增加出血。 【贮藏】密封、在25以下保存。 【包装】铝塑包装。30片/盒 【有效期】60个月 【执行标准】进口药品注册标准JX20120237 【进口药品注册证号】H20130192 【药品批准文号】国药准字J20130078 【生产企业】Bayer S.p.A. 【修改日期】2013年06月25日,26,谢 谢,27,Backup,28,延伸讨论,心脑血管二级预防策略未来发展趋势是什么？ 我国心脑血管二级预防抗血小板治疗现状亟待改善，如何贯彻指南推荐的规范使用？,29,PLATO研究:新型抗血小板药物的优势,在阿司匹林基础上，替格瑞洛显著降低ACS患者PCI术后1年内血管源性死亡、心肌梗死或卒中风险,N Engl J Med. 2009 Sep 10;361(11):1045-57.,
