1、2018/11/2,1,心 律 失 常 ARRHYTHMIA,阮芳 广西医科大学第一附属医院心内科,2018/11/2,2,心律失常的概念,心脏冲动起源、频率、节律和传导等出现异常简而言之：心脏乱跳、快跳、慢跳、不跳,2018/11/2,3,心律失常的分类,最常用的是按心律失常速率分为： 快速性心律失常 缓慢性心律失常 传导缓慢性心律失常,2018/11/2,4,心电图各波段的组成与意义,2018/11/2,5,简化的心脏解剖及传导系统,2018/11/2,6,第一部分：窦房结来源心律失常,快： 窦性心动过速 慢： 窦性心动过缓 窦性停搏 病态窦房结综合征,2018/11/2,7,诊断窦房结来
2、源心律失常最重要的心电图依据是什么？,窦性P波 有无窦性P波？ 窦性P波的频率？,2018/11/2,8,窦性P波,窦性心律的P波呈钝圆形，在、avF, V4-V6导联应该直立avR导联倒置,2018/11/2,9,窦 性 心 律,2018/11/2,10,能否诊断窦性心动过速和窦性心动过缓,心动过速：心率100次/分心动过缓：心率60次/分,2018/11/2,11,窦性心动过速,2018/11/2,12,怎么处理窦性心动过速？ 最重要的是什么？,处理引起窦性心动过速的原因,2018/11/2,13,临床上常见窦性心动过速的原因,生活方面： 美酒咖啡，我只要喝一杯；饮茶；尼古丁 病理状态：
3、发热、感染、低血容量、贫血、心衰、心肌缺血、甲亢、嗜铬细胞瘤 药物作用： 儿茶酚胺、阿托品、氨茶碱、抗癌药（阿霉素）,2018/11/2,14,问题： 原发病已纠正了，或根本没有原发病的窦性心动过速怎么办？,不适当性窦性心动过速的处理 药物方法，首选-阻滞剂或Ca2+通道阻滞剂 非药物治疗：射频消融术，药物无效时选择,2018/11/2,15,窦性心动过缓 SINUS BRADYCARDIA,心电图特征窦性心律的频率低于60次min。多见于颅内高压 、甲状腺功能低下或受体阻滞剂作用时。,2018/11/2,16,临床常见窦性心动过缓的原因,生理性： 健康的青年人、运动员、睡眠状态 病理性： 颅
4、内疾患、严重缺氧、低温、甲减、阻塞性黄疸 药物 拟胆碱药、胺碘酮、 受体阻滞剂、心律平、洋地黄、钙通道阻滞剂,2018/11/2,17,窦性心动过缓的治疗,首先纠正窦性心动过缓的原因没有原因的窦性心动过缓则根据症状而定 无症状：可不治疗 有症状：考虑应用起搏器植入长期治疗,2018/11/2,18,窦性P波突然消失：窦性停搏,2018/11/2,19,部分更看不见P波，这是严重的窦性停搏,2018/11/2,20,病态窦房结综合征,定义： 窦房结病变导致功能减退产生持续性窦性心动过缓、窦性停搏及/或窦房阻滞等心律失常表现 表现： 上述的心动过缓与心动过速（心房应激性增加，出现快速性房性心律失常
5、，如阵发性房性心动过速、心房扑动或纤颤等）可交替出现 治疗： 有症状植入起搏器,2018/11/2,21,第二部分：心房来源心律失常,快： 房性早搏 房性心动过速 心房扑动 心房颤动 慢： 房性逸搏（非常少见，略）,2018/11/2,22,房早的发生机制,局灶的激动方向与窦性显著不同，因而P波明显不同激动要经过房室交界区需要消耗时间（至少0.12s），PR间期至少该有0.12s,2018/11/2,23,房性期前收缩,P波提前出现，且形态与窦P不同,P波重叠于T波上未下传的房早,P波在T波上，且出现P-R间期延长,2018/11/2,24,房性早搏,房性期前收缩 Atrial Prematu
6、re Beats心电图 治 疗,2018/11/2,25,房早的处理,无器质性心脏病者一般无需治疗 有器质性心脏病者对因治疗 有严重症状者可用药物治疗： 镇静药 受体阻滞剂钙通道阻滞剂,2018/11/2,26,心房扑动的发生机理,大折返导致的房性心动过速。折返一直向外发放冲动，心房一直处于激动状态，没有丝毫停止，心房P波消失，代以锯齿波（F波）,2018/11/2,27,此图R-R间期并不相等 P波消失及F波出现是诊断房扑最重要依据,2018/11/2,28,房颤的发生机制,2018/11/2,29,典型的房颤心电图,2018/11/2,30,心电图诊断房颤的依据,没有P波 出现心房f波 R
7、R间期绝对不等,2018/11/2,31,房速、房扑、房颤的治疗,病因治疗 是否有器质性心脏病 是否有引起其发作的其他疾病： 甲亢、嗜铬细胞瘤等 发作时治疗 不发作时预防治疗,2018/11/2,32,第四部分：心室来源的心律失常,快： 室性早搏 室性心动过速 心室扑动 心室颤动 慢： 室性逸搏、心室停搏,2018/11/2,33,偶尔提前出现的宽QRS波，前面没有P波（不可能是房早），宽QRS波前后附近没有P波（不是交界性早搏） 这是室性早搏,2018/11/2,34,室性早搏诊断要点,1.提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人0.12秒，小儿0.10秒，2.早搏之前无与其相关的P波；3.
8、可能右逆行性P波，位于QRS波群之后，RP0.20秒；4.代偿期多呈完全性。,2018/11/2,35,无器质性心脏病： 无症状不用药；症状明显可选用受体阻滞剂无效可选择心律平 有器质性心脏病： 无症状不用药；症状明显可选用受体阻滞剂无效可选择胺碘酮,室性早搏的处理,2018/11/2,36,此室性早搏好像更严重,2018/11/2,37,此室性早搏更严重 连发的室早=室速,2018/11/2,38,阵发性室性心动过速诊断要点,室性早搏连续出现在三次以上；QRS波群呈宽大畸形，心室率140200次/分RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03秒者不怕，宽QRS心动过速中80以上为室速
9、，除颤吧，用胺碘酮吧！,2018/11/2,39,这比室速还厉害，典型的心室扑动 怎么办？,2018/11/2,40,心室扑动诊断要点,各导联无P波， QRST波群无法分辨代之以正弦型的大扑动波 频率200250次/分；,2018/11/2,41,这最厉害，典型的心室颤动，怎么办？,2018/11/2,42,心室颤动诊断还需要说吗？ 若没有颤动一条直线还除颤吗？ 怎么办？,2018/11/2,43,第五部分：传导缓慢性心律失常,窦房传导阻滞（略） 房室传导阻滞 一度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞（I型、II型、高度、完全性） 三度房室传导阻滞 心室内传导阻滞 右束支传导阻滞 左束支传导阻滞 分
10、支传导阻滞（略）,2018/11/2,44,一度房室传导阻滞,P-R间期成人0.21s老年0.22s儿童0.18s P-R间期正常高值（视心率而定） 同一病人P-R间期有动态变化0.04s,2018/11/2,45,PR间期延长，P,R夫妻关系尚稳定,2018/11/2,46,二度I型房室传导阻滞(MORBIZ I型，WENCKEBACH PHENOMENON),P-R间期逐渐延长，直到一个P波后出现QRS波的脱漏 P波为规则的窦性P波 QRS波脱漏后再次出现同样的变化 传导比例可以不同 多为功能性或阻滞部位在房室结或希氏束的近端，预后较好,2018/11/2,47,P,R夫妻关系越来越远，偶
11、有出轨，但还好，总有征兆，且总是回归,2018/11/2,48,2018/11/2,49,P,R夫妻关系看起来很近，却总是出轨，毫无征兆，危险性大也,2018/11/2,50,二度II型房室传导阻滞(MORBIZ II型),P波规则地出现，发生周期性的QRS波群脱漏 P-R间期固定 多为器质性或阻滞部位在希氏束的远端或束支，预后较差,2018/11/2,51,P,R聚少离多，已近崩溃的边缘。此为高度房室传导阻滞,2018/11/2,52,P,R离心离德，终于散了，各走各的路了,2018/11/2,53,三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞),P-P及R-R间期都各自维持自身固有的规律性 P波与
12、QRS波群之间无固定关系 P波的频率较QRS波群频率快 可为交界性（40-60bpm）或室性逸搏心律（20-40bpm）,54,心电监护,3电极导联:简单、实用；监测的重点是心律紊乱；适用于绝大多数危重患者的心电监测。5电极导联:基本与标准导联相同，胸前电 极的位置 可根据心肌缺血的部位选择； 可辨认多种心律紊乱, 还可对心肌缺血的程 度、演变等进行动态观察；主要用于急性缺血性心脏患者。,55,皮肤准备,对心电信号来说皮肤电阻占主要地位，皮肤电阻主要取决于角质层和汗液；导联线初连;时以处理角质层为主；观察很长时间而出现心电干扰时则以处理汗液为主(酒精擦拭皮肤；,56,粘贴电极前用酒精棉球擦拭局
13、部皮肤去脂；再用细砂轻擦电极安放部位，除去表皮角质层细胞；必要时，在电极安放处剃除体毛；,57,监护电极位置,将电极放在躯干上，不放在比较易受影响的手臂和腿上；电极应贴于骨骼表面的皮肤上，避开肌肉丰富及受呼吸影响较大的部位；,58,三导联的电极位置,白色（右手）电极 安放在锁骨下，靠近右肩。 黑色（左手）电极 安放在锁骨下，靠近左肩。 红色（左腿）电极 安放在左下腹。,59,(1) 五导联电极位置,RA（右手）电极 安放在锁骨下，靠近右肩。 LA（左手）电极 安放在锁骨下，靠近左肩。 RL（右腿）电极 安放在右下腹。 LL（左腿）电极 安放在左下腹。 C （胸部）电极 照下面要求安放在胸壁上。,
