1、2型糖尿病药物治疗,中国2型糖尿病防治指南(2017年版)J.中国糖尿病杂志,2018,10(1):4-67,理想的口服抗糖尿病药应具备： 良好的安全性和满意的降糖效果 方便的服药方法，具有很好的口服药依从性，便于长期遵医嘱治疗 改善血糖的同时，不加重其他代谢障碍 提高病人的生活质量,临床实践证明:单纯饮食和运动疗法仅对少部分的2型糖尿病患者发病初期有效。大部分(约占90%以上)的2型糖尿病患者是需用药物治疗的,评价抗糖尿病药物疗效的新标准除降血糖外还应 能减少细胞的脂毒性（即降低游离脂肪酸浓度） 改善或消除胰岛素抵抗或高胰岛素血症 纠正或改善脂代谢紊乱（高甘油三脂） 增加纤溶作用、减少血栓形
2、成,中国2型糖尿病防治指南(2017年版)J.中国糖尿病杂志,2018,10(1):4-67,2型糖尿病高血糖治疗路径,口服降糖药物分类,机制：减少肝脏葡萄糖输出，改善胰岛素抵抗，无刺激胰 岛素分泌作用，可以减轻体重，单独使用不引起低血糖， 不经肝脏代谢，以原型形式经肾脏排泄。 用量：常用维持剂量500mg.tid，最高剂量2g/天， 不良反应：胃肠道反应、过敏、诱发乳酸酸中毒。长期使 用注意维生素B12缺乏的可能。 禁忌：肾功能不全 血肌酐男性132.6umol/L，女性123.8 umol/L或eGFR45ml/min，肝功能不全，严重感染，缺氧或 接受大手术患者。 注意：脑血管造影术操作
3、规范中国专家共识指出肾功能正常患者，造影前不需要停用二甲双胍，但是用造影剂后应在医生指导下停用二甲双胍2-3天，复查肾功能正常后科继续用药。,二甲双胍,一、作用机制 1.刺激胰岛素分泌 与细胞膜上SU- R结合抑制H+-K+-ATP酶,关闭K+通道 K+外流减少, -cell膜除极Ca2+通道开放, Ca2+内流 INS分泌颗粒外排INS分泌增加故降糖作用有赖于存在相当数量有功能（30%以上）的胰岛细胞 2.胰外降血糖作用 改善胰岛素受体和（或）受体后缺陷，增强靶组织(肝、 骨骼肌、脂肪)细胞对胰岛素的敏感性,磺脲类,二、适应症 饮食和锻炼不能使血糖控制良好的T2DM患者或非肥胖 T2DM患者
4、，应用双胍类药物治疗后血糖控制仍不满意或 因胃肠道反应不能耐受者。 三.禁忌症 已确诊的T1DM，伴有酮症酸中毒、昏迷、严重烧伤、感 染和重大手术等应激状况或伴有严重肝肾疾病，白细胞 减少的T2DM患者。 四、不良反应 低血糖，最主要、最危险的副作用。 胃肠道反应、肝损害、过敏、白细胞减少、再障等,磺脲类,磺脲类,第一代 甲磺丁脲 ( tolbutamide)( D860) 氯磺丙脲 ( chlorpropamide) 第二代 格列苯脲 ( glibenclamide)(优降糖、消渴丸) 格列奇特 ( gliclazide)(达美康 ) 格列吡嗪 ( glipizide)(美吡达 ) 格列吡嗪
5、缓释片（瑞易宁） 格列喹酮 ( gliquidone)(糖适平 )轻中度肾功能不全者 可用 第三代格列美脲 ( glimepiride)(亚莫利、万苏平),格列奈类,一、作用机制 快速作用非磺脲类胰岛素促泌剂，主要用于控制餐后高血糖，较磺脲类作用快速、短暂、组织选择性好，能模拟人胰岛素的生理分泌模式。 二、适应症 经饮食控制、运动不能有效控制血糖的T2DM患者，与二甲双胍等药物合用治疗T2DM。 三、禁忌症 T1DM、糖尿病酮症酸中毒者、严重肝肾功能不全、12岁以下儿童、孕妇和哺乳期妇女、75岁以上老年人。 四、不良反应 低血糖、体重增加、消化系统反应如恶心、呕吐、腹痛、腹泻和便秘等、过敏、视
6、觉异常。,格列奈类,四、常用药物 瑞格列奈（诺和龙、孚来迪） 其促进胰岛素分泌、发挥降糖作用的前提是必须有葡萄糖存在，仅在进餐时才刺激胰岛素分泌，空腹时不会对细胞产生刺激及导致低血糖发生。 Sig:0.5-1mg.tid餐前15-30min服用，最大剂量16mg/d。那格列奈（唐力） 起效更快，作用持续时间更短。,噻唑烷二酮类TZD,一、作用机制 TZD作用于肌肉、脂肪组织的过氧化物酶增殖体激活受体（PPAR）转录因子，调控影响糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成，最终增加胰岛素敏感性。 二、适应症 主要用于存在明显胰岛素抵抗的T2DM者，可单独或与其他类口服降糖药、胰岛素联合应用。 三、禁忌
7、症 1.T1DM或糖尿病酮症酸中毒者。2.NYHA心功能、级的患者，水肿，肝功能不全（肝酶大于正常上限2.5倍）或活动性肝病，严重骨质疏松和有骨折病史患者。 四、不良反应 体重增加、水肿，单独使用不导致低血糖，与胰岛素联用增加低血糖风险。,噻唑烷二酮类TZD,四、常用药物 罗格列酮（文迪雅、太罗） 骨折和心血管事件风险增加，已被禁用 吡格列酮（艾汀、艾可拓）,-糖苷酶抑制剂AGI,一、作用机制 在小肠粘膜竞争性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和异麦芽糖酶，延缓葡萄糖和果糖等的吸收，可降低餐后血糖，同时减轻餐后高血糖对细胞的刺激作用，避免了餐后高胰岛素血症。 二、适应症 1.主要用于T2DM治疗，单独应
8、用可降低餐后血糖和血浆胰岛素水平 2.对于T1DM或胰岛素治疗的T2DM者，加用本药可改善血糖控制，减少胰岛素用量。 3.可联合磺脲类、双胍类治疗T2DM。 4.可用于IGT患者，降低餐后血糖。,-糖苷酶抑制剂AGI,三、禁忌症 1.有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者。 2.严重的疝、肠梗阻、肠溃疡等由于肠胀气而可能恶化的疾病患者。 3.肌酐清除率25ml/min者。 4.18岁以下者、孕妇或哺乳期妇女。 四、不良反应 1.常见胃肠道不良反应 2.少见乏力、头痛、眩晕、低血糖及皮肤过敏反应 五、常用药物 阿卡波糖（拜糖平、卡博平） 随餐嚼服，常用剂量50mg.tid，最大剂量300mg/
9、d 伏格列波糖（倍欣） 餐前服用，0.2mg.tid，最大剂量0.9mg/d,DPP-4抑制剂,二肽基肽酶-（DPP-IV）抑制剂,二肽基肽酶-（DPP-IV）抑制剂,一、作用机制 DPP-IV抑制剂通过抑制DPP-IV而减少GLP-1在体内的失活，升高内源性GLP-1.GLP-1以葡萄糖依赖方式增强胰岛素分泌，抑制胰高 糖素分泌，单独使用不增加低血糖风险，不增加体重。 二、常用药物 西格列汀（捷诺维） 沙格列汀（安立泽） 维格列汀（佳维乐） 利格列汀（欧唐宁） 阿格列汀（尼欣那）,钠-葡萄糖协同转运蛋白2 （SGLT-2）抑制剂,一、作用机制 通过抑制肾脏肾小管中负责从尿液中重吸收葡萄糖的S
10、GLT2降低肾糖阈，促进尿葡萄糖排泄。 单独服用不增加低血糖风险，联合胰岛素或磺脲类药物时，可增加低血糖发生风险。 降低体重，降低收缩压，降低TG，升高HDL-C和LDL-C 二、不良反应 常见：生殖泌尿道感染 罕见：酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病患者），急性肾损伤，骨折 三、药物 达格列净、恩格列净、卡格列净、恒格列净,全面控制多重危险因素，预防和控制糖尿病的并发症的发生和进展。兼顾血糖、血脂、血压、体重等多项指标联合用药时需要注意服药时间和服药方法联合用药过程中应重视病情监测，并根据病情进行调整,口服药联合用药原则,单一药物在常用剂量时，如不能满意控制血糖，应尽早考虑联合用药不同作用机理的药物可以联合应用，扬长避短，避免同类药物联用一般可二联，必要时可三联,口服药联合用药原则,
