1、气管和支气管内插管,江西医学院第二附属医院麻醉科 应 俊,概 念 气管插管术 (tracheal intubation)是通过口（口腔气管插管）或鼻（鼻气管插管）经咽、喉将特制的导管插入气管内的技术。,插管径路的主要解剖结构,1846年美国医生Morton当众示范了乙醚麻醉病人，揭开近代麻醉的历史,插管径路的主要解剖结构,咽腔 1 概念：肌性管道 2 形态：漏斗形 3 界限：基底部-第六颈椎 4 相通：鼻腔、口腔、喉 5 分部：鼻咽部、口咽部、喉咽部,插管径路的主要解剖结构,喉,喉的位置,喉的构造,插管径路的主要解剖结构,1828年Poiseuille发明了血压计。 1854年，Vierror
2、dt发明通过测量动脉搏动消失所施的压力间接测量血压，随后的时间无创血压测量得到不断的完善 1929年泌外科医师Forssman介绍了中心静脉置管方法及右心房插管法 1970年，带球囊的漂浮导管问世,第一节 插管前准备及麻醉,一、术前检查和估计 1. 病史 2. 一般检查:主要估计插管径路有否阻碍及气管导管对手术有否妨碍.以便选择适当的导管型号、插管径路及适于插管的麻醉方法。,第一节 插管前准备及麻醉,Goldenhar综合征,Pierre Robin综合征,第一节 插管前准备及麻醉,3.头颈活动度 寰枕关节及颈椎活动度: 关系到气管插管时口、咽、喉三轴线的重叠。,口轴线：口腔至咽后壁连线 咽轴
3、线：咽后壁至喉头连线 喉轴线：喉头至气管上段连线,气管插管所需的条件,当给处于合理体位的患者正确插入直接喉镜时，其口轴、咽轴和喉轴必须相交成为一条直线，该直线对于满意显露声门和将气管导管顺利插入气管内相当重要。,第一节 插管前准备及麻醉,颏甲距离,指下颌内侧面至甲状切迹的距离。正常34cm（两横指）以上，小于此距离可能窥喉困难。,第一节 插管前准备及麻醉,4.口齿情况 张口度（mouth opening） 牙齿情况 Mallampati 气道分级, 可见软腭、咽腭弓、腭垂 软腭、咽腭弓、腭垂部分 被舌根遮盖 仅见软腭 未见软腭, ,第一节 插管前准备及麻醉,5.鼻腔、咽腔 鼻腔通畅情况 鼻损伤
4、、鼻出血、咽部手术史 咽喉部炎性肿块、喉炎 6.辅助检查 气管狭窄（外部受压、气管创伤、 气管造口、气管内肿瘤） 颈椎正侧位片,第一节 插管前准备及麻醉,二. 插管用具及准备 1.气管导管(tracheal tube) (1) 制作材料及要求 (2) 型号 两种标号：导管内径(ID)标号，每号相差0.5mm法制(F)标号，F号 = 导管外径(OD) 3.14 两种标号间的换算： F号 = ID号42 (3) 导管的选择 成人：男性8.0mm ID，女性7.5mm ID气管狭窄者所需导管外径 = X线气管狭窄处内径 1.5mm,追溯麻醉史 全身麻醉概述,吸入药的发展 乙醚安全性很高，但乙醚有易燃
5、、诱导期长、刺激性气味、恶心呕吐发生率高等缺点 含氟类麻醉药 氟烷安氟醚 异氟醚七氟醚 地氟醚,追溯麻醉史 肌松剂,箭毒来源 1505年一位去过南美洲牧师写下这样一段文字：印第安部落首领等待着 用700个裸体武装士兵对他们发动攻击，仅仅首领和贵族穿着衣服 用有毒的箭攻击他们。这种毒箭是如此厉害，尽管伤口不大，但是受伤的人很快就死了。,小儿：导管选择可参考表5-1，亦可参考下列公式：F = 年龄18 或 ID = 岁 / 4 4.5,第一节 插管前准备及麻醉,插管深度：导管斜口插入声门后继续推进35cm即可，使导管斜口位于气管中段（即相当于胸骨上切迹处）。小儿插管深度（cm）= 年龄 / 2 1
6、2因小儿个体差异较大，还应准备大一号及小一号导管。5岁以下一般不用套囊，因小儿声门下呈漏斗状，插管后多不易漏气。管内腔。 2.套囊(cuff)或塞布 (1) 作用防漏 (2) 套囊的分类及特点 低容高压套囊 高容低压套囊 (3) 塞布,第一节 插管前准备及麻醉,3.麻醉喉镜(简称喉镜，laryngoscope) (1) 组成：喉镜柄(laryngoscope handle) 喉镜片(laryngoscope blade) (2) 两种喉镜片的优缺点直喉镜片(straight blade) ：需挑起会厌，刺激大，操作稍难；但声门显露充分，插管时无需管芯协助。弯喉镜片(curved blade)
7、：沿舌背置入会厌谷，不刺激喉上神经，很少出现喉痉挛，易于操作；但声门有时显露不全，插管时需用管芯辅助。目前使用最广。,第一节 插管前准备及麻醉,纤维光导支气管(喉)镜,4.其他插管用具 (1) 衔接管(Connector) (2) 导管芯(Stylet) (3) 插管钳(Forceps) (4) 牙垫(Bite block) (5) 喷雾器(sprayer) (6)麻醉机和吸引器,第一节 插管前准备及麻醉,1.全麻诱导：即用全麻药辅以肌松药快速插管，是最常用、最安全的麻醉方法，多用于气管插管估计无困难的病人。 2.局部麻醉：多用于困难插管、气道有部分梗阻或有反流误吸倾向的病人。 (1) 表面麻
8、醉 (2) 喉上神经阻滞 (3) 气管内注药 3.局部麻醉及全身麻醉复合：用于无窒息危险的困难插管病人。,分类（Classification） 根据插管径路分为：经口气管插管（oral endotracheal intubation）经鼻气管插管（nasal endotracheal intubation） 根据插管时是否显露声门分为：明视插管法(visualized intubation)盲探插管法（blind intubation,第二节 气管内插管,第二节 气管内插管,1.Indications: General anesthesiaRespiratory treatmentCardio
9、pulmonary resuscitation 2.Advantages： 保证呼吸道通畅，防止误吸和漏气。 便于呼吸管理，保证通气。 频繁气道内吸引的病人 实施正压通气,一些不利于病人生理的手术体位 手术部位在头颈或上呼吸道难以保证气道通畅。 (6)使用面罩控制呼吸困难的病人 (7)保证影响呼吸道通畅疾病,第二节 气管内插管,3.Contraindications 喉水肿、气道急性炎症绝对禁忌 胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者相对禁忌,二、经口明视插管法,面罩给氧,经口插管的头位,喉镜置入,导管插入气管,第二节 气管内插管,1.经鼻插管适应证口内手术有解剖畸形或上气道有病不能直接窥喉者术后
10、需较长时间机械通气者困难插管病人 2.经鼻插管禁忌证凝血功能障碍者严重鼻内结构紊乱者颅底骨折者有脑脊液漏者,3.经鼻插管分类,经鼻明视插管：用于窥喉无困难者,经鼻盲探插管：用于窥喉困难的病人,第二节 气管内插管,4.经鼻盲探插管的操作步骤准备 经鼻盲探插入导管 盲探插管受阻时的纠正方法 误入梨状窝 误入会厌谷 误入食管 误入咽后间隙,第三节 支气管内插管,包括： 病侧支气管堵塞引流：现已罕用 健侧（单侧）支气管插管：适用于身材矮小病例或儿童 双侧支气管插管：目前最常用,第三节 支气管内插管,1.Indications大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显液面的湿肺病人。支气管胸膜瘘、
11、气管食管瘘等病人。外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术 2.Advantages可使健肺和病肺隔离通气，避免大量血液脓汁或分泌物淹灭或污染健侧肺。防止患侧支气管漏气。显著改进开胸手术的条件，便于手术操作。3.Disadvantages单肺通气易致动脉低氧血症。支气管内径较吸，明显增加通气阻力，应辅用肌松药。,二、单腔支气管插管,1.注意事项 (1)单肺通气可因肺内分流而致低氧血症。 (2)所用导管较一般导管长(3236cm)，管径小ID6.58.0），套囊长度不超过2cm，且紧靠导管斜口。 (3)右支气管导管应凹向右后方，以免堵塞右肺上叶支气管。 (4)支气管导管不宜插入过深，且要适当固定。,
12、2.插管方法：类似气管内插管,三、双腔支气管插管,Advantages：使左、右肺隔离，可独立地进行一侧或双侧肺通气及分别吸引两侧分泌物。,Types：Carlens double-lumen endobronchial tubesWhite double-lumen endobronchial tubesRobertshaw double-lumen endobronchial tubes,插管方式：基本类似气管内插管,第四节 拔管术（Extubation）,1.拔管指征 一般全麻病人：自主呼吸恢复良好咽喉反射恢复意识基本恢复 口腔颌面部手术、困难插管、有气道梗阻或误吸危险的病人：、同上意识
13、完全清醒,第四节 拔管术（Extubation）,拔管前吸净导管内、口腔、咽喉部及套囊上方分泌物。双腔导管吸痰困难时应更换气管导管再吸痰。 拔管前充分吸氧。 呼气时拔管。 有气管萎陷或不能张口的病人拔管前应留置细导芯。 备插管用具及药品、吸引器等。 拔管后继续观察一段时间。,气管、支气管内插管的并发症 （Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation）,气管内插管即时并发症,气管内插管即时并发症,1.牙齿及口腔软组织损伤, 鼻插管不当或操作过猛, 喉镜置入过猛过深, 喉镜置入不当, 上提喉镜不当,常见以下几种情况：,原因：喉
14、镜使用不当窥喉困难病人有牙病或牙周疾病,1.牙齿及口腔软组织损伤,2.高血压和心律失常(hypertension and arrhythmia),3.导管误入食管,气管内插管即时并发症,原因 应激反应血浆儿茶酚胺浓度升高,原因 气管内插管较困难 操作不当 操作不熟练,预防 维持适当的麻醉深度 置喉镜前静注适量的芬太尼、利多卡、硝酸甘油或艾司洛尔 充分表面麻醉 充分供氧和避免CO2蓄积,诊断 压迫胸壁导管口无气体喷出或呼气时呼吸囊不膨胀 通气时胸廓听诊无呼吸音而胃内有“咕噜”声 呼气末CO2监测,气管、支气管内插管的并发症 （Complications of Endotracheal and E
15、ndobronchial Intubation）,气管内插管即时并发症,留置气管内导管期间并发症,留置气管内导管期间并发症,1.导管梗阻, 导管斜口与气管壁相贴,套囊厚薄不均，充气后畸形膨胀, 导管内附着干涸粘痰、血块等, 导管扭折,预防 侧卧位或俯卧位手术选用管壁内有螺纹丝加强的导管 不使用套囊老化及质地太软的导管 管壁内有分泌物或血液时及时抽吸,气管、支气管内插管的并发症 （Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation）,气管内插管即时并发症,留置气管内导管期间并发症,气管拔管时的并发症,五 气管拔管时的并发症,气管拔
16、管和拔管后的并发症 1.喉痉挛（laryngospasm）浅麻醉下拔管偶可发生亦可发生在拔管后 2.拔管后误吸胃内容物或异物堵塞 原因：饱食或肠梗阻病人口腔颌面手术病人遗留在咽喉部的血块、组织或纱布条等拔管后舌后坠 3.气管拔管时的并发症原因：颈部肿瘤或胸骨后甲状腺肿压迫气管过久注意：拔管前备气管切开包及气管插管用具于床旁，拔管时预置引导管,气管、支气管内插管的并发症 （Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation）,气管内插管即时并发症,留置气管内导管期间并发症,气管拔管时的并发症,拔管后并发症,五 气管拔管时的并发症,
17、1.咽炎、喉炎（pharyngitis, laryngitis） 原因：插管时咽喉部粘膜受损琥珀胆碱的肌震颤套囊压迫气管范围增宽或套囊压力过高 症状：主要为咽喉痛，咽喉发紧，声音嘶哑。 2.喉水肿或声门下水肿(laryngeal edema,subglottic edema) ：多发生于婴幼儿 发生机理：婴幼儿喉头粘膜下组织脆弱、疏松导管过粗、插管动作粗暴导管不洁或感染消毒液的化学刺激 处理：镇静、面罩给氧、雾化吸入、激素等，严重时可行气管切开。 预防：婴幼儿气管插管后常规用激素，使用聚氯乙烯或硅胶导管。,五 气管拔管时的并发症,3.声带麻痹(vocal cord paralysis)：偶见单
18、侧声带麻痹 发生机制：不清，可能为套囊不规则膨胀压迫喉返神经分支于甲状软骨上 症状：声音嘶哑及说话困难,4.杓状软骨脱位(arytenoid cartilage dislocation) 原因：直喉镜片置于入过深直达环状软骨后上提喉镜所致。 症状：拔管后声嘶或不能出声，持久不愈。 治疗：及早行复位可治愈，顽固性脱位者需行环杓关节成形术。,五 气管拔管时的并发症,5.上颌窦炎 症状：术后数天出现脸痛、鼻闷胀感、流脓性分泌物及发热。7-8天后X线片即显示上颌窦影像模糊，有时有液面。 治疗：敏感抗菌素，麻黄碱滴鼻,6.肺部感染(Pneumonia),五 气管拔管时的并发症,7.气管狭窄(trache
19、al stenosis) 原因：套囊压力过高、导管频繁移动与气管壁摩擦、置管时间过久、细菌感染或持续低血压等。 治疗：轻者可行气管扩张术，严重者需做狭窄段气管切除成形术。 预防：采用高容低压套囊，定时放松套囊以恢复局部粘膜血流。,喉罩的应用(Application of Laryngeal Mask Airway),概述: 喉罩（ Laryngeal Mask Airway ，LMA ）是一种独特的声门上通气装置，插入咽喉部罩在声门上方，套囊冲气后可封闭声门入口，可让病人自主呼吸或行正压控制呼吸。其总的作用介于面罩和气管内插管之间。,1.喉罩的结构,通气罩（Airway mask） 通气管（A
20、irway tube）,LMA is currently available in seven sizes for neonates, infants, young children, older children, and small, normal, and large adults.,3.优点和适应证 Advantages and indications,作为传统面罩的替代品，以消除面罩和操作者的手对手术的影响。 在插管 较为困难的体位下（如侧卧位或俯卧位）建立紧急气道。 用于面罩通气和气管内插管困难的病人建立通气道。 可提供一个通道，以利于经纤支镜或引导管引导气管内插管或盲探插管。,4.缺点和禁忌证 Disadvantages and contraindications,可引起误吸、喉痉挛和软组织损伤。 需要头后仰，对颈椎病变的病人不利。 肺顺应性下降或气道阻力增加的病人慎用。 气管受压或气管软化的病人、咽喉肿瘤或脓肿者禁用。 有反流或误吸危险的病人禁用。,小 结 一插管径路的主要解剖结构-口、鼻、咽、喉、气管 二气管插管术的概述- 概念、分类、应用 三 气管插管的主要动作要点-,行 万 里 路,
