1、稳中求细 心肾兼济,第二军医大学附属医院肾内科 琪 缘,病历摘要,患者，陆，男性，41岁。 主诉：反复眼睑、双下肢浮肿1年余，加重2月。 现病史：1年前，无诱因下出现眼睑及双下肢凹陷性水肿，伴泡沫尿，偶有口干、未重视。2周前入外院检查示血肌酐142mol/L，空腹血糖10.5mmol/L，餐后2h血糖18.8mmol/L,24h尿蛋白定量5.7g，并合并低白蛋白血症与高脂血症。,病历摘要,仍需治疗的其他疾病：发现血压升高10年，血压最高达180/110mmHg，目前口服非洛地平缓释片 5mg 1/日，血压控制在140-150/80-90mmHg。 既往无肥胖、高血脂、冠心病史。 个人史：吸烟史
2、800年支（40支/日20年），无饮酒史。 父亲40岁时发现高血压，已因“脑卒中”于3年前去世。否认家族遗传史。,体格检查,T36.5，P78次/分，R 18次/分，BP 140/92mmHg，BMI 24.2Kg/m2 神志清，精神可。未见紫绀，巩膜无黄染。双上睑轻度浮肿，颜面无明显浮肿。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未及肿大。 两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界略向左下扩大，律齐，心率78次/分，未闻及病理性杂音。 腹软，肝肋下未及，未及包块，肝颈静脉反流征(-)，脾肋下未及，移动性浊音(-)，肠鸣音不亢进。 双下肢凹陷性浮肿(+)，足背动脉搏动正常。病理反射(-) 。,实验室检查（1）
3、,血糖：空腹血糖 6.1mmol/L，餐后2h 11.8mmol/L，HbA1C 9.2%，糖化血清蛋白 232mol/L 血脂：TG 4.28mmol/L ，TC 6.3mmol/L，LDL-C 2.5mmol/L，HDL-C 0.8mmol/L 肝功能：总蛋白58g/L，白蛋白31g/L，ALT 27U/L，AST 24U/L， -GT 24U/L 肾功能：Cr 156mol/L，BUN 10.7mmol/L，K+ 4.0mmol/L，CO2CP 22mmol/L，UA 0.53mmol/L，eGFR 45.5ml/min.1.732 乙肝二对半：均阴性 自身免疫指标：均阴性,尿常规：蛋白
4、 1.5g/L，红细胞计数 0-1个/HP, 白细胞计数 阴性。 24h尿蛋白定量：3.58g。 尿白蛋白/尿肌酐：2140mg/g。,实验室检查（2）,辅助检查（1）,心电图：窦性心律左心室大伴劳损,肾脏B超：左肾10.14.2cm，右肾9.74.0cm，双肾形态大小正常，包膜光整，皮髓质回声欠清，结合临床考虑慢性肾病表现。 肾血管彩超：双肾动脉、静脉内径正常，管腔通畅。动、静脉血流动力学测值正常。 心脏彩超：左心增大，余心脏各房室大小正常，室间隔增厚，左室肌顺应性下降，左室收缩功能正常。 眼底检查：双眼底糖尿病视网膜病变。,辅助检查（2）,肾脏病理(1),光镜：肾皮髓质组织。全片不同切面可
5、见16-18个肾小球。7个球性硬化废弃，部分毛细血管襻闭塞消失，球囊内可见血浆蛋白渗出。肾小球系膜细胞增生不明显，系膜区增宽，局灶节段加重硬化，球囊粘连，毛细血管壁不规则轻度增厚。肾小管上皮细胞胞浆肿胀、颗粒变性，肾小管基底膜增厚，可见蛋白管型及多灶分布较多萎缩的肾小管。肾间质灶性水肿，片状炎细胞浸润伴纤维组织增生，面积大于50%。小动脉管壁不规则增厚，管腔狭窄。 免疫荧光：IgG+,IgA-,IgM-,C3-,C4-,C1q-，沿毛细血管壁假线性沉积。 电镜：肾小球基底膜弥漫性增厚，系膜基质增生，基底膜及系膜区未见电子致密物沉积。,肾脏病理(2),肾脏病理(3),IgG,肾脏病理诊断,糖尿病
6、合并肾小动脉硬化性肾损害,最后诊断,1. 慢性肾脏病3期糖尿病肾病（中期）高血压肾损害 2.2型糖尿病糖尿病视网膜病变 3.高血压病3级（很高危组）高血压性心脏病,JNC7,2007ESC/ESH 高血压指南,K/DOQI 慢性肾病高血压 和降压药物指南,1.糖尿病合并高血压患者，应首先考虑ARB或ACEI类药物治疗 2.一般糖尿病患者目标血压：130/80 mmHg 3.老年或合并严重冠心病糖尿病患者目标血压：140/90 mmHg,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.中国高血压指南. JNC 7,合并糖尿病的高血压治疗指南,K/DOQI 慢性
7、肾病高血压 和降压药物指南,2007ESC/ESH 高血压指南,JNC7,糖尿病肾病或非糖尿病肾病患者,无论是否伴有高血压，均应选择一种ARB或ACEI类药物治疗。,K/DOQI 慢性肾病高血压和降压药物指南 2007ESC/ESH高血压指南 JNC7,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.中国高血压指南. JNC 7,糖尿病高血压的机制：IR和RAAS起关键作用,Med Clin North Am. 2009 ;93:569582.,糖尿病的血压管理 RAAS阻断药物同时满足降压和靶器官保护需求,降压 需求,靶器官 保护 需求,针对 RAAS,改
8、善 血管僵硬度,改善昼夜 节律异常,更好保护 心脑肾,ARB/ ACEI,糖尿病 高血压,降压 需求,靶器官 保护 需求,改善 血管僵硬度,改善昼夜 节律异常,更好保护 心脑肾,ARB/ ACEI,糖尿病 高血压,氯沙坦对高血压伴T2DM及微量白蛋白尿 患者的降压疗效,Lozano研究：氯沙坦为基础的方案治疗6月后血压较基线下降均值及达标情况,氯沙坦50/100mg治疗 加用利尿剂治疗,*基线血压：SBP 16013mmHg;DBP 967mmHg *治疗6个月后血压：SBP 1378mmHg;DBP 826mmHg,Lozan. Nephro Dian Transplant; 2001; 1
9、6suppl 1: 85-89.,SBP/DBP自基线下降均值(mmHg),患者SBP/DBP达标率(90mmHg，%),*P0.001,DBP,SBP,DBP,DBP,-14,-23,-25,-20,-15,-10,-5,0,SBP,DBP,DBP,DBP,SBP,SBP,Lozano研究：氯沙坦为基础的方案治疗6月后血压较基线下降均值及达标情况,氯沙坦50/100mg治疗 加用利尿剂治疗,*基线血压：SBP 16013mmHg;DBP 967mmHg *治疗6个月后血压：SBP 1378mmHg;DBP 826mmHg,Lozan. Nephro Dian Transplant; 2001
10、; 16suppl 1: 85-89.,SBP/DBP自基线下降均值(mmHg),患者SBP/DBP达标率(90mmHg，%),*P0.001,DBP,SBP,-14,-23,-25,-20,-15,-10,-5,0,SBP,DBP,93%,70%,98.4%,82%,0,20,40,60,80,100,DBP,DBP,SBP,SBP,既往接受降压治疗的患者， 加用氯沙坦治疗24月LVMI显著降低,* P0.05; * P0.01 vs. baseline LVMI：左心室重量指数 C. Cuspidi et al. Blood Pressure. 2006; 15: 107115,LVMI
11、(g/m2.7) 随时间变化较基线降低情况,-710%,-1112%*,-1514% *,-2218% *,对68位接受其他降压药物治疗的高血压伴有LVH的患者加用氯沙坦50-100mg，治疗随访24个月。59名完成研究的患者中，LVMI较显著下降；降低幅度随治疗时间延长增加。氯沙坦平均治疗剂量为82mg/日。,-25,-20,-15,-10,-5,0,6 months,12 months,18 months,24 months,对68位接受其他降压药物治疗的高血压伴有LVH的患者加用氯沙坦50-100mg； 治疗随访24个月。59名完成研究的患者中，LVMI较显著下降； 降低幅度随治疗时间延
12、长增加。氯沙坦平均治疗剂量为82mg/日。,时间 (月),0,6,12,24,36,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,% 蛋白尿的下降,Chan JC, et al. Diabetes Care,2004; 27:874879,47% P=0.001,安慰剂+常规治疗,氯沙坦+常规治疗,氯沙坦显著降低 糖尿病肾病患者的蛋白尿水平 （亚洲人群获益更大）,时间 (月),0,6,12,24,36,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,% 蛋白尿的下降,Chan JC, et al. Diabetes Care,2004; 27:874879,4
13、7% P=0.001,安慰剂+常规治疗,氯沙坦+常规治疗,主要终点：肌酐倍增，ESRD; 死亡,Brenner BM et al. N Engl J Med. 2001;345:861-869.,% With Event,% With Event,Months,Months,Risk reduction 22% P = 0.008,Risk reduction 16% P = 0.024,Placebo,Placebo,Losartan,PP Analysis,ITT Analysis,Losartan,入选：1513例 随访：3.4年,Brenner BM et al. N Engl J M
14、ed. 2001;345:861-869.,% With Event,% With Event,Months,Losartan,PP Analysis,ITT Analysis,Losartan,入选：1513例 随访：3.4年,LIFE（2002）：氯沙坦具有降低尿酸的作用,Hieggen A, et al. The impact of serum uric acid on cardiovascular outcomes in the LIFE study. Kidney International. 2004; 65 : 10411049.,血清尿酸水平(mol/L),时间(年),氯沙坦组
15、自基线增加17.069.8mol/L,阿替洛尔则增加44.472.5mol/L,p0.0001,Hieggen A, et al. The impact of serum uric acid on cardiovascular outcomes in the LIFE study. Kidney International. 2004; 65 : 10411049.,血清尿酸水平(mol/L),时间(年),氯沙坦组自基线增加17.069.8mol/L,阿替洛尔则增加44.472.5mol/L,p0.0001,氯沙坦 阻断尿酸,肾小球,排泄,近端小管,100% 重吸收,50% 分泌,40% 重吸
16、收,0%,50%,10%,X,氯沙坦独特的作用 氯沙坦母体阻断尿酸的重吸收 增加尿酸的排泄,氯沙坦 阻断尿酸,肾小球,排泄,近端小管,100% 重吸收,50% 分泌,40% 重吸收,0%,50%,10%,X,治 疗（出院医嘱）,低盐低嘌呤低优质蛋白糖尿病饮食 降压、降蛋白尿 - 氯沙坦钾 50mg 口服 1/日 - 氨氯地平 5mg 口服 1/日 降糖、降脂 - 诺和灵30R 20iu 皮下 1/早餐前 & 1/晚餐前 - 辛伐他汀 20mg 口服 1/日 治疗微血管病变 - 羟苯磺酸钙 1g 口服 3/日 保肾治疗 - 肾衰宁 1.4g 口服 3/日 - 百令胶囊 1.5g 口服 3/日 利
17、尿 - 托拉塞米 5mg 口服 1/日,第一次随访（出院后2周）,主诉：尿中泡沫减少，水肿较前好转 体格检查：BP 140/84mmHg，双下肢无水肿 尿常规：尿蛋白2+，蛋白质1.5g/L，尿红细胞0-2/HP。 24h尿蛋白定量：2.71g 肝功能：总蛋白60g/L，白蛋白32g/L，ALT24U/L，AST20U/L 肾功能：Cr151mol/L，BUN9.2mmol/L，K+4.2mmol/L，UA0.49mmol/L 血糖：空腹 5.2mmol/L，餐后 7.1mmol/L,氯沙坦剂量加倍 可进一步降低伴糖尿病高血压患者血压,*治疗4周后血压130/85mmHg； #最初4周科素亚剂
18、量为50mg/天，治疗4周血压未达标，科素亚剂量增加至100mg/天；,Pablos-Velasco. J Hypertens; 2002,氯沙坦 50mg(n=87) 治疗4周时血压自基线下降均值(mmHg),氯沙坦 100mg#(n=33) 继续治疗4周时血压自基线下降均值(mmHg),针对所有患者,针对未达标*患者,SBP,DBP,P0.001,P0.001,P0.001,P0.001,Pablos-Velasco研究：治疗4、8周时血压自基线下降均值（mmHg）,-8.8,-15.0,-16,-12,-8,-4,0,SBP,DBP,Pablos-Velasco研究：治疗4、8周时血压自
19、基线下降均值（mmHg）。,*治疗4周后血压130/85mmHg； #最初4周科素亚剂量为50mg/天，治疗4周血压未达标，科素亚剂量增加至100mg/天；,Pablos-Velasco. J Hypertens; 2002,氯沙坦 50mg(n=87) 治疗4周时血压自基线下降均值(mmHg),氯沙坦 100mg#(n=33) 继续治疗4周时血压自基线下降均值(mmHg),针对所有患者,针对未达标*患者,SBP,DBP,P0.001,P0.001,P0.001,P0.001,-8.8,-15.0,-16,-12,-8,-4,0,SBP,DBP,Fan Fan Hou et al. J Am
20、Soc Nephrol 2007; 18:1889-1898.,尿蛋白排泄量变化的中位数,12 24 36(月),第1组：贝那普利常规剂量组 第2组：贝那普利倍增剂量组 第3组：氯沙坦常规剂量组 第4组：氯沙坦倍增剂量组,-80,-60,-40,-20,0,20,蛋白质的变化（%）,氯沙坦剂量加倍可更显著降低蛋白尿,Fan Fan Hou et al. J Am Soc Nephrol 2007; 18:1889-1898.,尿蛋白排泄量变化的中位数,12 24 36(月),第1组：贝那普利常规剂量组 第2组：贝那普利倍增剂量组 第3组：氯沙坦常规剂量组 第4组：氯沙坦倍增剂量组,-80,-6
21、0,-40,-20,0,20,蛋白质的变化（%）,处方调整（出院后2周）,氯沙坦钾剂量加倍 改为 100mg 口服 1/日 停用利尿剂 家庭血压监测 余治疗同前,第二次随访（出院后6周）,主诉：家庭自测血压波动在115-130/70-85mmHg,无水肿 体格检查：BP 130/78mmHg，双下肢无水肿 尿常规：尿蛋白1+，蛋白质0.75g/L。 24h尿蛋白定量：1.70g 肝肾功能：白蛋白34g/L，Cr145mol/L，K+4.3mmol/L，UA 0.42mmol/L 血糖：空腹 4.7mmol/L，餐后 6.8mmol/L,病情较稳定，未调整处方,第三次随访（出院后10周）,主诉：
22、尿中泡沫明显减少，近期家庭自测血压时有100-110/60-70mmHg，血糖控制可 体格检查：BP 126/72mmHg，双下肢无水肿 尿常规：尿蛋白1+，蛋白质0.75g/L。 24h尿蛋白定量：0.74g 肝肾功能：白蛋白37g/L，Cr136mol/L，K+4.0mmol/L，UA 0.39mmol/L 血糖、血脂：空腹 5.7mmol/L，餐后 7.8mmol/L，TG 2.14mmol/L ，TC 5.1mmol/L，LDL-C 2.1mmol/L，HDL-C 1.08mmol/L,血压越低越好吗？ - 关于J型曲线,“J”型曲线现象即血压下降达到特定水平时，主要心血管疾病的发生率
23、会下降；但持续降低血压，心血管事件发生率反而会回升,内科理论与实践.2009;4(6):461-3,“J”型曲线现象即血压下降达到特定水平时，主要心血管疾病发生率会下降； 但持续降低血压，心血管事件发生率反而会回升。,适度降压 过犹不及,TNT和VALUE研究终点和血压情况,CV事件率（%）,校正危害比,0,30,10,20,110-130,110,130-140,1,2,3,TNT（CAD患者）,0,30,10,20,60-70,70-80,80-90,90-100,100-110,110,60,VALUE （高危患者）,治疗DBP(mmHg),35,治疗SBP(mmHg),CV事件率（%）,HR = 0.89 95% CI (0.73-1.07),140-150,160,150-160,TNT和VALUE研究终点和血压情况,HR = 0.89 95% CI (0.73-1.07),处方调整（出院后10周）,暂停氨氯地平 家庭血压监测 2周后随访,糖尿病肾病合并高血压的治疗,药物选择,综合评估,循证医学,动态监测,药物选择,综合评估,循证医学,Thank You !,欢迎指正！,
