1、CKD-MBD,Zhang L, Wang F, Wang L, et al. Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22.,我国CKD患者众多，以早中期为主,我国CKD患者数量近1.2亿,CKD1,CKD 2,CKD3,CKD4-5,*一项大型研究，从中国不同的13个省份中选取47204名受访者，其中CKD患者比例为10.8%。,CKD-MBD定义及诊断,自2005年KDIGO建议将以往的“肾性骨病”及“肾性骨营养不良” 范畴扩大为“慢性肾脏病（CKD）相关性矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD）” ，CKD-MBD已成为当前全球肾脏病界关注及研究的热点1。,卜磊,
2、 et al., Chin J Nephrol, 2010, 26(1). Kidney International .2009),76 (Suppl 113),:S3-S8,CKD-MB）是一全身性疾病，常具有下列一个或一个以上表现：,钙、磷、PTH或维生素D代谢异常,骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常,血管或其它软组织钙化,中国血液净化2012年7月第11卷第7期, 360-363,早中期CKD患者已有较高比例 发生低钙高磷和继发甲旁亢,CKD3-5期透析前患者矿物质及骨代谢紊乱的调查分析,CKD3-5期透析前患者矿物质及骨代谢紊乱的调查分析,PTH升高会作用于骨，影响骨骼健
3、康,过高浓度的PTH使破骨细胞活性超过成骨细胞，导致溶骨超过成骨，从而产生一系列骨骼病变 甲旁亢的骨骼系统影像学改变主要是破骨活动增强，同时伴有新骨形成，但类骨组织钙化不足，最终导致骨量减少、骨吸收及纤维囊性骨炎等表现 PTH水平与骨密度呈显著负相关,杨敏星等，中华全科医师杂志，2014 Vol 13, No. 5, 351-353 郁胜强等，中国全科医学，2013 Vol 16， No. 10B, 3422-3424,11/1/2018,骨质疏松,11/1/2018,甲旁亢时骨膜下骨吸收/侵蚀,11/1/2018,头颅骨板樟增厚 背景“盐和胡椒”或“虫蛀”样现象,11/1/2018,Sagl
4、iker Syndrome: Uglifying Human Face Appearance in Late and Severe Secondary Hyperparathyroidism in Chronic Renal Failure,11/1/2018,Glen T. Schumock, Dennis L. Andress, Steven E. Marx, et al. Nephron Clin Pract 2009;113:c54c61,SHPT也显著增加CKD进展和死亡风险,透析/死亡风险：HR=5.2（ P0.0001 ）透析风险：HR=6.7（P0.0001） 死亡风险：HR=
5、2.3（P=0.0301）,* Kaplan-Meier分析,一项回顾性匹配队列研究对703例非透析糖尿病肾病患者进行72个月的随访。旨在对比合并SHPT(继发甲状旁腺功能亢进)和未合并SHPT的患者在医疗服务的使用情况、花费和进展至透析或死亡风险,CKD患者需尽早进行PTH管理,严重的甲旁亢一旦发生，可能会对药物治疗产生抵抗，并且可以在移植术后持续存在。因此，应该避免PTH水平的进行性升高。 2009 KDIGO CKD-MBD指南 低血钙是导致继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病的重要因素需要早期监测 CKD 患者的 iPTH水平，并动态观察，需要充分重视 CKD 患者 iPTH 轻度升高的临
6、床意义 中华医学会肾脏病学分会 慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导,Sharon M Moe etc, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113), Svii 刘志红等，中华医学会肾脏病学分会 慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导,11/1/2018,发病机制,慢性肾衰竭,低钙血 症,PTH 继发性甲旁亢,磷潴留,高磷血症,1.25（OH）2D3 ,肠道钙吸收 肾脏钙重吸收,抑制近曲小管产生骨化三醇,(与血钙结合为磷酸钙沉积）,Hu MC, Shiizaki K, Kuro-o M, et al. Annu Rev Physiol. 2013;75:503-
7、33. Edward M. Brown et al, Physiology Reviews, 2001 Vol 81, No. 1, 239-297,PTH升高是弥补患者低钙 状态的代偿途径,即使血钙仅有12%的降低，也会刺激PTH的分泌。PTH快速作用于肾脏，增加肾小管对钙的重吸收，从而维持较高的血钙水平。PTH也会作用于骨，释放其中的钙和磷。 如果低血钙维持数周或者数月，会引起甲状旁腺细胞的增大和增生。,Muntner P, Jones TM, Hyre AD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2009 Jan;4(1):186-94.,NHANES研究，eGF
8、R 30的CKD患者，n=3949,早中期CKD患者，钙摄入和血钙 与iPTH70pg/ml的发生率呈显著负相关,钙摄入量越高，同时补充VD患者，iPTH水平较低 血清钙水平越高，iPTH平均值越低， iPTH 大于70pg/ml的患者比例越小,P-trend 0.001,P-trend 0.001,元素钙摄入（mg/日）,血钙水平（mg/dL）,P-trend 0.001,iPTH70pg/ml的发生率,iPTH70pg/ml的发生率,研究发现：大剂量碳酸钙+低剂量骨化三醇 可显著纠正早期CKD患者的生化指标异常,Bianchi ML, Colantonio G, Campanini F,
9、et al. Nephrol Dial Transplant. 1994;9(11):1595-9.,一项回顾性研究，纳入17位患者，随访30个月：0-6进行观察，6-30月进行24个月的1000mg碳酸钙和0.25ug骨化三醇联合治疗，旨在观察疗效,观察期,治疗期,PTH水平 pg/ml,Praveen Kandula, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2011 January; 6(1): 5062.,普通维生素D可以显著降低 CKD患者PTH水平,平均差异,-100 -50 0 50 100,维生素D组,安慰剂/未治疗组,31.5 pg/ml P=0.02,普
10、通维生素D使PTH水平降低,检索MEDLINE（1966年至2009年9月），SCOPUS（1980至2009年9月），以及肾病学大会中的随机对照和观察性研究数据（排除活性维生素D的临床研究），荟萃分析评价非透析CKD患者/透析患者/肾移植患者补充维生素D的获益和风险，对照组为安慰剂或为治疗组。,Kooienga L, Fried L, Scragg R, et al. Am J Kidney Dis. 2009 Mar;53(3):408-16.,CaD有助控制CKD患者 PTH水平在正常范围,eGFR60 mL/min/1.73 m2 iPTH 目标60 pg/mL,eGFR 45-59
11、mL/min/1.73 m2 iPTH 目标 35-70 pg/mL,eGFR 45 mL/min/1.73 m2 iPTH 目标 35-70 pg/mL（CKD3期） iPTH 目标 70-110 pg/mL（CKD4期）,多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，入选639例老年CKD伴继发性甲状旁腺功能亢进的女性患者，接受 1200mg 钙和 800IU 维生素D复合制剂、钙剂1200mg及维生素D 800IU、或安慰剂治疗，评价对血全段甲状旁腺激素（iPTH）的影响。对照组和治疗组iPTH水平有显著差异，p=0.02,iPTH（pg/mL）,iPTH（pg/mL）,iPTH（pg/mL）,时
12、间（月）,时间（月）,时间（月）,安慰剂,安慰剂,安慰剂,Ca 剂 + VD制剂 CaD复合制剂,Ca 剂 + VD制剂 CaD复合制剂,Ca 剂 + VD制剂 CaD复合制剂,钙尔奇：单片元素钙含量最高， 疗效更好,不同钙补充剂的元素钙含量,元素钙含量，mg,钙尔奇 - 含维生素D的钙片,钙尔奇每片含125IU 维生素D，促进钙吸收及其在骨质中的沉积,钙尔奇 ：微囊专利技术，稳定更安全,符合美国FDA六大质量体系的和 27个质量要素，确保质量卓越,总结,CKD早中期患者发生继发甲旁亢比例高，提示应尽早干预 PTH水平升高与骨密度显著负相关；SHPT增加CKD进展和死亡风险 CaD有助控制PTH水平，从而预防继发甲旁亢导致的继发性骨质疏松,Thanks!,
