1、急性硬膜外血肿,神经外科 吴文香,颅内血肿的分类,特急性 伤后3小时即出现血肿 急性头部外伤后 3天 亚急性头部外伤后3天3周以内 慢性3周以后迟发性血肿：伤后立即行CT检查，无颅内血肿迹象，以后再次CT检查才发现的血肿。,1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿,颅内血肿,1、硬膜外血肿概述,部位：颞区74.7，额顶11.9,枕顶5.9。,脑膜由外向内依次是硬脑膜，蛛网膜，软脑膜。硬脑膜由二层坚韧致密的胶原纤维构成。缺乏弹性，二层间有薄层网状组织有神经，血管通过。外层附于颅骨内表面，称为骨膜层。内层为脑膜层。硬脑膜的血管主要来自上颌动脉发出的脑膜中动脉。急性硬膜外血肿是指位于颅骨内板与硬
2、脑膜之间的血肿，好发于额颞部和顶颞部。，多见于颅骨线性骨折病人。,急性硬膜外血肿,病因病史 临床表现 治疗原则：手术与非手术 常见护理问题 护理措施 需要报告医生的神经系统症状与体征,颅内血肿,1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿,急性硬膜外血肿,病史病因。 、外伤史(颞部线形骨折) 、直接暴力 、骨折线走行 临床表现之意识障碍 a原发伤轻，无原发昏迷，血肿形成逐渐昏迷。 b原发伤重，有中间清醒期，昏迷清醒意识好转再昏迷为典型表现。 c原发伤严重，持续昏迷。,临床表现：生命体征：血压升高，心率减慢，体温升高。检查：内板与脑间有双凸镜形 或平凸形高密度影。,急性硬膜外血肿,急性硬膜外血肿
3、 临床表现：脑疝之瞳孔变化 瞳孔变化 早期动眼神经刺激，缩小，反应迟钝 晚期动眼神经麻痹，散大，反应消失 注意： a.原发性视神经损伤与动眼神经损伤鉴别 b.与原发性动眼神经损伤鉴别,神经系统表现，单纯早期硬膜外血肿较少出现神经受损，仅在血肿压迫压迫脑功能区时，如伤后立即出现面瘫，偏瘫或失语等。应归于原发性脑损伤。血肿引起颞叶钩回疝时，病人不仅有意识障碍加深。生命体征紊乱，同时患侧瞳孔散大，对肢偏瘫。 幕上急性血肿的早期诊断应在颞时钩回疝征象之前而不是昏迷加深，瞳孔散大之后。故临床观察尤是为重要。当病人出现头痛，呕吐加剧，躁动不安，血压上升，脉压差加大及出现新的体征时，应高度怀疑颅内血肿及时予
4、CT扫描。,急性硬膜外血肿,出血来源: 1.脑膜中动脉 2.静脉窦 3.板障静脉,脑膜中动脉,板障静脉,治疗与预后,原则上一经诊断都应手术。排除血肿以缓解颅内高压，术后予非手术治疗。,七救治原则与措施,手术指征： 1 意识障碍逐渐加重 2 颅内压增高，ICP2.7Kp，并呈进行性升高 3 有局灶症状体征 4 CT示幕上血肿量30ml（儿童幕上20ml），颞部20ml，幕下10ml，中线移位1cm，或血肿虽不大但中线移位大于1cm或脑室、脑池明显受压。 5 在脱水利尿保守治疗中病情恶化 6 硬膜外血肿不易吸收，指征需放宽 7 颞叶颅后窝血肿易致脑疝，在脑疝出现前及早手术,常用手术方式,1、血肿清
5、除术。 2、去骨瓣减压术。 3、钻孔探查术。顺序：颞前-额顶-眉弓上方-颞后-枕下。 4、脑室引流术。 5、钻孔引流术。 骨窗开颅，骨瓣开颅彻底清除血肿，充分止血,非手术治疗,神志清楚，病情平稳，血肿量少于15ml的幕上血肿。可保守治疗。须动态观察神志，临床症状和动态CT扫描。一旦血肿增大，即行手术。 治疗原则为，脱水，激素，止血，活血和化瘀,神经外科治疗基础,维持水电平衡： 脱水 激素 冬眠低温 高压氧 抗菌素 高营养 术后监护,病情观察,一、意识：意识观察最重要，意识障碍的程度与脑损伤程度呈正比。传统方法：意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷。但不易掌握。GCS评分因简单、易记、方便、实用
6、而广泛应用。,Glasgow昏迷评分,GCS评分,正常人的昏迷指数是满分15分， 昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。 轻度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷：3分到8分。 低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有 2T 的评分。 将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分,病情观察 二、瞳孔：可因动眼神经、视神经、脑干等损伤引起变化。 原发性损伤，引起的局部体征伤后出现，不再加重。 继发性损伤，颅内血肿、脑水肿逐渐出
7、现，伴意识障碍进行性加重，注意小脑幕切迹疝的发生。,病情观察,三、神经系统体征 四、生命体征：早期出现呼吸、循环改变为原发损伤。伤后与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性心率减慢和血压升高，为颞叶钩回疝所致。枕骨大孔疝可突发呼吸停止。,病情观察,五、其他：头痛变化清醒 睡眠遗尿 说明有意识障碍躁动时，脉率不增加，已有脑疝有意识障碍病人，呕吐加剧、从能改变体位到不能变动，是病情加重表现。 六、特殊监测：CT 、颅内压、脑诱发电位等。,Glasgow昏迷评分分级,轻型：13-15分，昏迷20分钟内 中型：8-12分，20分钟-6小时 重型：3-7分，大于6小时 特重型：3-5分优点：简明科学，易于掌
8、握，便于应用。缺点：未包括脑干反射，瞳孔大小反应，眼球位置及活动，颅内压等内容。,脑水肿的治疗,1、脱水剂：甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖、甘油、高渗糖。 2、激素：防止脑水肿的作用不肯定。细胞毒性脑水肿无效。 3、过度换气：使二氧化碳分压下降，脑血管适度收缩。 4、其他：氧疗、亚低温、巴比妥疗法。,对症处理与并发症处理,1、高热：原因：脑干、下丘脑损伤，呼吸道、泌尿系、颅内感染。 物理降温：温水擦浴，冰毯、冰帽，放置冰袋，50%酒精擦浴。 冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪肌注、静脉。 2、躁动：明确原因，相应处理，镇静剂 应用。,对症处理与并发症处理,3、蛛网膜下腔出血：对症治疗，腰穿，应用尼莫地平等药物。 4、外伤性癫痫：预防 苯妥英钠 0、1 tid治疗 用药完全控制后 ，服药1-2年。 5、消化道出血：质子泵抑制剂 奥美拉唑 40mg 静滴 H2受体拮抗剂 雷尼替丁、甲氰咪呱。,硬膜外血肿硬膜下及 脑内血肿的鉴别,硬膜外血肿 硬膜下及脑内血肿 原发脑损伤 无或轻 较重意识改变 多有中间清醒期 多为进行性意识障碍脑受压症状 多在伤后24小时之内 多在24-48小时内(特急外)病变定位 多在着力点或骨折线附近 多在对冲部位脑血管造影 凸透镜样无血管区 月牙形无血管区CT检查 内板下凸透镜样高密度影 硬下脑内不规则高密影,急性硬膜外血肿与亚急性硬膜外血肿的区别,谢谢,
