1、,病理妊娠,妇产科教研室 朱少芳,内 容,异 位 妊 娠,分 娩 机 转,流 产,胎 盘 疾 病,妊娠高血压疾病,早 产,异 位 妊 娠,受精卵应该着床在哪里呢?,一、定义:受精卵在子宫腔以外着床 二、分类 输卵管妊娠(占95%) 腹腔妊娠 宫颈妊娠 卵巢妊娠 阔韧带妊娠 残角子宫妊娠,异位妊娠宫外孕,三 病因 慢性输卵管炎(最常见) 输卵管发育异常 输卵管手术史 盆腔肿瘤的影响 孕卵外游 节育器放置,四 病理 1 输卵管的变化与结局 (1)输卵管妊娠流产受精卵自管壁完整剥离 输卵管妊娠完全流产 出血不多受精卵自管壁不完全剥离 输卵管妊娠不全流产 反复出血,血肿形成,(2) 输卵管妊娠破裂多见
2、于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠 受精卵种植于输卵管黏膜皱襞间输卵管间质部妊娠 发生于孕12-16周 结局几乎均为输卵管妊娠破裂 间质部肌层厚血供丰富 短时间出现低血容量休克,(3)陈旧性宫外孕 输卵管妊娠流产或破裂 长期反复出血 盆腔血肿形成 机化粘连 (4)继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂 胚胎排入腹腔 如存活重新种植 继续生长发育形成继发性腹腔妊娠,2 子宫的变化合体滋养细胞产生HCG 甾体激素分泌增加-停经、子宫增大变软 内膜出现蜕膜反应胚胎受损或死亡 蜕膜剥离 可见蜕膜管形 排出物无绒毛内膜形态学改变 可呈增生期改变 A-S反应 或分泌期反应,五 临床表现 症状停经腹痛阴道不规则流血晕
3、厥与休克腹部包块,2 体征(1)一般情况(2)腹部检查(3)盆腔检查,盆腔检查 外阴:(-) 阴道:少量来自宫腔积血 宫颈:举痛或摇摆痛(+) 宫体:略大,较软,与停经月份不符,内出血多可有漂浮感 附件:包块质地、大小、形状多有变化,边界不清,触痛明显,五 诊断病史、体征HCG测定超声诊断阴道后穹窿穿刺腹腔镜检查(金标准)子宫内膜病理检查,六 鉴别诊断流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转,七 治疗原则 1 手术治疗适应症 生命体征不稳定或腹腔内出血征象者诊断不明确者 异位妊娠有进展者随诊不可靠者 期待疗法、药物治疗有禁忌症者输卵管切除术 切除患侧输卵管保守性手术 保留患侧输卵管 腹
4、腔镜手术,2 非手术治疗 药物治疗: 原则 无药物治疗禁忌症 输卵管妊娠未发生破裂或流产者输卵管妊娠包块=4cm血HCG2000U/L无明显内出血MTX 中药,3 期待疗法 适用于 (1)疼痛轻微,出血少 无破裂证据; (2)血HCG1000U/L,且继续下降 (3)包块3cm (4)无腹腔内出血 (5)自然流产或吸收,病 例,患者,36岁,1-0-1-1, MC 5/30 量中, 无痛经,LMP:06.6.8,经量正常。06.7.10阴道少量出血,06.7.18起下腹隐痛,无明显的恶心、呕吐。06.7.21突发下腹撕裂样疼痛,伴出冷汗,晕厥 ,2小时后本院急诊。 查体:BP:80/50mmH
5、g,HR:110bpm 妇检:子宫正常大小,漂浮感,宫口闭合,宫颈举痛(+),右附件区包块,压痛(+) 辅检:尿HCG(+)请做出诊断、鉴别诊断和处理,回 顾,流 产,胎儿应该什么时候出生才能存活呢?,一 定义 妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者 二 分类 1 按时间分早期流产: 12周晚期流产:12 28周2 按终止方式分自然流产:占15%左右人工流产,三 病因 1遗传基因缺陷 2环境因素 3母体因素 4免疫因素,四 病理 1 孕8周前 胚胎先死亡出血腹痛,出血不多 2 孕812周 妊娠物排出不全,出血多 3 孕12周后 腹痛出血排出胎儿、胎盘 死亡过久 形成胎块、纸样儿、浸软儿
6、等,五 临床表现 1 停经 2 阴道流血 3 腹痛早期流产阴道流 血出现在腹痛之前晚期流产先有腹痛,再有阴道流血,六 诊断 1 病史:停经史,腹痛部位、 性质、程度,阴道流血、流水,有无组织物排出,发烧,流产史等 2 查体:一般情况及妇科检查情况 3 辅助检查:B超、妊娠试验(定性、定量)、孕酮,七 鉴别诊断1 异位妊娠2 葡萄胎3 功能性子宫出血4 子宫肌瘤,B超鉴别很重要!,八 临床分类及处理,继续妊娠,难免流产,完全流产,不全流产,自然流产发展的不同阶段,先兆流产,1 先兆流产(threatened) 症状与体征:先少量阴道流血,后阵发性下腹痛或腰痛,无妊娠物排出,宫口未开,胎膜未破,子
7、宫大小与停经月份相符。处理:卧床休息,禁止性生活,黄体酮、维生素E,甲状腺素片等结局:经治疗及休息症状消失,B超提示胎儿存活,继续妊娠出血增多、下腹痛加剧,发展难免流产,2 难免流产(inevitable)症状与体征:阴道流血量增多或阴道流液,阵发性下腹痛加剧,宫颈口扩张,有时可见胚胎或胎囊堵塞宫口,子宫大小与停经周数相符或略小。处理:刮宫,晚期流产出血较多时,催产素静滴,促进子宫收缩,刮宫不全者必要时再刮宫。结局:妊娠物排出不完全不全流产妊娠物全部排出完全流产,3 不全流产(incomplete)症状与体征:部分未排出妊娠物影响子宫收缩,导致大量出血,甚至休克。宫口扩张,有妊娠物堵塞及活动出
8、血,子宫小于停经月份。处理:及时行刮宫术或钳刮术。出血多时输血输液,抗感染。,清宫视频,4 完全流产症状与体征:妊娠物全部排出,阴道流血停止,腹痛缓解。宫口关闭,子宫接近正常大小。处理:一般无需处理。,四种流产类型的鉴别: 1 出血量 2 下腹痛 3 组织排出情况。 4 宫颈口是否扩张及子宫大小,1 稽留流产:胚胎或胎儿死亡滞留宫腔而未排出者症状与体征:早孕反应消失,或胎动、胎心消失,子宫小于停经月份。稽留时间过长可能发生凝血功能障碍处理:子宫小于12孕周,清宫术子宫大于12孕周,引产术前可给予雌激素制剂术前排除凝血功能障碍 一次不能刮净,可于5 7日后再刮,七 几种特殊类型的流产,2 习惯性
9、流产连续自然流产3次及以上者,有称复发性流产。每次常发在同一孕月,症状同一般流产。,处理:查明原因,对症处理。,3 流产感染症状:流产过程中引起宫腔感染,甚至扩展至盆腔、全身,并发盆腔炎、腹膜炎、败血症、及感染性休克。 原因有流血时间长,或组织物残留宫腔,或人工流产过程中感染。处理:积极控制感染尽快清除宫内清除物。,思 考 题,1 先兆流产转归 2 流产的分类,临床表现及处理,前 置 胎 盘,胎盘的正常附着处在哪里呢?,胎盘的正常附着处: 子宫体部的后壁、前壁或侧壁。,一 定义妊娠28周后,胎盘附着子宫下段,甚至其下缘到达或覆盖宫颈内口,位置低于胎先露部。,二 病因 1 子宫内膜病变与损伤:炎
10、症、疤痕子宫 胎盘异常:双胎妊娠、副胎盘、膜状胎盘 3 受精卵滋养层发育迟缓:,三 分类 1 完全性前置胎盘 2 部分性前置胎盘 3 边缘性前置胎盘,以处理之前的最后一次检查结果为准,四 临床表现 1 症状 妊娠晚期,发生无诱因无痛性反复阴道流血 胎盘与子宫壁错位剥离出血 贫血、严重者休克;胎儿窘迫、死亡,2 体征 贫血与休克征象 子宫大小与停经周数相符 临产时宫缩为阵发性。 先露高浮,胎位异常 耻骨联合上可能听到胎盘杂音,五 诊断 1 症状 2 体征:慎做阴道检查严禁肛诊 3 超声检查:准确,但要注意妊娠周数(胎盘前置状态) 4 产后检查胎盘及胎膜:前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块,胎膜破口距
11、胎盘边缘7cm,六 鉴别诊断 1 胎盘早剥 2 脐带帆状附着的前置血管破裂 3 胎盘边缘血窦破裂 4 宫颈病变,七 危害 1 产前出血:贫血、感染,胎儿缺氧 2 早产及围产儿死亡率高 3 产后出血 4 产褥感染 5 植入性胎盘,八 治疗,抑制宫缩止血纠正贫血预防感染,处理方式,处理原则,期待疗法,终止妊娠,1.期待疗法目的:保证孕妇安全的前提 下尽可能延长胎龄,以提高围生儿存活率。指征:孕周34周或胎儿体重2000克,阴道流血量不多,胎儿存活,一般情况良好的孕妇。措施:绝对卧床,左侧卧位适当用镇静药纠正贫血、吸氧宫缩抑制剂很重要促胎儿肺成熟适时终止妊娠:36周,2.终止妊娠 指征 孕妇反复发生
12、多量出血致贫血甚至休克者; 无论胎儿成熟与否,为了母亲安全应终止妊娠; 胎龄36周;胎儿成熟度检查提示胎肺成熟者; 胎龄36周,出现胎儿窘迫征像者。 方式 剖宫产和阴道分娩,剖宫产,张,女,34岁,因“停经30周,无诱因反复阴道流血半月,加重半天”入院。既往月经规律,结婚7年未孕,停经40天查尿妊娠试验(),半月前无诱因出现阴道流血,半天前阴道流血增多,总量约400ml,伴腹痛、腹下坠感。入院查体:贫血貌,胎心正常,宫缩频,有间歇,阴道流血较多,色鲜红。急诊B超示胎盘位于子宫后壁,胎盘下缘部分覆盖宫颈内口;血红蛋白90g/L。你的诊断和处理?,病例分析,胎 盘 早 剥,胎盘在正常情况下什么时候
13、剥离呢?,一 定义 妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,称为胎盘早剥。,为什么20周后?,二 病 因 1、孕妇血管病变 2、机械因素 1)外力 2)脐带牵引 3)宫腔内压力骤减 3、子宫静脉压突然升高 4、其他,三 类 型 1 显性剥离 2 隐性剥离 3 混合性剥离,底蜕膜出血形成血肿胎盘剥离,四 病理生理,出血增多,底蜕膜出血,胎盘后血肿,胎盘剥离,血肿冲开 胎盘边缘,剥离面释放组织凝血因子(III因子),III因子进入母体循环,激活凝血 系统,DIC,肺、肾等器官内Cap微血栓,纤溶系统激活,纤维蛋白原分解,抗凝作用、 干扰凝血酶/纤微蛋白原反应 纤微
14、蛋白多聚作用 抑制血小板功能,FDP增加,凝血因子耗竭,剥离面小,出血止,临床无症状,纤微蛋白原耗竭,子宫胎盘卒中,五 临床表现 典型症状 : 妊娠晚期突然剧烈腹痛或伴阴道出血。,六 辅助检查 1 B型超声检查:了解胎盘种植部位及胎盘早剥的程度;明确胎儿大小及存活情况胎盘后血肿:胎盘与宫壁间液性暗区,界限不清;胎盘增厚 胎盘边缘“圆形”裂开,2 实验室检查: (1)了解贫血程度及凝血功能 (2)若有子痫前期,了解肝肾功能等 (3)重症患者:DIC筛选试验,七 鉴别诊断(B超很重要),八 并发症 1 DIC与凝血功能障碍 2 产后出血 3 急性肾功能衰竭 4 羊水栓塞,九 治疗 1、纠正休克 2
15、、及时终止妊娠 原则:一旦确诊,必须及时终止妊娠 方法:根据胎次、 早剥的严重程度,胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定 方式:1) 经阴道分娩2) 剖宫产,3 防止产后出血:产后注意宫缩、宫高、阴道流血、生命体征。分娩后及时使用宫缩剂、按摩子宫。必要时行全子宫切除术,4 凝血功能障碍处理输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小板肝素:血液高凝状态下尽早使用,一孕妇35岁,妊娠32周,经产妇。以“ 腹部撞伤后10小时,腹痛伴阴道流血4小时 ”为主诉入院。入院时,收缩压为70mmHg,舒张压测不出,腹部压痛明显,板样硬。B超提示胎盘后血肿,胎心已消失病因?诊断?处理?,病例分析,妊娠期高血压疾病,妊
16、娠期正常的血压应该是多少呢?,一 定 义妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状,分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿症状与妊娠之间的因果关系。为妊娠期特有的疾病,为孕妇和围生儿死亡的四大重要原因之一,二 高危因素 1 75%为初产妇且受年龄影响 2 多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍 3 妊娠高血压病史及家族史 4 慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史 5 抗磷脂抗体综合征 6 营养不良 7 低社会经济状况,三 病 因 1 免疫学说 2 子宫-胎盘缺血学说 3 妊高征与血浆内皮素 4 一氧化氮与妊高征 5 凝血系统与纤溶系统失调学说 6 缺钙与妊高征 其它:遗传因素、肾
17、素-血管紧张素-醛固酮、前列腺素系统、心钠素、氧自由基,四 病理生理 基本病变全身小动脉痉挛,外周阻力增大,血管内皮细胞损伤,通透性增加,高血压,外周脏器缺血,激活凝血,体液、蛋白渗出,DIC,组织水肿、血液浓缩,五 临床表现 1 高血压是主征 2 蛋白尿与病情严重程度相关 3 水肿的严重程度与病情并非完全一致。,分类,重症子痫前期,Bp160/110mmHg 蛋白尿5g/24h 少尿500ml/24h 肝细胞功能障碍 肺水肿、心衰 血小板100*109/L 凝血功能障碍 微血管病性溶血 胎儿生长受限或羊水过少,子 痫,前 驱 期,强直性痉挛期,阵发性痉挛期,恢复期,1. 病史:高危因素,临床
18、表现,特别是有无头痛、视力改变、上腹不适等 2. 查体:高血压,至少出现两次以上血压升高(140/90mmHg)、间隔时间6小时,才能确诊。水肿,一般为凹陷性水肿,自踝部开始,逐渐向上延伸。水肿局限于膝以下 “+”,延及大腿“+”,延及外阴及腹壁“+”,全身水肿或伴有腹水,“+”,六 诊断,3.辅助检查 1)血液检查:包括全血细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血粘度、凝血功能。可根据病情轻重多次检查。 2)肝肾功能测定:肝功受损可致ASTAST、ALTALT升高,低蛋白血症、白/球比倒置;肾功受损时,血清肌酐、尿素氮、尿酸升高。重度子痫前期:应测定电解质及CO2结合力,以早期发现酸中毒并纠正。,
19、3)尿液检查:尿比重、尿常规。 尿比重 1.020 时提示尿液 浓缩。,尿蛋白(+)时尿蛋白含量 300 mg/24h ( 子痫前) ;尿蛋白( + )时尿蛋白含量5g/24h (重度子痫前期)。(尿蛋白检查在严重妊娠期高血压疾病患者应每日一次或每日检查),4)眼底检查:可直接观察视网膜小动脉的痉挛程度,是子痫前期-子痫严重程度的重要参考指标。子痫前期患者可见视网膜动静脉比值1:2以上、视网膜水肿、絮状渗出或出血,严重时视网膜剥离。患者可出现视力模糊或失明。 5)其它:心电图、超声心动图可了解心功能,疑有脑出血可行CT或MRI检查。同时常规检查胎盘功能、胎儿宫内安危状态及胎儿成熟度检查。,七
20、鉴别诊断,1 慢性肾炎合并妊娠2 高血压相关疾病3 脑部相关疾病,八 治 疗 基本治疗原则: 1 休息、镇静、解痉、降压、利尿、适时终止妊娠。 2 适时终止妊娠 治疗妊娠期高血压疾病最有效的措施,1 妊娠期高血压的治疗休息:左侧卧位药物:镇静剂 安定 2.5 mg tid PO;降压药 心痛定 10mg q6h 或尼卡地平(佩尔)40mg qd-q6h密切监护母儿状况间断吸氧饮食,2 子痫前期的治疗(1)休息 左侧卧位(2)镇静 地西泮(安定)5mg tid po ;10mg im 或 10mg iv交替应用;有呼吸抑制。冬眠号(镇静 解痉 可能血压骤降)用法: 哌替啶100mg 氯丙嗪50m
21、g 10% GS 500ml 异丙嗪50mg iv drip 1/3量+ GS 20ml iv ( 5 ) 2/3量+ GS 250ml iv drip,(3)解痉-硫酸镁 指征:A 控制子痫抽搐及防止再抽搐B 预防重度子痫前期发展成为子痫C 子痫前期临产前用药预防抽搐 用法:冲击+维持疗法: 25%硫酸镁20ml + 5%葡萄糖 40ml iv drip 30min 滴完; 25%硫酸镁60ml + 5%葡萄糖 500ml iv drip 1.5g/h。每日总量不超过25-30g 注意:呼吸 16/min;尿量25ml/h;膝反射必须存在;10%葡萄糖酸钙10ml iv解毒,(4)降压-肼屈
22、嗪;拉贝洛尔;硝苯地平 ;甲基多巴等 指征血压160/110mmHg舒张压110mmHg平均动脉压140mmHg 目的血压舒张压90-105mmHg收缩压140-155mmHg,(5)扩容 指征:血球压积35尿比重1.020脉搏100次分尿量20m1h肺无啰音 禁忌症:心血管负担过重;肺水肿;全身水肿;肾功能不全 基础: 解痉,(6)利尿-速尿 ,甘露醇 指征 全身水肿肺水肿脑水肿急性心衰血容量过高伴潜在肺水肿禁忌症: 心衰 肺水肿,(7)适时终止妊娠 指征:子痫前期1.治疗24-48h无好转2.孕龄34w3.孕龄34w 胎盘功能减退,胎儿已成熟4.孕龄34w 胎盘功能减退,胎儿未成熟,可用地
23、塞米松促肺成熟后终止妊娠 子痫 控制2h后 方法:A 引产,适用于病情控制后,宫颈条件成熟者。,B 剖宫产 指征宫颈条件不成熟者引产失败病情重 平均动脉压140mmHg胎盘功能明显减退,有胎儿宫内窘迫,3 子痫及其处理,处理原则:控制抽搐,纠正缺氧和酸中毒, 控制血压,抽搐控制后终止妊娠。 控制抽搐:硫酸镁,甘露醇; 血压过高时给予降压药; 纠正缺氧和酸中毒:吸氧,碳酸氢钠; 终止妊娠:抽搐控制后2小时; 护理:保持安静,避免刺激; 吸氧;防止坠地受伤及咬伤;密切观察生命体征,神志,尿量; 密切观察病情变化,九 预防 1 血液流变学试验 (浓缩)hct0.35血浆粘度1.6全血粘度3 .6 2
24、 尿酸测定 孕龄24w尿酸5.9mg/L 3 尿钙 孕龄2434WCa/Cr 0.04,妊高症孕妇的尿钙排泄量仅为正常孕妇的13%15%,4 开展围妊娠期及围生期保健 5 加强健康教育,普及孕期基 础知识,自觉产检 6 指导孕妇合理饮食与休息,简述妊娠期高血压疾病的临床表现。,早 产,妊娠多久才是足月呢?,一 定义妊娠满28周至不满37周(196258天)间分娩者,新生儿体重1000 2499g。发生率:5 15早产儿死亡率:15。出生后4周内死亡新生儿中,早产儿占2/3(美国),二 病 因,3 常见因素 下生殖道及泌尿道感染 胎膜早破、绒毛膜羊膜炎 子宫过度膨胀 胎盘因素:前置胎盘、胎盘早剥
25、 妊娠合并症和并发症 子宫畸形 宫颈内口机能不全 吸烟,酗酒,1 自发性早产:72,以感染为主。 2 继发性早产:28 子痫前期:43 胎窘:27 胎儿生长受限:10 胎盘早剥:7 死胎:7 前置胎盘?多胎妊娠? # 医源性早产,+,三 临床表现 1 宫缩:不规则,规则, 2 阴道流血 3 宫颈管消退 先兆早产:妊娠满28周后出现至少10分钟一次的规则宫缩 早产临产:妊娠满28周至不满37周,出现规律宫缩(20分钟大于4次),伴宫颈缩短大于75,宫颈扩张2cm以上。,四 治疗 原则:抑制宫缩,提高早产儿存活率 抑制宫缩 受体激动剂:利托君,沙丁胺醇 硫酸镁 钙拮抗剂 控制感染:抗生素 预防新生儿呼吸窘迫综合征:地塞米松5mg肌注,每12小时一次,两天。 其他:阴道分娩时行会阴侧切,臀位时宜行剖宫产术,五 预防 1 定期产检 2 预防感染 3 内口环扎,谢谢欣赏,