1、生理性起搏的应用,中山大学附属第一医院 唐安丽,1958年 第一台永久起搏器植入人体 1967年 VVI 起搏器问世 1977年 DDD起搏器问世 1982年 频率应答起搏器问世 1958年-2009年:50多年的心脏起搏治疗历史,起搏治疗的历史,起搏治疗的发展,1958年前,1967年,1977年,1982年,1958年,起搏功能的发展趋势,VVI起搏解决最基本的问题DDD起搏提供正常的房室激动顺序频率应答起搏(R)解决变时性功能不全,提供更大心率支持,频率反应功能,模拟窦房结 变时功能 满足运动 对心率的 要求,传统生理性起搏的定义,房室顺序激动 频率应答起搏,AAIR、DDDR起搏被认为
2、是生理性,Danish 研究,第一个起搏模式选择的临床试验，评价AAI与VVI对病窦患者预后影响。 共入选225例患者，随访近6年 一级终点: 死亡率 心血管原因死亡,Danish 研究,Andersen H, et al. Lancet 1997; 350: 1210-16.,总体生存率,心血管原因死亡率,Danish 研究结论在窦房结功能不全病人中，AAI与VVI相比具有更高的生存率。,DDDR vs AAIR,DDDR 起搏在保持房室顺序起搏的同时，还能提供心室起搏，避免AAIR起搏可能出现心室停搏。因此，DDDR起搏被认为应优于AAIR起搏，至少不亚于AAIR起搏。,CTOPP 研究,
3、目的:评价DDD起搏在改善患者预后方面能否优于VVI起搏。 前瞻性、 随机化 入选2568例患者（VVI：1474，DDD：1094） 研究终点 中风或心血管原因导致的死亡（一级终点）,Connolly S et al. N Engl J Med 2000; 342: 1385-91.,CTOPP 试验,Connolly S et al. N Engl J Med 2000; 342: 1385-91.,中风或心血管原因死亡的累积风险,CTOPP 试验结论：DDD起搏在改善患者预后方面并不优于VVI起搏,MOST试验,目的：评价DDD起搏在改善生存和生活质量方面是否优于VVI起搏 研究设计:
4、2,010 例SSS患者,随访33.1月 主要终点：全因死亡和非致命性中风,Lamas G, et al. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62.,MOST试验,MOST试验结论：双腔起搏不会改善患者生存率或者降低中风发生率和心衰住院率,大规模临床试验的启示,CTOPP试验和MOST试验入选了近5000例患者，未能证实DDD起搏方式在改善患者预后方面能优于VVI起搏。 为什么同样是生理性起搏，同样是与VVI起搏相比较，DDD起搏疗效却不及AAI起搏。,进一步，MOST亚组分析及DAVIT研究结果显示：右心室心尖部（RVA）起搏是影响DDD起搏疗效的原因。RVA起搏百分
5、比与终点事件（死亡或心衰住院）发生率增高成正相关；不必要的RVA起搏会导致死亡率和心衰发生率增高,MOST亚组分析与DAVIT研究,Sweeney MO, et al. Circulation, 2003; 107: 2932,大规模临床实验结果的意义,大规模临床试验的结果令人失望，所谓的“生理性起搏”并不能提高患者生存率根本原因右室心尖部起搏改变了心室激动顺序，使左右心室激动不同步,带来的不利血流动力学效应,减少不必要的右室心尖部起搏,心房单腔起搏: 太冒险?,心房单腔起搏保留正常心室激动顺序，但是需要可靠的房室传导。 窦房结功能不全可能是部分患者传导系统退行性改变的开始。 心房颤动 房室传
6、导阻滞,窦房结功能不全患者的房室阻滞,房室顺序激动 频率应答起搏,房室顺序激动 频率反应性起搏 正常的心室激动顺序 心室电活动和机械收缩的同步性,生理性起搏的定义,如何使右室起搏“最小化”,保持房室结优先，减少不必要的心室起搏 AICS （自动自主传导搜索功能） VIP功能(心室自身优先功能）,自动自主传导搜索 AICS,在双腔模式中, 起搏器搜寻自身房室传导并且调整AV/PV间期以鼓励自体传导,Identity ADx5286/5386,自动自主传导搜索 AICS,175,PVI = 150 ms,正相滞后 delta = +50 ms,A,V,A,R,A,R,P,R,P,V,P,V,175
7、+50,AVI = 175 ms,175+50,150+50,150+50,150,5 分钟 (搜索),VIP 功能,心室自身优先功能 ( Ventricular Intrinsic Preference-VIP)是圣犹达 Victory起搏器中的新功能，提供更加强大的自身传导搜索 在搜索周期内搜索到1次自身房室传导或连续3次房室传导,AV/PV间期即延长; 当连续出现的AV/PV次数等于程控的周期数时，延长的AV/PV间期即缩短至原程控值,Victory起搏器5816DDDR,Zephyr起搏器5826DDDR,开始搜索,搜索到R波，激活VIP,对于必须心室起搏的患者，例如高度AVB、永久性
8、AF伴长间歇等，可选择较生理的起搏部位，减少传统的心尖起搏对心功能带来的不利影响,优化右心室起搏位置,如何使起搏部位生理化,优化右心室起搏位置,由于右心室心尖部有丰富肌小梁，易于电极放置、电极稳定和起搏阈值好，而不是基于血流动力学原因。随着主动固定电极的应用，其他替代起搏位置在起搏阈值、适当感知和稳定性方面已被证实是可行的1 。,1888T主动固定螺旋导线,特点:选用新的材质Optim 可通过7F鞘的主动固定导线Tendril ST Optim Lead 1888 螺旋结构可伸长至2 mm、端环间距10 mm、主动显影环 多种长度选择40、46、52、58、65 新的配套钢丝颜色和硬度选择,主
9、动显影环,10mm端环间距,2mm,螺旋长度,Tendril TM ST Optim 主动固定导线,较好的生理起搏部位,右室流出道（RVOT） 间隔部起搏,RVOT 解剖学,AP View,LAO View,AP：RVOT下缘从三尖瓣尖到右室边缘，与右室下缘平行；上缘为肺动脉瓣 LAO：RVOT左缘为间隔部，右缘为右室游离壁,ROVT 影像学,LAO：RVOT左缘为间隔部，右缘为右室游离壁,RVOT起搏,RVOT,优点： 较生理的心室除极和机械收缩方式 改善血流动力学 缺点： 非常规植入部位，缺乏理想植入工具 起搏部位不统一（RVFW、RVS） 以往研究对RVOT的疗效结论不一，还有待临床试验
10、进一步证实,RVOT vs RVA,24例AVB（RVA=12，RVOT=12） 随访时间：术后6月，18月,Tse HF, et al JACC 2002;40:1451,间隔部起搏,优点： 更加接近正常的心室除极和机械收缩方式 起搏不会影响血流动力学 缺点： 需要术中标测His束电位 操作复杂，手术时间长,CRT,改善左右心室 同步性,改善房室 同步性,改善左心室内 同步性,Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445,双室起搏同步化,总 结,长期右心室心尖起搏的危险性是很明显的，减少不必要的右室心尖起搏对有潜在房室传导的病人明显有益，应尽力维持房室结自身传导。AICS/VIP等新起搏功能在减少心室起搏方面是有效的,但是这些功能对于合并传导阻滞的患者作用有限。随着新的电极输送系统出现，选择部位起搏也许能克服心室起搏不生理的弊端。,谢 谢！,
