1、新生儿复苏流程新进展,平民医院妇产科何花兰,新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。根据WHO1994年的统计数字表明每年500万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息，在低经济国家新生儿死亡原因中新生儿窒息占第一位约29%。为进一步提高医务工作者进行窒息复苏的技术水平，卫生部妇幼保健与社区卫生司于美国强生儿科研究院于2004年建立新生儿窒息复苏培训项目，并于2004年7月举办首批全国省级师资培训班，学习美国最新第4版新生儿窒息复苏流程。旨在5年内在我国建立一个遍及全国的掌握新生儿窒息复苏技术的人才队伍，确保我国每家医院的每个分娩现场至少有一名受过复苏培训、掌握新生儿
2、复苏技术的医护人员在场，以降低我国新生儿窒息的病死及伤残率，提高生存质量。,复苏原则要点,胎肺在子宫内扩张，但是肺泡充满着液体。出生时随着产道的挤压和第一口呼吸的建立，肺泡中的液体会被吸收到肺部组织之中，随后被空气所代替。 胎肺的血管明显收缩而不是灌注肺部，血液从肺动脉经动脉导管分流入主动脉。出生后，接触氧使肺动脉得以扩张，使肺血液速度迅速提高。肺泡中的氧被血液吸收，有着充足的氧含量的血液被输送到新生儿全身组织。 新生儿肺部缺少氧导致肺小动脉持续收缩，阻止身体组织的动脉吸收氧。这些小动脉可能一直保持收缩的状态，以阻止氧气送达身体各组织（持续肺动脉高压）。最初，流入肠道、肾脏、肌肉和皮肤的血液减
3、少，而保证心脏和大脑的血液。持续缺乏充分的血液灌流和组织氧合，其后果可能是脑损伤或其他器官损伤、甚至死亡。,复苏原则要点,胎儿/新生儿肺部刚开始缺氧时，起初呼吸加快，继而出现原发性暂停。在此阶段，触觉刺激能使新生儿重新诱发自主呼吸。 如果窒息持续存在，继而出现继发性呼吸暂停。心率继续下降，血压下降。在此阶段，新生儿对刺激丧失反应，必须给予人工呼吸才能复苏。 Apgar评分对表达新生儿总体状况和复苏效果是很有帮助的，但是它并不用于决定是否需要或知道复苏的步骤。,需要复苏的早产儿比足月儿更危险，原因有 早产儿肺部缺乏肺泡表面活性物质； 早产儿更容易丧失热量； 早产儿出生时更容易受到感染； 新生儿复
4、苏中最重要的和最有效的措施就是提供通气让氧气进入的肺腑。,（一）、复苏的最初步骤要点,5秒内完成最初评价，确定是否需要常规或一定程度的复苏：羊水清？新生儿有呼吸或哭声？肌张力好？肤色红润？足月妊娠？如任何一个问题的答案是“否”，开始复苏。 。,如羊水内有胎粪，所有新生儿应在肩部娩出以前从口咽吸出胎粪。 如有胎粪，且新生儿无活力，在执行其他复苏步骤之前，吸引新生儿气管。如新生儿有活力，只要吸引口咽和鼻腔，根据需要继续复苏。,“有活力”的定义,是新生儿有强有力的呼吸，肌张力好，心率100次/分。,摆正新生儿呈“吸气”体位，使其呼吸道保持开放状态。,适宜的触觉刺激方法有：拍打或弹足底轻柔摩擦新生儿的
5、背部 对呼吸暂停的新生儿继续使用触觉刺激是浪费时间。对持续的呼吸暂停，应及时开始提供正压人工呼吸。,常压给氧适用于中心性青紫。 通过数新生儿6秒内的心跳数，再乘以10，确定新生儿的心率。,（二）复苏气囊和面罩的适用要点,肺部人工通气是窒息新生儿心肺复苏最重要和最有效的步骤。 需要正压人工呼吸的指征是：呼吸暂停/喘息有呼吸但心率100次/分常压给氧下持续中心性紫绀,自动充气式气囊无储氧器时只能送40%的氧气，接上储氧器后能提供90-100%的氧气，而复苏新生儿需要高浓度的氧气。,气囊面罩人工呼吸时，如无胸廓扩张，需要采取的正确动作： 调整面罩位置，轻轻向下加压罩紧； 重新摆正体位； 检查是否有分
6、泌物，吸出口鼻分泌物； 增大通气压力； 重新检查或换一个复苏气囊； 各种努力都无效时给新生儿气管插管。,气囊面罩人工呼吸时，新生儿的情况好转表现在：心率加快；肤色转红润；自主呼吸。,（三）、胸外按压要点,指征：30秒有效人工呼吸后心率持续60次/分。 部位：胸骨下段1/3，避开剑突。 深度：胸廓前后径1/3： 频率：每分钟90次按压和30次人工呼吸。,30秒胸外按压和人工呼吸后测心率。如心率是60次/分，则停止按压，以40次/分呼吸频率继续人工呼吸。 100次/分，如新生儿开始自主呼吸，则停止按压，慢慢撤除人工呼吸。 60次/分，考虑使用肾上腺素。,（四）、气管插管要点,气管插管指征有5点:
7、羊水胎粪污染且婴儿有抑制； 气囊面罩通气效果不佳； 需要胸外按压； 需要注入肾上腺素； 特殊指征：早产儿注入表面活性物质，膈疝等。,气管插管应在20秒内完成，步骤如下： 稳住新生儿的头部呈“鼻吸气”体位，整个过程中应常压给氧。 喉镜应沿着舌面右侧滑入，将舌推至口腔左侧，推进镜片直至尖端超过舌根。 轻轻抬起镜片，是将整个镜片平行抬起而非镜片尖端。 寻找解剖标志-倒“V”的声带和声门。 必要时吸出分泌物改善视野。 插入气管导管到口腔右侧，如声门关闭等待其开放。 插入气管导管直到声带线达到声门水平。 退出喉镜时，右手食指将导管固定在患儿上唇，如有金属芯应从管中退出。,气管导管正确插入气管中央的指征:
8、 每次呼吸胸廓都有明显的上抬，无胃部扩张 双肺听诊都有呼吸 并且对称，胃部无或有较小的声音 吸气时，气管导管内壁有雾气 CO2检测仪 端-唇距离：新生儿体重Kg数加6 最初复苏后如导管需保留照胸部X片确定导管位置是否仍正确,（五）药物使用要点,在30秒正压人工呼吸和又30秒胸外按压配合人工呼吸后，心率仍60次/分，就需要使用心脏兴奋剂肾上腺素。,肾上腺素用法 浓度：1:10，000 途径：经气管导管或静脉注射 剂量：0.1-0.3mlkg 准备：1ml注射器1:10,000溶液的正确剂量 注射速度：迅速-尽可能快,扩容剂的用药指征： 新生儿对复苏反应不良 有失血的依据 (尽管已做了复苏努力，
9、但新生儿仍肤色苍白， 脉搏微弱，心率持 续高或低，循环 状况无改善）,生理盐水用法 剂量：10ml/kg 途径：脐静脉注射 准备：正确容量注入大注射器 注射速度：5-10min以上,碳酸氢钠的用法指征 怀疑或由血液分析证实有严重的代谢性酸中毒 在肺部得到充分通气后，才能注射碳酸氢钠 碳酸氢钠腐蚀性很强，不应经气管导管给药 碳酸氢钠用法 溶液：4.2%（0.5mmol/ml） 剂量：2mmol/kg（4ml/kg 4.2%的溶液） 途径：脐静脉注射，有良好的血液循环 注射速度：缓慢,如新生儿在注射碳酸氢钠后无好转，则检查是否： 适宜的进行正压人工呼吸 适宜施行胸外按压 适宜用药 不良反应机械原因，如气道畸形、气胸、膈疝或先天性心脏病。,
