1、护理病例讨论 直肠癌疾病的护理,胃肠外科,一、直肠癌的相关知识,是乙状结肠直肠交接处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。直肠癌的发病率较结肠癌高，比例为1.5:1，仅次于胃癌，我国发病率以45岁左右为中位数，青年人发病率有上升趋势。,,Company Logo,直肠乙状部为乙状结肠下端移行为直肠的交界部，一般约3cm。直肠乙状部在临床上有着重要的意义，是癌肿的好发部位，镜检时常可看到溃疡性结肠炎和息肉病的病理改变。在仰卧位手术时，乙状结肠由盆腔上移，直、乙肠曲消失，不易辨清，此时在确定肿瘤位置时，常以骶骨岬作标志。肿瘤发生在骶岬以下为直肠肿瘤，如在骶岬以上为乙状结肠肿瘤。,,C
2、ompany Logo,一）、解剖生理,直肠rectum 位于盆腔后部，长约1215厘米，上于第三骶椎平面接乙状结肠，向下穿盆膈延续为肛管。,,Company Logo,直肠并不直，直肠在矢状面上有两个弯曲，上部的弯曲与骶骨的曲度一致，称为骶曲；下部绕尾骨尖形成凸向前的会阴曲。在冠状面上，从上到下依次凸向右、左、右，但直肠的上下两端处于正中平面上。当临床进行直肠镜、乙状结肠镜检查室，应注意这些弯曲部位，以免损伤肠壁。直肠上端与乙状结肠交接处管径较细，向下肠腔显著扩大，称直肠壶腹。具有储存粪便的生理功能。直肠无消化功能，只有少量吸收、分泌和排泄作用,,Company Logo,,Company
3、Logo,三）、病理生理和分型,肿块型也称菜花型，肿瘤 向肠腔内突出，较少向周 围浸润，生长缓慢、转移 较迟、恶性程度较低，预 后较好。,,Company Logo,溃疡型是直肠癌最常见 的类型，向肠壁深层浸 润生长，易发生出血、 感染和穿孔，转移出现 早。,,Company Logo,浸润型肿瘤沿肠壁各层 呈环形浸润，一般不发 生溃疡，易引起肠腔狭 窄，发生梗阻症状。转 移较早，分化程度低， 预后差。,,Company Logo,组织学分型,,Company Logo,扩散和转移方式,种植播散,血性转移,直接浸润,,Company Logo,直肠刺激症状黏液血便粪便变细和排便困难转移症状,四
4、）、临床表现,,Company Logo,五）、辅助检查,直肠指检 （女性直肠癌病人应行阴道检查及双合 诊检查）大便隐血检查血液检查影像学检查 钡剂灌肠检查内镜检查 是诊断直肠癌最有效可靠的方法。,,Company Logo,六）、处理原则,手术治疗 1、局部切除术,适用于瘤体小、分化程度高、局限于黏膜或黏膜下层的早期直肠癌。 2、腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）主要适用于腹膜返折以下的直肠癌。优点是切除彻底，缺点是创面大，永久性人工肛门给生活带来不便。 3、经腹腔直肠癌切除术（直肠低位前切除术，Dixon手术）：适用于癌肿下缘距齿状线5cm以上的直肠癌。优点是保留了正常肛门及肛门括约
5、肌，但在术后近期内病人可能出现便次增多，控制排便能力减弱，以后可逐渐改善。缺点是吻合口漏发生率较高。 4、经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术（Hartmann手术）：适用于全身情况差，无法耐受Miles手术或因急性肠梗阻不宜行Dixon手术的病人。非手术治疗 包括放疗、化疗、中医治疗、局部介入等治疗。,,Company Logo,患者资料,基本资料：6床 赵柳珍 女 72岁 汉族 无业 已婚 于2013年5月3日14时00分入院，收治消化内科。 主 诉：大便带血3月余 现 病 史：患者入院前3月余无明显诱因出现大便次数增多，每日排便10余次，呈细条状，量少，外覆少量血丝，伴里急后 重感、厌油
6、、食欲减退。 既 往 史：无特殊病史 家 族 史：父母已故，无特殊 手 术 史：白内障手术5年前 初步诊断：大便带血待查：结肠癌？溃疡性结肠炎？痔疮？ 诊疗计划：1.完善常规检查。2.暂禁食，予抑酸、止血、补液及必要时输 血等治疗。,,Company Logo,患者资料,转科前相关资料：体格检查：T 36.4，P 84bpm，R 20bpm，BP 120/70mmHg，神志清，消瘦体型，余无特殊 2013-5-3大便隐血阳性 余无特殊 2013-5-4肛肠科会诊，肛检入肛3cm可触及菜花样肿物，考虑直肠癌可能性加大。停禁食改半流质饮食。 2013-5-5全腹CT示：直肠局部管壁增厚并软组织突起
7、，肝脏右叶多发钙化灶或肝内胆管结石，腹主动脉钙化。 2013-5-6肠镜检查示：直肠溃疡型病变待病检，结肠多发息肉。 2013-5-8病理检查回报：直肠腺上皮呈高级别上皮内瘤变，局部疑有浸润。 2013-5-9由我科会诊，转入我科择期手术治疗 目前诊断：直肠癌 转入后诊疗计划：1.完善相关检查：血常规，尿常规，大便常规，凝血功能。2.给予补液等支持对症处理。3.择期在腹腔镜下行直肠癌手术根治术。,,Company Logo,患者资料,转科后相关资料： 2013-5-10血生化检查示：总蛋白57.8g/L（60-80）前白蛋白159mg/L（200-400）肌酐33.6umol/L（40-120
8、）葡萄糖9.23mmol/L(3.9-6.1)镁0.773mmol/L（0.8-1.2）余无特殊。给予18氨基酸、转化糖电解质、20%人血白蛋白等静脉营养支持治疗。 2013-5-12术前肠道准备：5%葡萄糖电解质1000mL加20%甘露醇18:00口服。 2013-5-13在全麻下行“腹腔镜直肠癌根治术”（Miles手术）。术中诊断：1：直肠癌 2：结肠多发息肉。术中术后病人生命体征平稳。术后病人安返病房。留置胃管，盆腔引流管，尿管，CVC，永久性结肠造口。诉伤口处疼痛，背部疼痛，呈持续性，大便未解，腹腔引流管可见血性液体，量不多，一般情况比较稳定，嘱患者禁食，给予抗感染、补液、止痛对症支持
9、治疗。 2013-5-14诉伤口处及背部仍疼痛，大便未解，腹腔引流管可见血性液体，量不多，约50ml，导尿管见清亮液体流出，呈淡黄色,未诉其他特殊不适。 2013-5-15者诉上腹部疼痛难忍，昨晚睡眠差，瘘口袋可见少量粪便，腹腔引流管可见少量血性液体，导尿管见清亮液体流出，呈淡黄色，未诉其他特殊不适。,,Company Logo,患者资料,术后相关资料： 2013-5-15血生化检查示：总蛋白 47.0g/L（60-80）；白蛋白 22.6g/L（35-50）；白球比 0.9（1.2-2.3）；谷草转氨酶 13.0U/L（15-46）；肌酐 41.6umol/L（40-120）；尿酸 93.0
10、umol/l（149-506）；氯 111.8mmol/L（96-106）；磷 0.74mmol/L（0.81-1.45）；镁 0.53mmol/L（0.8-1.2）；余正常。停胃肠减压，改流质饮食，给予抗感染、补液、止痛对症支持治疗。另给予2%脂肪乳氨基酸，20%人血白蛋白静脉营养治疗。 2013-5-16病理诊断：1、直肠中分化管状腺癌侵及深肌层。2、乙状结肠息肉状腺瘤。改半流质饮食 2013-5-17停留置导尿 2013-5-20拔除盆腔引流管 2013-5-21血常规示：红细胞 2.891012/L（3.5-5）；血红蛋白 96g/L（110-150）；余正常。血生化示：总蛋白 58.
11、2g/L（60-80）；葡萄糖 7.45mmol/L（3.9-6.1）；铁 5.4umol/L（9-22）；镁 0.70mmol/L（0.8-1.2）；余无特殊异常。给予抗感染、补液对症支持治疗。另给予2%脂肪乳氨基酸，20%人血白蛋白静脉营养治疗。 2013-5-23拆除会阴部缝线 2013-5-25会阴部伤口有少量液体渗出，给予紫外线灯照射。留置导尿，会阴护理每日3次。,,Company Logo,,Company Logo,三、讨论病例中的护理问题,患者术前评估要点有哪些？ 怎样做好患者术前心理护理？ 患者术前需做哪些准备？肠道准备要求和注意事项？ 怎样改善患者术前的全身营养状况？,,C
12、ompany Logo,患者术后评估要点有哪些？ 术后24小时老年患者病情观察要点要注意什么？ 患者术后的营养支持护理怎样计划？ 引流管有几种？一般多少天拔管？怎样观察和保持 有效引流？ 术后潜在并发症有哪些？怎样去预防和护理？ 术后随访的内容？ 怎样让患者真正的认识永久性肛门的意义？,,Company Logo,造口袋有大便排出后患者的心理是怎样？ 该患者的造口直径是多少？使用造口的类型？ 如何观察造瘘口的血运、回缩等情况？ 造瘘口并发症的预防和护理？ 如何教会患者或家属使用造口袋技术？ 怎样让患者真正的认识永久性肛门的意义？ 造口患者的生存质量如何？ 造口患者的出院健康教育？ 造口护理操作
13、技术展示？,,Company Logo,腹腔镜下直肠癌根治术与传统直肠癌根治术有什么不同？有什么优点？ 癌坯抗原检查的临床意义？,,Company Logo,相关科室讨论问题,直肠癌的便血与痔疮便血如何鉴别？ 直肠癌与结肠癌的临床表现有什么不同？ 直肠造瘘口与结肠癌造瘘口大便性状有什么不同？为什 么？ 术前直肠癌放疗的意义、适应症？（进展） 术后多久可以化疗？化疗药物使用中目前方案的倾向？护 理的要点？（进展） 直肠下段癌肿侵犯子宫、阴道时术后护理中注意哪些？ 直肠癌的排便习惯改变和便血症状与肠炎（溃疡性结肠 炎）有什么区别？,,Company Logo,护理评价,护理目标的实现情况 （1) 病人疼痛有所减轻且能忍受 （2）病人焦虑心理有所缓解，情绪稳定 （3）病人营养状况有所改善 （4) 病人能正视造口，对今后生活有信心 （5) 病人及家属能通过有效途径获得疾病相关 知识，且会造口护理 （6) 对术后相关并发症能及时发现及处理,,Company Logo,Thank You,,Company Logo,
