中国严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南2014 ppt课件.pptx

1、中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014),重症医学科 杜宝青,脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应 综合征，可发展为: 严重脓毒症(severe sepsis) 和脓毒性休克(septic shock)。 严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床 问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性 医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升，每年 全球新增数百万脓毒症患者，其中超过14的患者 死亡。,概述,脓毒症是指明确或可疑的感染引起的SIRS严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足 脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转,定义

2、,明确或可疑的感染，具备以下临床特点： 一般临床特征： （1）发热 （体温 38.3）； （2）低体温 （体温 36）； （3）心率 90次/min，或大于不同年龄正常值的2个标准差； （4）气促； （5）精神状态的改变； （6）明显水肿或液体正平衡 （24 h超过 20 mL/kg）； （7）高血糖症血糖 7.7 mmol/L（140 mg/dL）且无糖尿病史。,脓毒症诊断标准,炎症反应指标： （1）白细胞增多 WBC计数 12109/L（12 000/L）； （2）白细胞减少 WBC计数4109/L （4 000/L）；（3）WBC计数正常但幼稚白细胞总数超过10%； （4）血浆C-反应蛋

3、白大于正常值的2个标准差； （5）血浆降钙 素原大于正常值的2个标准差。,脓毒症诊断标准,血流动力学变量： 低血压SBP90 mmHg（1 mmHg0.133 kPa），MAP70 mmHg或成人SBP下降超过40 mmHg或低于年龄段 正常值的2个标准差。,脓毒症诊断标准,器官功能障碍指标： （1）动脉低氧血症（PaO2/FiO2 300 mmHg）；（2）急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍然 0.5 mLkg-1h-1且至少持续2 h以上）；（3）血肌酐上升44.2 mol/L（0.5 mg/dL）； （4）凝血功能异常（INR1.5或 APTT60 s）； （5）肠梗阻（肠鸣音消失

4、）； （6）血小板减少血小板计数100109/L（100 000/L）；（7）高胆红素血症 血浆总胆红素70 mol/L（4 mg/dL）。,脓毒症诊断标准,组织灌注指标： （1）高乳酸血症（1 mmol/L）； （2）毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。注：WBC为白细胞，SBP为收缩压，MAP为平均动脉压，PaO2/FiO2为氧合指数，INR为国际标准化比值，APTT为活化部分凝血活酶时间,脓毒症诊断标准,严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足（以下任意一项）脓毒症所致低血压； 乳酸水平超过实验室检测正常水平上限； 即使给予足够的液体复苏，尿量仍 0.5 mLkg-1h

5、-1至少2 h； 非肺炎所致的急性肺损伤且 PaO2/FiO2) 250 mmHg； 肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2 200 mmHg；血肌酐水平 176.8 mol/L （2.0 mg/dL）；胆红素 34.2 mol/L （2 mg/dL）；血小板计数100109/L （100 000 L）； 凝血障碍（INR1.5）,严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准,推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸 4 mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。 在进行初始复苏的最初6 h内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分： （1）中心静脉压8 12 mmHg； （

6、2）平均动脉压（MAP）65 mmHg； （3）尿量0.5 mLkg-1h-1； （4）上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度0.70或0.65。（1B）,初始复苏-推荐意见1：,Rivers等研究发现，早期定量液体复苏可提高急诊科脓毒性休克患者的存活率。最初6 h达到以上推荐中的生理标准，可使患者28 d 病死率降低15.9%，此治疗策略称为早期目标导向治疗EGDT。 我国8家重症加强治疗病房（ICU）314例脓毒症患者的多中心随机对照试验显示，EGDT组28 d 病死率（75.2%）较对照组（57.5%）降低17.7%。,推荐理由,然而，ARISE研究将51个临床研究中心的1 600例脓毒

7、性休克患者随机分为EGDT组和常规治疗组，并未发现两组间28 d 病死率、ICU病死率、院内病死率存在统计学差异。,推荐争议,由于多年来EGDT的广泛推广，常规治疗组的临床医生可能已经接受了较好的脓毒性休克的治疗训练，掌握了治疗技术并且明确了有效的复苏目标。 现有的循证医学证据支持EGDT可降低脓毒症患者的短期病死率（院内病死率、ICU病死率或28 d 病死率），尚无证据显示EGDT增加脓毒症患者的远期（60 d或90 d）病死率。因此推荐，对脓毒症诱发组织低灌注的患者可采用EGDT进行液体复苏。,结论,推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。（1

8、D）,推荐意见2：,研究表明，血清乳酸水平与患者的病情严重程度和预后密切相关，是组织低灌注的标志之 一。而脓毒症诱发持续低血压但无高乳酸血症的患者病死率并不高。 研究表明，血清乳酸水平1.5 mmol/L的脓毒症患者病死率有所增加， 是独立于临床体征和器官功能障碍之外的脓毒症预后因素。 血清乳酸水平的降低标志着全身组织缺氧情况的改善，与病死率降低相关，是较准确的预后指标之一。,推荐理由,Jansen等研究发现，对入住ICU的高乳酸血症（3.0 mmol/L）患者进行以乳酸为导向的治疗，在初始8 h 内使血清乳酸水平每2 h下降20%），其院内病死率较对照组（无乳酸测量值）明显降低风险比（HR）

9、-0.61，95%CI0.430.87，P-0.006，并建议在初始8 h内每2 h监测血清乳酸水平，之后每812 h监测血清乳酸水平。,推荐理由,然而，由于患者不同的机体基础状态（如肝脏、肾脏基础，及既往药物使用史），单纯监测某一时刻的血清乳酸水平不能准确反映组织氧供、氧耗的动态变化。 因此，临床为了准确评估机体组织细胞的灌注和氧代谢情况，以及患者对治疗的反应， 动态监测血清乳酸水平的变化，将乳酸清除率作为评估预后的一个重要指标。,推荐理由,美国急诊医学休克研究网络协作组对166例脓毒症患者进行液体复苏的观察性研究发现，复苏6 h内乳酸清除率10%的患者院内病死率为19%，6 h内乳酸清除率

10、10%的患者院内病死率为60%（P0.001）。 Nguyen等通过对111例脓毒症患者进行前瞻性观察性研究发现，复苏6 h内乳酸清除率10%者与10%者相比，前者院内病死率、 30 d 病死率、60 d 病死率均明显降低。 Jones等通过对300例脓毒症患者液体复苏的研究发现，中心静脉血氧饱和度（ScvO2） 0.70者的院内病死率为23%， 6 h内乳酸清除率10%者的院内病死率为17%。,推荐理由,因此，复苏6 h内乳酸清除率10%可能预示脓毒症患者的较低病死率。 但仍缺乏关于乳酸清除率的前瞻性多中心随机对照 研究。 综上所述，血清乳酸水平是严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的独立影响因素

11、之一， 复苏6 h内乳酸清除率10%可能预示脓毒症患者的较低病死率。 因此推荐，在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。,推荐结论,推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体。（1B）,推荐意见3：,Bansal等对7项多中心随机对照试验进行Meta分析显示，初始液体复苏选用晶体液（生理盐水、乳酸林格液）与胶体液（白蛋白、6%或10%羟乙基淀粉或其他胶体液）对脓毒症患者2830 d病死率无影响。 CRISTAL研究的亚组分析显示组分析显示，脓毒症患者进行液体复苏时应用晶体液（226/779例死亡）与胶体液（215/774例死亡），28 d 病死

12、率无显著差异 （HR0.95，95%CI0.781.10）。,推荐理由,由于胶体液相对晶体液对病死率改善无明显受益，且价格较贵，因此推荐，对严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏首选晶体液。,推荐结论,不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。（2B）,推荐意见4：,Bansal等对Veneman、VISEP、CRYSTMAS、FINESS、6S、 CHEST 6项RCT研究进行的 Meta分析显示，羟乙基淀粉与生理盐水、醋酸林格液比，对严重脓毒症或脓毒性休克2830 d病死率（OR1.21，95%CI0.981.48）、 90 d病死率 （OR1.29，95%CI0.901.82）

13、无改善。 CRISTAL研究显示，羟乙基淀粉组与生理盐水组比，两组间28 d 病死率（28.00%比28.19%；HR0.97，95%CI 0.761.25）、 90 d 病死率（32.00%比35.37%； HR 0.89，95%CI0.711.11）无显著差异。,推荐理由,CHEST研究对近7 000例ICU危重病患者进行研究发现，分别选用6%羟乙基淀粉130/0.42和生理盐水进行复苏，羟乙基淀粉组患者对肾脏替代治疗（RRT）的需求较高，且肾损伤发生率更高。 Schortgen等的一项多中心随机研究发现，严重脓毒症或脓毒性休克患者应用6%的羟乙基淀粉较3%明胶液有较高的急性肾损伤（AKI

14、）发生 率（42%比 23%，P0.028）,推荐理由,我们对6项RCT研 究进行Meta分析显示：羟乙基淀粉与晶体液相比，前者可增加脓毒症患者的AKI发生率及RRT的需求。因此不建议使用羟乙基淀粉作为严重脓毒症或脓毒性休克的复苏液体,推荐结论,严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白。（2B）,推荐意见5：,SAFE研究显示，严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时输注4%白蛋白很安全且效果与0.9%生理盐水无显著差异（合并脑外伤患者除外，脑外伤亚组病死率：白蛋白组比晶体组为24.5%比15.1%；RR1.62，95%。CI1.122.34，P0.009。 Delaney等对17项相

15、关研究进行Meta分析显示，白蛋白可能降低脓毒症患者28 d 病死率 （OR0.82，95%CI0.671.00，P0.047）。,推荐理由,一项纳入1 818例严重脓毒症患者的多中心随机对照的ALBIOS研究显示，应用20%白蛋白联合晶体液进行液体复苏，患者28 d 病死率与仅用晶体液组比无显著差异（P0.94），90 d病死率、 新器官衰竭发生率也差异无统计学意义，然而白蛋白联合晶体液组7 d内的液体正平衡量明显低于仅用晶体液组，平均心率低于仅用晶体液组，MAP高于仅用晶体液组。,推荐理由,我们对CRISTAL研究（4%或20%白蛋白）、ALBIOS研究（20%白蛋白）、SAFE研究等5项

16、RCT研究进行Meta分析显示，应用白蛋白进行液体复苏并不会增加严重脓毒症和脓毒性休克患者28 d 病死率。,推荐理由,因此，严重脓毒症和脓毒性休克患者进行胶体复苏时可考虑应用白蛋白。 然而目前的结论显示，液体复苏时使用白蛋白并不能降低患者病死率，且由于其价格较为昂贵，建议医师在治疗时认真考虑患者病情、药品价格及供应情况等社会因素。,推荐结论,液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏。（UG） 研究发现，大量使用生理盐水或以其为溶媒的液体进行液体复苏将导致稀释性高氯性酸中毒的发生。,推荐意见6：,一项前瞻性、非盲、序贯试验对773例干预期（限氯液体治疗组， 脓毒症患者 55例）和760例对照期（不限

17、氯液体治疗组，脓毒症患者75例； P0.08）的危重患者的研究发现：限氯液体治疗组患者平均肌酐升高水平低于不限氯 液体治疗组，其肾脏损伤或衰竭的发生率明显低于不限氯液体治疗组（8.4% 比14%，P0.001），其需进行RRT的患者数量也明显少于不限氯液体治疗组（6.3% 比10%，P0.005），而两组间的院内病死率、住院时间、ICU住院时间及出院患者RRT治疗率无明显差异。,推荐理由,Shaw等分析美国电子病历（US electronic health record，EHR）中近11万例全身炎症反应患者输入晶体液的相关资料发现，血清氯离子水平的增加与院内病死率增加相关。,推荐理由,血清氯离

18、子水平轻微增加（010 mmol/L）时的病死率及液体中总氯负荷 低（100200 mmol）时的病死率最低，校正液体容量和疾病严重性后这种相关性仍然成立。 因此，可考虑根据实际情况选择限氯晶体液进行液体复苏。,推荐结论,对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量（VT）通气的患者，可选用脉压变异度（PPV）、每搏变异度（SVV）作为脓毒症患者液体反应性的判断指标。（UG） 无自主呼吸和心律失常、VT8 mL/kg的机械通气患者， 可选用PPV和SVV作为脓毒症患者补液反应性的判断指标。 然而由于临床个体差异及单一指标的局限性，可应用一种以上血流动力学指标指导液体复苏治疗。,推荐意见7：,机械通气、自

19、主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者的液体反应性。（UG）,推荐意见8：,PLR是一种功能性血流动力学监测方法，指通过监测PLR前后心排血量的变化来预测机体的容量反应性。通过抬高患者的双下肢，可使回心血量增加300400 mL， 增加心脏前负荷，如CO增加10%以上，定义为容量反应性阳性。,推荐理由,Cavallaro等对9项PLR预测成人ICU患者容量反应性和准确性的临床研究进行了系统回顾，结果显示，353例ICU患者中有容量反应性者占52.9%，PLR预测容量反应性的敏感度为89.4%，特异度为91.4%； 亚组分析显示，PLR预测容量反应性的价值在窦性心律与心律

20、失常、机械通气与自主呼吸者间差异无统计学意义。但在腹内压增高的患者，PLR预测容量反应性的价值低。,推荐理由,综上所述，PLR后SV或CO增加10%以上可作为脓毒性休克患者预测液体反应性阳性的指标。,推荐结论,对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。（2B） 两项双盲交叉RCT对用等当量生理盐水和碳酸氢盐治疗乳酸血症的效果进行比较， 结果显示两种方法在血流动力学状态或血管活性药物需求方面无任何差异，但这些研究中pH值7.15的患者数量较少。,推荐意见9：,建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，

21、可在血红蛋白（Hb）70 g/L时输注红细胞，使Hb维持在目标值7090 g/L。2B 目前认为脓毒症患者输注红细胞会增加氧输送，而通常不会增加氧耗。虽然缺乏关于严重脓毒症患者最佳Hb的研究，但通过对重症患者的研究显示，Hb 7090 g/L与100120 g/L相比，患者病死率无显著性差异。,推荐意见10：,对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆。（2D） 无临床研究评估输注新鲜冰冻血浆对脓毒症患者预后的影响，但当证实有凝血因子缺乏、活动性出血或在外科手术或侵入性操作之前，加拿大医学会、意大利输血协会已推荐使用新鲜冰冻血浆。 无研究证实预防性输注新鲜冰冻血浆对

22、无出血患者有益。而近年两项共包括80项RCT的系统性综述均未发现，预防性或治疗性应用新鲜冰冻血浆有显著益处。,推荐意见11：,当严重脓毒症患者血小板计数（PLT）10109/L且不存在明显出血， 以及当PLT20109/L并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者需要达到PLT50109/L。(2D）,推荐意见12：,输注血小板的指南来源于专家共识意见和化疗引起患者血小板减少症的经验。 严重脓毒症患者与化疗患者一样很可能一定程度地限制了血小板的生成。 此外，外周血小板的消耗可能也明显增加。 推荐时考虑了血小板减少症的病因、血小板功能异常、出血危险以及

23、伴随的出凝血功能紊乱。 严重脓毒症患者的出血风险增高，可能需要更高的PLT，但目前暂无相关RCT研究支持。,推荐理由,推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到 65 mmHg。（1C） 由于休克的根本病理生理改变在于氧供/需平衡失调， 休克治疗的终点为改善全身和器官组织的灌注状态。经过充分的液体复苏后仍然存在着组织低灌注或面对致命性低血压时，应使用血管活性药物维持血压达到一定水平，建议血压治疗的初始目标是MAP达到 65 mmHg。,推荐意见13：,近期SEPSISPAM研究发现，脓毒性休克患者维持较高MAP组（8085 mmHg）与低MAP组（6570 mmHg）相比，提高MAP水平未能显著

24、改善28 d 或90 d病死率，而心房颤动（房颤）的发生率有所升高。 最佳MAP 应根据患者个体化情况而定，有高血压基础的脓毒性休克患者可能需要维持较高的MAP。SEPSISPAM研究还发现，有高血压基础的脓毒性休克患者维持较高的MAP水平（80 85 mmHg）需要RRT较少。,推荐理由,推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物。（1B）,推荐意见14：,脓毒性休克患者去甲肾上腺素和多巴胺均能通过收缩血管而升高MAP，与多巴胺相比，去甲肾上腺素对心率和SV的影响较小，却能更有效地改善脓毒性休克患者的低血压状态 。 近期有 8项RCT的Meta分析显示，脓毒性休克患者使用去甲肾上腺素和多巴胺在283

25、0 d 病死率无明显差别。但去甲肾上腺素组室性或室上性心律失常发生率明显低于多巴胺组，因此推荐去甲肾上腺素作为脓毒性休克患者的首选血管升压药物。,推荐理由,建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物。（2C）,推荐意见15：,多巴胺通过提高脓毒性休克患者的SV和心率提高MAP和CO，可能对心功能低下的患者更有 效，但与去甲肾上腺素相比，多巴胺具有更高的心律失常（如心动过速、 室性或室上性心律失常）发生率。 De Backer等对脓毒性休克患者的一项Meta分析显示， 多巴胺会增加患者心律失常的不良风险，因此建议，对无快速心律失常风险或存在绝对或相对缓

26、脉的脓毒性休克患者使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管升压药物。,推荐理由,当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素 （加用或替代去甲肾上腺素）。（2B）,推荐意见16：,肾上腺素对内脏循环有不良作用并会导致高乳酸血症，这些作用是短暂可逆的，尚无临床证据表明肾上腺素会导致更差的预后。 脓毒性休克中使用肾上腺素和去甲肾上腺素使MAP以及其他血流动力学指标达标的时间无差异。有4项RCT将去甲肾上腺素和肾上腺素进行对比研究显示，两者间的病死率无差别。 因此，当需要使用更多的血管升压药来维持足够的血压时，建议肾上腺素作为去甲肾上腺素的首选替代药物。,推荐理由,可考虑在去甲肾上腺素

27、基础上加用小剂量血管加压素以升高 MAP 或减少去甲肾上腺素用量 （2B）；较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗（使用其他缩血管药物却未达到足够的 MAP）。（UG）,推荐意见17：,研究显示，脓毒性休克早期，血管加压素水平升高，随着休克的进展，血管加压素在2448 h内会降至正常水平，称之为血管加压素相对缺乏。 小剂量血管加压素（0.03 U/min）可用于其他升压药治疗无效的脓毒性休克患者，以提高MAP或减少去甲肾上腺素的用量。,推荐理由,VASST一项试验， 比较了单用去甲肾上腺素与去甲肾上腺素联合血管升压素（0.03 U/min）的病死率及不良事 件，结果显示，两组28 d和90 d病死

28、率无明显差异，严重不良事件发生率无显著差异； 但在病情较轻的脓毒性休克患者中，去甲肾上腺素联合血管加压素的28 d病死率较低；在病情较重的脓毒性休克患者中，28 d 病死率无差别。 VASST后续研究也表明，对伴有急性肾衰竭的脓毒性休克患者，应用小剂量血管加压素联用去甲肾上腺素较单用去甲肾上腺素更受益。 我们对7项RCT进行Meta分析显示（1717例），脓毒症患者应用小剂量血管升压素或其类似药特利加压素与去甲肾上腺素相比，两者2830 d病死率无显著差异，不良事件发生率亦无差异。,推荐理由,因此建议，在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素，以升高 MAP 或减少去甲肾上腺素用量。 研究发现

29、，大剂量血管加压素（0.06 U/min）可明显提高MAP并减少去甲肾上腺素的用量。但较大剂量的血管加压素不良反应较多，如心肌缺血、内脏灌注减少、胆红素升高、血清转氨酶增高、PLT降低等。 因此，较大剂量的血管加压素仅作为其他血管升压药无效时的替代治疗。,推荐理由,不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况： （1） 应用去甲肾上腺素引起严重心律失常； （2） 持续的高CO和低血压； （3） 当正性肌力药/ 缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标 MAP 时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗。（2C）,推荐意见18：,苯肾上腺素与去甲肾上腺素一样能改善MAP，苯肾上腺素仅作用于-肾上

30、腺素受体， 较少导致心动过速，但由于其可减少SV，应用范围有限，不常规应用于脓毒性休克治疗。,推荐理由,不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物。（1A）一项大型随机临床试验和Meta分析在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时发现， 不论是主要疗效指标 （如血清肌酐峰值、RRT需求、尿量等），还是次要疗效指标 （如患者生存率、ICU治疗时间、住院时间、心律失常等） 均无差异。因此，不推荐使用小剂量多巴胺保护肾功能。,推荐意见19：,对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压。（UG） 在休克状态,使用有创动脉导管监测血压比无创袖带血压计测量更准确、及时，且可进行连续

31、的数据监测，有助于医务人员迅速评估患者的休克状态，指导治疗。,推荐意见20：,存在下述情况时，建议以220 gkg-1min-1 的速度输注多巴酚丁胺： （1） 心脏充盈压升高、CO降低提示心肌功能障碍； （2） 尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍出现灌注不足征象。（2C）,推荐意见21：,以往的研究表明，多巴酚丁胺可提高脓毒症或脓毒性休克患者的SV、CO、心排血指数（CI）。液体复苏后仍存在低血压的脓毒症患者，其CO可能降低、正常或升高。如果有CO降低，多巴酚丁胺是首选强心类药物。 多巴酚丁胺可通过增加心肌收缩力提高氧输送， 改善混合静脉血氧饱和度、血清乳酸水平等全身灌注指标，如果患者

32、的血容量和MAP达到足够水平，而组织灌注不足却持续存在，建议增加心肌收缩力药物作为备选方案。 但近年有研究表明，多巴酚丁胺虽改善了全身血流动力学指标，却并未改善组织微循环（舌下微循环）情况，脓毒症患者多巴酚丁胺的应用需更多循证医学支持。,推荐理由,如果充足的液体复苏和足够的 MAP，CO仍低，可考虑使用左西孟旦。（2C） 脓毒性心肌抑制是严重脓毒症和脓毒性休克的严重并发症，约50%的严重脓毒症和脓毒性休克患者存在心功能抑制。 多种机制参与导致心肌功能的抑制和损伤，如交感神经系统的激活和过度兴奋，儿茶酚胺大量释放致心肌毒性，毒素和炎性因子的直接损伤，细胞内钙转运失调和钙敏感性的降低等，使心肌细胞

33、肿胀、凋亡、坏死，导致心脏扩大、收缩或舒张功能障碍、心律失常等。 左西孟旦作为一种钙增敏剂，可使SV、CO、CI增加，而心率和心肌耗氧无明显变化。,推荐意见22：,多项大型研究显示，对合并急、慢性心力衰竭的重症患者及心脏手术患者，左西孟旦在疗效和改善预后方面较安慰剂或对照组有优势。 一项左西孟旦与安慰剂的随机对照研究证实，左西孟旦除改善血流动力学状态外，还能改善脓毒症患者的组织微循环状态。 我们对5项比较左西孟旦和多巴酚丁胺治疗脓毒症患者的小规模RCT进行Meta分析发现，左西孟旦较多巴酚丁胺在提高CI、改善氧供指数方面具有更好的效果，但并未改善生存预后，两者28 d 病死率无明显差异。,推荐

34、理由,不推荐使用增加CI达到超常水平的疗法。（1B）两项大型前瞻性临床试验将ICU重症患者的CI和氧输送量通过多巴酚丁胺达到超常水平并未获得更好的生存预后，高CI组与正常CI组的病死率无显著差异，因此不推荐将CI提高到超常水平。,推荐意见23：,如果充足的液体复苏后CO不低、心率较快，可考虑使用短效受体阻滞剂。（UG） 脓毒性休克时往往伴交感神经系统的过度激活，儿茶酚胺大量释放、心肌抑制及血管低反应性等。快速性心律失常的发生增加了心肌负荷和氧耗，限制心室舒张时间，减少冠状动脉的灌注，受体阻滞剂能抑制交感神经的过度兴奋，降低心率。 Morelli等进行了一项随机对照研究，纳入了177例充分液体复

35、苏、心率95次/min的脓毒性休克患者，采用去甲肾上腺素维持MAP 65 mmHg，其中77例受试者接受持续短效受体阻滞剂（艾司洛尔），将患者在ICU期间的心率维持在8094次/min；另77例受试者接受标准治疗。,推荐意见24：,结果显示，艾司洛尔组所有患者均达到目标心率，治疗期间心率显著低于标准治疗组（P0.05）；艾司洛尔组28 d 病死率为49.4%，而标准治疗组为80.5%；两组间不良事件无明显差异。 鉴于受体阻滞剂的负性肌力等作用，如果充足的液体复苏后CO不低、心率较快的脓毒性休克患者，可考虑使用短效受体阻滞剂。,推荐理由,建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒症的筛查，确定是否发

36、生了严重脓毒症/ 脓毒性休克。（2C） 有研究表明，严重脓毒症/脓毒性休克的早期识别及早期治疗能改善预后，降低脓毒症相关病死率。同时也有证据表明，缩短严重脓毒症/ 脓毒性休克的诊断时间是降低脓毒症所致多器官功能障碍病死率的重要手段，但目前尚无相关的RCT研究。,推荐意见25：,具体的脓毒症筛查工具的研究也只是观察性研究，结果提示，应用脓毒症的识别体系及评分系统（如： Robson识别工具、脓毒症筛查表格、脓毒症早期识别卡片等，其主要包括：临床表现、感染相关的实验室检查和影像学检查等）在一定程度上降低了脓毒症的病死率，但目前无RCT研究证明某项具体筛查工具的有效性。,推荐理由,推荐在抗菌药物应用

37、前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养。（1C） 留取恰当的标本进行细菌学培养有助于脓毒症的病原学鉴别及抗菌药物方案的确定。因为在首次给予抗菌药物治疗后的几小时内细菌可能被杀死，所以血培养标本必须在抗菌药物应用前抽取。 建议同时留取2个或2个以上不同部位的血培养，以提高培养的敏感性。,推荐意见26：,建议留取2套血培养标本，至少1份外周血标本，每个血管通路装置内留取1份血标本（48 h内置入的血管通路除外），不同部位的血培养应同时抽取。 其他部位培养（最好定量培养） ，如尿、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或其他可能的感染源标本，也应在抗菌药物应用前留取。 建议对留置超

38、过48 h的血管通路至少留1份血标本。 建议抽血量应10 mL。注意不能因留取标本时间过长而延误抗菌药物治疗的时机。,推荐理由,当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵袭性真菌病时，建议采用1，3-D葡聚糖检测 （G试验）（2B）和/或甘露聚糖（GM试验）和抗甘露聚糖抗体检测。（2C） 重症患者是否合并系统性真菌（通常是念珠菌）感染的鉴诊断具有挑战性，快速的诊断方法如采用G试验或GM试验和抗甘露聚糖抗体检测有助于重症患者检测念珠菌病。,推荐意见27：,我们对10个临床试验进行Meta分析显示，应用G试验诊断侵袭性念珠菌感染敏感度为78%，特异度为81%。 对两个临床试验进行Meta分析显示，应用GM试验诊

39、断侵袭性念珠菌感染的敏感度为59%（，特异度为71%。这些测试通常早于标准培养方法，但单纯定植可导致检验结果的假阳性。 但需要指出的是，目前国内外开展的G试验和GM试验的检测试剂及判定折点各不相同，导致其敏感性和特异性不统一。,推荐理由,建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断。（2B） 脓毒症的早期诊断非常重要。一项包含30个临床试验的Meta分析显示，应用降钙素原诊断脓毒症的敏感度为77%，特异度为79%，提示降钙素原是重症患者脓毒症早期诊断的有效指标。,推荐意见28：,近期有研究发现，肝素结合蛋白是可疑感染的重症患者早期诊断严重脓毒症/脓毒性休克的有效指标。 前瞻性研究发

40、现，发热患者中，高水平的血浆肝素结合蛋白有助于识别具有快速进展为脓毒症循环衰竭危险的患者。 我们对上述 4个RCT进行Meta分析发现，肝素结合蛋白作为诊断脓毒症的敏感度为80%，特异度为81%，提示肝素结合蛋白也是重症患者严重脓毒症/脓毒性休克早期诊断的有效 指标。,推荐一旦明确诊断严重脓毒症/ 脓毒性休克，应在1 h内开始有效的静脉抗菌药物治疗。（1C） 一旦确诊严重脓毒症/脓毒性休克，尽早静脉应用抗菌药物至关重要。 对脓毒性休克患者而言，每延迟1 h应用抗菌药物将增加病死率，无论是否伴有休克，严重脓毒症患者均应尽早应用抗菌药物,推荐意见29：,推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能

41、致病菌（细菌和/或真菌）且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗。（1B）,推荐意见30：,我们对9项临床试验进行Meta分析显示，如果初始经验性抗感染治疗方案未采取恰当的抗菌药物治疗，将增加严重脓毒症/脓毒性休克的发病率和病死率。 因此，严重脓毒症/脓毒性休克患者的初始经验性抗感染治疗方案应采用覆盖所有可能致病菌（细菌和/或真菌）且能进入疑似感染源组织内并达到有效浓度的单药或多药联合治疗。 脓毒症患者常伴有肝肾功能异常及体内液体异常分布，必要时需检测血药浓度来确保达到有效药物浓度及减少药物毒性.,推荐理由,推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略。（1D）,推荐意见31：

42、,几项研究显示，抗菌药物的降阶梯治疗能降低病死率。 而且有一项针对严重脓毒症的对比抗菌药物的降阶梯治疗与延续经验性治疗的多中心试验显示， 降阶梯治疗未导致脓毒症患者病死率升高及ICU住院时间延长。 因此推荐，一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略。,推荐理由,建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段。（2C）,推荐意见32：,近期多项RCT研究显示，应用降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段可减少抗菌药物应用时间且不增加病死率。 多项观察性研究也证实了相同的结论。 我们对9项脓毒症及严重脓毒症/脓毒性休克的RCT进行Meta分析发现，采用降钙素原指导抗菌药物应用可减少患者

43、的抗菌药物应用天数，且不增加ICU住院时间及住院病死率。,推荐理由,建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为710 d。（2C）,推荐意见33：,对脓毒症患者抗菌药物的应用、更换和停用均应依据临床医师的判断及患者的临床情况而定，一般情况下建议抗菌药物的疗程710 d,但对临床反应缓慢、感染灶难以充分引流和/或合并免疫缺陷者可适当延长疗程。 如粒细胞缺乏患者并发脓毒症时，用药时间可适当延长；如存在深部组织感染及血流感染72 h的粒细胞缺乏患者，抗菌药物的疗程需延长至4周或至病灶愈合、症状消失。,推荐理由,对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克尽早开始抗病毒治疗。（UG） 一些观察性研究发现，对疑似或

44、确诊流感、严重流感引起的脓毒症，早期应用抗病毒治疗有可能降低病死率。常用抗病毒药物为神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦或扎那米韦）。 研究发现，双倍剂量的奥司他韦抗病毒治疗流感病毒引起的脓毒症未显示出优越性，建议应用常规剂量治疗。但尚无相关的RCT研究。,推荐意见34：,建议对可能有特定感染源（如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染）的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施。（2C）,推荐意见35：,研究结果提示，脓毒症感染源控制原则包括感染源的早期诊断和及时处理（特别是脓肿引流、感染坏死组织清创、处理可能感染的装置等）。 对可以通过手术或引流等方法清除的感染灶，包括

45、： 腹腔内脓肿、胃肠道穿孔、胆管炎、肾盂肾炎、肠 缺血、坏死性软组织感染和其他深部间隙感染 （如脓胸或严重的关节内感染），均应在复苏成功后尽快清除。 如考虑感染源为血管通路，应及时清除。以上研究均为观察性研究，无相关的RCT研究,推荐理由,推荐对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者进行机械通气时设定小VT （6 mL/kg）。（1B） 对ARDS患者应进行肺保护通气策略，设置较小的VT。 4项RCT的Meta分析显示， ARDS患者机械通气时设定较小的VT（6 mL/kg比12 mL/kg左右），可改善ICU病死率。 6项RCT的Meta分析显示，ARDS患者机械通气时设定较小的VT

46、（6 mL/kg比 12 mL/kg），可改善住院病死率。更小的 VT （如3 mL/kg）可能减少呼吸机相关肺损伤，但对生存率的影响还有待进一步证实,推荐意见36：,建议测量ARDS患者的机械通气平台压，平台压的初始上限设定为30 cmH2O以达到肺保护的目的。（2B） 一项Meta分析提示，对确诊ARDS患者采取限制气道压和VT的方法可以降低病死率。 一项回顾性研究显示，即使平台压30 cmH2O也应降低 VT，因为小VT会降低住院病死率。,推荐意见37：,对脓毒症诱发ARDS的患者应使用PEEP防止肺泡塌陷。（1C) 对ARDS患者提高PEEP可以保持肺单位处于开放状态，防止肺泡塌陷，有

47、利于血气交换。,推荐意见38：,6项RCT的Meta分析显示，ARDS患者使用较高PEEP与较低PEEP比，不改善住院病死率，但可以改善ICU病死率。 对其中3项研究进行亚组Meta分析显示，中度或重度 ARDS（PaO2 /FiO2 200 mmHg）患者使用较高PEEP后，住院病死率也有所下降。 避免呼气末肺泡塌陷有助于在使用相对较高平台压时最大程度地降低呼吸机引起的肺损伤。,推荐理由,建议对脓毒症诱发的中重度ARDS患者使用俯卧位通气，尤其适用于PaO2/FiO2 100 mmHg患者（2B）。 俯卧位通气可降低胸膜腔压力梯度，提高胸壁顺应性，促进分泌物的清除，从而改善ARDS患者的通气

48、。,推荐意见39：,9项RCT的Meta分析显示，针对ARDS患者采用俯卧位通气时可改善2830 d病死率。 亚组的Meta分析显示，俯卧位通气对轻度ARDS（200 mmHgPaO2/FiO2300 mmHg）患者2830 d 病死率改善不明显，但可以改善中度ARDS（100 mmHgPaO2/FiO2200 mmHg）患者2830 d 病死率，对重度ARDS（PaO2/FiO2100 mmHg） 患者2830 d 病死率改善最明显。 在实施俯卧位通气时应结合肺保护性通气并较长时间（如17 h）的实施才可能获益。同时，需注意避免致命的并发症，如气管插管和胸管意外脱出的发生。,推荐理由,建议对

49、脓毒症诱发的轻度ARDS试用无创通气（non-invasiv ventilation，NIV）。（2C） NIV避免了气管插管，可降低感染发生率，减少镇静用药。,推荐意见40：,4项RCT的Meta分析显示，与氧疗相比，NIV可降低ARDS患者30 d住院病死率。 亚组的Meta分析显示，NIV可以改善轻度ARDS （200 mmHgPaO2/FiO2300 mmHg）患者ICU再插管率和病死率； NIV可以降低中度ARDS（100 mmHgPaO2 / FiO2200 mmHg）患者的ICU再插管率，但不能改善ICU病死 率。 不同的NIV方式中，双水平气道内正压通气能降低ICU再插管率和ICU病死率；持续气道内正压通气能降低ICU再插管率，但不能降低ICU病死率。,推荐理由,高频振荡通气不能改善脓毒症ARDS患者病死率。（2A） 虽有研究显示，高频振荡通气可改善ARDS患者的氧合，但包括2013年两项大型多中心RCT研究在内的6项研究的Meta分析显示，高频振荡通气不能降低ARDS患者的病死率。 对高频振荡通气在ARDS中的应用时机、适应证及方式还有待进一步的RCT研究来增加证据。,